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医院文化
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工作制度及岗位职责
 

第一章   行政管理制度

 

一、  医院党总支工作制度

第一条  为了加强和改善党的领导,加强医院党的建设,充分发挥党组织在医院发展中的作用,根据《中国共产党章程》的规定,结合医院党建工作的实际情况,特制订本制度。

第二条  党总支以马列主义、毛泽东思想、邓小平理论和“三个代表”及“科学发展观”重要思想为指导,贯彻执行党的基本路线,坚持“围绕医院的经营管理抓党建,抓好党建促医院医疗服务发展”的工作方针。

第三条  党总支坚持围绕医院医疗服务和医院管理开展党建工作,支持医院的行政工作,与医院经营管理构筑“统一目标,作用互补,相互监督,共同发展”的工作机制,推进医院可持续发展。

第四条  党组织努力实践“三个代表”,实现“上级党组织满意、社会和患者满意、职工群众满意”的工作目标。

第五条  医院设党总支委员会。党总支委员会由党员大会选举产生,党总支委员会对党员大会负责并报告工作。

第六条 蒙城县第二人民医院党总支委员会设书记一人,副书记一人,委员7人,负责党组织的日常工作。

第七条 蒙城县第二人民医院党总支本着精干、高效和有利于加强党的建设的原则,一名总支委员任党务工作者,处理党总支的日常工作。

第八条 蒙城县第二人民医院党总支根据党员分布设立4个党的支部委员会,为院直支部、门诊支部、临床支部、夕阳红支部。

第九条 每个党支部设书记一人,副书记一人,委员3人。

第十条  每个党支部建立有3-4个党小组。党小组设组长一人,由所在小组党员选举产生。

第十一条  学习、宣传和贯彻党的路线、方针、政策,引导和监督医院的各项工作遵守国家的法律法规,促进医院健康发展。

第十二条  领导医院的精神文明建设,加强思想政治工作,培育医院文化,提高员工队伍素质,为造就高素质的职工队伍而努力。

第十三条  按照从严治党方针,加强医院党的思想、组织、作风建设,提高党员队伍素质,增强党组织的战斗力,发挥党组织的政治核心作用和共产党员的先锋模范作用。

第十四条  领导医院的工会、共青团、妇联等群团组织,研究工会、共青团、妇联等群团组织的重点问题,支持他们按照国家法律和各自章程开展活动。

第十五条  参与医院重大决策,支持医院行政领导对医院的经营管理履行院长负责制,动员全体职工为实现医院发展目标努力工作。

第十六条  推进医院建设,关心员工利益,维护员工合法权益,增强医院的凝聚力。

第十七条  及时完成上级党组织下达的各项任务。

第十八条  党总支领导医院的思想政治工作。同时,要发挥医院行政和工会、共青团等群团组织的作用,建立起党总支统一领导、党政工团齐抓共管的思想政治工作机制。

第十九条  党总支和各党支部要对全体员工进行马列主义、毛泽东思想、邓小平理论和“三个代表”及“科学发展观”重要思想的教育,爱国主义、社会主义、集体主义教育,社会公德、职业道德和家庭美德教育,医院发展形势和服务理念教育,引导职工正确树立人生观、世界观和价值观。

第二十条  思想政治工作要坚持理论联系实际的原则,紧紧围绕医院的改革和发展,结合医疗服务和经营管理的各项工作,联系职工的思想实际,分别不同层次,采取多种方式进行。

第二十一条  党总支应建立精干高效、专兼职相结合的党务工作和思想政治工作队伍。

第二十二条  党组织应对党员进行马列主义、毛泽东思想、邓小平理论和“三个代表”及“科学发展观”重要思想的教育,党的基本路线和党的基础知识教育。并教育党员掌握科学文化知识和专业技能,不断提高政治和业务素质。

第二十三条  党组织通过建立和完善各种活动载体,引导党员在实践活动中发挥先锋模范作用,保持共产党员的先进性。

第二十四条  健全党内民主生活制度,严格党的组织生活,做好民主评议党员工作,表彰先进,妥善处置不合格党员,严格执行党的纪律。

第二十五条  按照“坚持标准、保证质量、改善结构、慎重发展”的方针和有关规定,加强对入党积极分子的教育、培养和考察,有计划、有重点地做好发展党员工作。

第二十六条  医院党总支要充分利用党课和学习日。做好党员、入党积极分子的培训工作。

第二十七条  党总支要研究工会、共青团、妇联工作中的重大问题,帮助他们搞好组织建设,完善组织网络。

第二十八条  支持工会、共青团按照各自章程,围绕医院发展,独立自主开展好各项活动。

第二十九条  医院党总支领导职工代表大会,支持职工代表大会正确行使职权,在参与医院民主管理、民主监督、维护职工合法权益等方面发挥作用。

第三十条  党总支建立党政联席会议制度,以协调党政工作。党政联席会议人员为党总支委员(班子成员)、院办、医办、护理部负责人,党支部书记和工会、共青团的负责人。联席会议每月召开一次。

第三十一条  本制度由医院党总支责解释。

 

二、院长工作制度

 

1、在上级主管部门领导下,实行院长负责制。   

2、院长是医院唯一法人代表,对全院行使行政指挥和决策权。副院长在院长领导下分管医疗、护理、医技、教学、人力资源和行政后勤管理等工作。在医院重大问题的决策上,院长应通过院长办公会议集体讨论决定。

3、院长、副院长应经常深入基层调查研究、了解情况、掌握工作中的第一手材料,经常总结全院工作经验,抓好典型,表彰先进,实行科学管理。

4、院长对医院工作做到运筹帷幄、统筹安排,突出工作中的重点和难点,并做到对一些重大问题的决策准确、及时、有效,防止决策上的重大失误。

5、院长、副院长要有开拓创新和实干精神,要有较强的业务组织管理能力,表达能力和广泛的社交能力。

6、院长、副院长要体察院情、民情,关心爱护基层干部和职工群众,秉公办事,不徇私情,与群众同甘共苦、和衷共济。

7、院长、副院长要有严格的时间观念,注意科学地安排好自己的工作、学习和生活时间,带头遵守医院各项工作制度以及各种会议制度,做好下级与群众的表率。

 

三、关于加强劳动纪律、抓好效能建设、

提高医疗服务质量的规定

 

一、各科室坚持考勤制度,上月考勤情况每月5日前报院办公室;全院职工做到不迟到、不早退、不无故旷工及擅自离岗,有事按规定办理书面请假手续,凡迟到或早退者扣奖金50元,迟到30分钟以上者扣奖金100元;院部召开的各种会议无故不参加者扣100元,迟到者扣50元;旷工或无故超假不归者,一天减发一个月奖金,以此类推,同时扣发旷工工资;

二、值班人员坚守岗位,严格交接班制度,严禁脱班、脱岗、串岗及学员带班;特殊情况无人接班时,要向科室及有关部门反映,待接班人到岗后交班离岗,不得以任何理由脱班;上述违纪行为,发现一次全院通报批评,罚款100元,并扣发当月奖金,全年违纪两次作留岗察看处理,期间只发生活费;

三、各级各类人员上班期间,不准打扑克、下棋、打麻将、打毛衣、洗衣服(工作服除外)、上街买菜,不准置病人不顾看书看报,不准上班时玩电脑游戏、上网聊天、上网炒股,发现一起罚款100元,并在全院通报批评;

四、严格请销假制度,科室权限三天,超过三天报院部,不准以任何理由擅自离院,旷工15天按规定除名;

五、坚持首诊、首问负责制,改善服务态度,严禁和病人吵架,如确因职工态度不好而训斥病人罚款100元;与病人及家属吵架、打骂者罚款500元,情节严重者停职检查,停职期间扣发工资、奖金及一切福利待遇;

六、全院职工要发扬团结协作精神,发生职工之间吵骂、打架、闹事等不文明现象,视其情节罚款500元至1000元,情节严重者,停职检查,停职期间扣发工资,奖金及一切福利待遇;

七、全院职工严禁工作日中午和班前饮酒,更不准工作时间饮酒,对工作日中午和班前饮酒者,每发现一起罚款100元,对工作时间饮酒,加倍处罚,每人次罚款200元,并在全院通报批评;对酗酒在医院闹事者,罚款500元,损坏公物按价赔偿,属于党员领导干部的报上级有关部门给予党纪政纪处分;

八、全院职工不准私自外出进行业务活动,不准擅自利用医院设备器械、卫材、资金及场所为个人或科室谋利,一经发现,对当事人除按执业医师法报上级有关部门处理外,发现一起扣发当月奖金,年内发生二次当年考核不合格;

九、对私自介绍本院能检查的项目到外院检查,举报经查实,病人免费在本院重新检查,费用由介绍当事人承担,并处以十倍罚款,全院通报批评;未经医务科或总值班批准,私自外出会诊或手术,属异地执业,除按第八条处理外,发生医疗事故和医疗纠纷,由当事人承担全部责任,全院通报批评;

十、行政、总务、财务科室要全心全意为临床一线服务,做好后勤保障和维修等工作,严禁发生责任事故,否则视情节轻重,严肃处理;

十一、严禁私收现金或变相私收现金,病人缴款一律由财务部门办理,其他科室和个人不得收受现金,否则不论金额大小,对当事人一律作留岗查看处理(至少一年),处以十倍罚款,年度考核不合格;   

十二、计划生育、社会治安综合治理实行“一票否决",计划生育实行量化管理,做到晚婚率、晚育率、上环率、领证率均达规定要求,杜绝计划外生育,按期完成妇检和夫男联系卡,超过一天罚款100元;综合治理工作中无违法乱纪行为。

 

四、职工考勤细则

 

 一、凡医院工作人员因事、因病或生育、婚、丧等事宜,需要离开工作岗位,按规定办理书面请假手续。

二、请假范围

1.病假:凡医院工作人员因病不能坚持工作需治疗休息者,必须经医务科或院部指定保健医生签具证明,按规定程序办理书面请假手续,到院办公室备案,病假期满后需续假者,仍需医务科复诊检查后签具证明,无病休证明者,按旷工论处,连续病假30天以上再续假,需院部批准,分管院长签字后方能生效。凡请假者按月扣除奖金、午餐费、卫生津贴等补贴。职工因病情需要外出就医,原则上不安排陪伴,只报销就诊人员一人车旅费,确因病情需要陪护者,由院委会研究,院部委派职工(或亲属)护送。病假工资按下列规定办理:

(1)病假一个月以内者发给原工资;

(2)病假超过一个月者,从第二个月起按下列标准发给工资:

①工作年限十年以下者,发给本人工资的70%;

②工作年限十年以上二十年以下者,发给本人工资的80%;

③工作年限二十年以上三十年以下者,发给本人工资的85%;

④工作年限三十年以上者,发给本人工资的90%;

(3)病假超过六个月者,从第七个月起按下列标准发给工资:

①工作年限十年以下者,发给本人工资的50%;

②工作年限十年以上二十年以下者,发给本人工资的60%;

③工作年限二十年以上三十年以下者,发给本人工资的70%;

④工作年限三十年以上者,发给本人工资的80%;

(4)病假超过六个月以上,上班后需试用二个月,不能坚持正常工作者,前后病假仍将连续计算;全年累计病假六个月以上当年考核不认格。

2.产假

(1)女职工产假一律3个月,小孩一周岁内上行政班,每天上、下午各安排半小时喂奶时间;

(2)女职工实行计划生育上环休息三天,首次人工流产休息二周,二次人流允许休息7天,但要按病假处理。

3.婚假

全院青年都应响应党的号召,实行晚婚、晚育,男25周岁、女23周岁以上结婚为晚婚,正常婚假一周,晚婚10天。

4.探亲假

夫妻一方是现役军人或在本市以外工作的,一年一次探亲假,时间30天;父母双方在外地(市外)的已婚职工,四年一次探亲假,时间20天;家居外地(市外)且符合探亲假未婚职工探望父母,原则上每年给一次探亲假,时间10天。

5.事假

(1)事假应从严掌握,凡请事假者每月超过3天(全年累计不得超过二周)按日扣除工资;

(2)凡职工父母去世准事假10天(路途除外,下同),子女去世准事假15天,配偶去世准事假20天,工资照发。

6.其他

(1)进修人员学习结束后,凭结业证到医务科报到,休息三天后到科室上班,否则按旷工论处;

(2)上学人员在学习、实习轮转期间不享受奖金;

(3)分配工作因个人原因不到岗者,扣发工资,超过15天按旷工处理;

(4)零星病假一天按两天减发奖金,事假一天按三天减发奖金。

三、批准权限

1.院部领导请假在一周以上,报上级主管部门批准,各科室正副主任、正副护士长及各职能科(股)室主任请假由分管院长审批;

2.医生请假,三天内由科室主任批准,三天以上科室签字,报医务科审批,超过一周由分管院长审批;护士请假三天内由科室护士长批准,三天以上由科里签字,报护理部审批,超过一周由分管院长批准。

3.其他人员均按上述权限办理;

4.因急病或急事不能先办理请假手续者,须于次日补办,逾期不办按旷工处理;

5.各科室都要建职工请销假登记本;

6.假期结束,一般不予续假,确因特殊情况需续假者,应在假期未满之前提出申请,批准后方可续假,否则按旷工处理。

 

五、奖惩规定

 

为进一步加强医院科学化、制度化管理,不断改进行风,调动员工的积极性、创造性,为广大群众提供优质的服务,根据有关规定并结合医院实际,制定本规定。本规定适用于各级各类在岗人员。

 一、奖励

第一条  凡对医院建设提出合理化建议,经采纳后取得明显的社会、经济效益,给予奖励。

第二条  获得县级以上表彰的先进集体、先进个人,给予科室领导、个人奖励。

第三条  开展本县未开展的新技术、新项目、新手术获得成功,产生显著效益和影响,由院部组织专业人员视其成就大小,评出一、二、三等奖,给予相应的奖励。

第四条  在省级以上公开发行的专业杂志上发表论文,按每篇给予奖励,奖励本院职工署名的第一作者。

第五条  凡在国家正式新闻单位报道我院医疗、科研、管理方面的新成果、新技术、新人新事的文章,及公开发行的报刊发表的类似文章,按篇数给予奖励。

第六条  对年度评出的先进科室、先进个人给予奖励。

第七条  对获得市级以上的科技成果奖,根据政府的奖励标准,给予1:l的等同奖励。

第八条  本院职工为维护医院声誉和正常工作秩序,敢于同坏人坏事作斗争,给予奖励;因病人及家属无理取闹受到委屈,而又能妥善处理者,给予委屈奖。

第九条  在突发性公共卫生事件、抢险救灾、重大社会性事件中,服从领导听指挥,不计个人得失,工作成绩突出,受到广泛肯定者给予奖励。

第十条  被评为患者“最满意的医生”、“最满意的护士"给予奖励。

第十一条  被评为“优秀护理单元"的科室给予奖励。

第十二条  年度被评为“优秀医疗护理质量科室”的临床科室给予奖励,同时给予其科主任、护士长奖励。

第十三条  对完成或超额完成年度增长指标的科室,按其实际完成的情况,分别给予奖励。

第十四条  对业务收入前三名的医生、手术例数前三名的医生、工作量前三名的医生,分别给予奖励。

第十五条  各临床科室评出年度“优秀医疗病历书写个人”、“优秀护理病历书写个人"各一名,分别给予奖励。

第十六条  对举报私收现金、私卖药者,除给举报人保密外,奖励举报人2000元。

二、处罚   

第十七条  被服务对象投诉,经院部调查认定存在明显缺陷者,一次扣发责任人工资100元,一年中被投诉达三次者,年度考核定为不合格。

第十八条  因服务态度不好与服务对象争吵,一次扣发责任人工资100元,情节严重者停职检查,全院通报,停职期间扣发工资、奖金;一年中发生2次以上者,年度考核定为不合格。第十九条  不执行首诊责任制,造成患者投诉者,按服务对象投诉处理。

第二十条  不服从院部及科室工作安排,不到岗者按天扣发工资,超过15天者按旷工除名;消极怠工影响时效和质量,经批评教育仍不改进者,视其情节,年度考核定为基本合格、不合格。

第二十一条  经举报并查实收受病人“红包”,或接受病人住院期间吃请,按收受数额(或吃请金额)3倍罚款,全院通报批评,当年度考核不合格;属索要钱财的,同时降低一个任职级别。

第二十二条  违反医保、农合及城镇居民医保有关规定,超标准给病人结算补偿费,超过部分由当事人承担;未告知病人并签署自费项目同意书,使用一次性高值耗材、目录外用药,造成病人拒付款,其发生的费用由当事人承担。 

第二十三条  工作人员私收现金、私自卖药,一经查实,不论数额多少,一律作留岗查看处理(至少一年),只发生活费,处以十倍的罚款,年度考核不合格。私卖药造成严重后果的,由药监、工商部门处理。

第二十四条  工作人员在招标、采购、基建工作中,收受生产、经营企业、经销人员以各种名义给予的贿赂,一经查实,追回钱物,当年考核不合格,触犯法律、法规的,由纪检司法部门处理。

第二十五条  工作人员收受药品、设备、医用耗材等生产、经营企业、经销人员以各种名义给予的贿赂、回扣或提成,一经查实,追回钱物,当年考核不合格,触犯法律、法规的,由纪检司法部门处理。

第二十六条  指示病人到关系户药店购药,从中牟利,一经查实,扣除当月工资奖金;造成投诉的,按服务对象投诉处理;给病人造成严重后果的,由药监、工商部门处理。

第二十七条  违反《医师外出会诊暂行规定》,未经批准外出会诊、手术,发现一次扣发当月奖金,年度内发生二次当年考核不合格;由此发生医疗纠纷或医疗事故的,由个人承担。第二十八条  医护人员违反诊疗常规,工作不负责任造成差错、事故;行政、后勤人员失职、渎职、违规造成损失,扣发当月奖金,年终考核视其情节,定为基本合格或不合格。

第二十九条  违反计划生育政策的,非法鉴定胎儿性别的、非法终止妊娠的,当年考核不合格,并依据上级有关规定给予处理。

第三十条  因玩忽职守或违规操作,造成医院财产丢失、损坏者,当事人或科室必须立即写出书面报告,医院除追回已造成的财产损失外,视情节轻重,扣发1—3月的奖金。

第三十一条  出具假发票、假病历、假证明,造成不良影响的,扣发当事人一个月的工资、奖金;挪用公款或造成公款损失的,除等额赔偿外,当事人留岗查看6个月,只发生活费;重复使用发票对帐联为自己或他人取药、做检查、退费等谋取其他利益,按私收费处理。

第三十二条  职能部门对发生重大事件不及时报告,或调查、报告失实,造成不良后果的,行政、后勤人员无故不及时完成工作任务,影响工作造成损失,均扣发当月奖金。

第三十三条  管理人员对职责范围内发生明令禁止的不正之风,不制止、不查处、隐瞒不报,放任自流,长期失察,依据相关规定给予处分。

本规定未列入的其它违规、违纪行为,由院部责成相关科室调查并根据有关规定提出处理建议,提请院委会研究决定。

 


三十二、医学图书管理制度

 

1. 图书室开放时间,除每日办公时间外,根据读者的需要适当开放。

2. 凡院内职工、进修、实习人员借书,必须遵守图书室一切规定,持借书证办理借阅手续。离院时,必须办理好还书手续。
    3. 每次借书不得超过规定借阅的数量和时间。规定在图书室内阅览的图书、报刊或是其它资料,不得拿出室外。
    4. 必须妥善保管图书,不得在书刊上批画、撕剪、涂写,不得损坏或丢失,否则应按规定赔偿。

5. 做好医护人员的信息需求调查,结合医院重点学科建设,定期采购文献,建立适合医院读者需求的文献保障体系。

6. 图书室工作人员应对收集的文献进行登记、整理、分类、编目、典藏,建立文献目录索引,方便读者供阅。

7. 图书室必须保持清洁、安静和应有的照度。图书阅览室的布局应方便读者阅览书刊和管理。

8. 密切配合医疗、预防、教学、科研等各项任务,主动提供有关文献资料,定期介绍新书刊内容。

9. 三级医院和有条件的医院应逐步实现图书馆自动化管理,建立中外文文献数据库,逐步为员工提供文献检索、电子书刊、网络及外院资料查阅、打印复印等服务。

 

三十三、进修工作制度

 

为加强我院实习生、进修生的管理工作,维持本院正常的工作次序,特制定本条例

1、进修人员必须是各乡镇卫生院的正式医、技专业技术人员。

2、进修人员需持本单位的介绍信,到医务科办理登记预约,医院对进修医师人员数进行控制。

3、进修人员由医务科统一安排,任何科室无权自行安排进修、实习生。

4、经审批后的进修生凭通知单按时到医务科报到,财务科缴费后,安排具体科室,费用一次缴清,否则不予办理。

5、在进修期间违反医院规定者,退回原单位并视情节轻重给予相应的处罚。

6、医务科根据全院业务安排的讲座,安排进修生参加,同时加强科内代教工作和科内业务学习。

7、加大督查力度,医院成立督查组对进修生管理中存在的违规违纪行为有权督查,查出后按照医院有关规定处罚。

 

三十四、入、出院工作制度

 

1. 医院有各种各类疾病有收入住院治疗的标准、制度或程序。由本院具备执业医师资格的医师通过病情诊断来决定住院。

2. 医师在实践中还要依据医院现有医疗资源(人力、技术、设备等)能够承受的程度来决定,是否可收入住院,还是应及时转往上级医院诊疗。

3. 每一个病人从门诊、急诊收入院时均有完整的记录,应都包含有明确的住院日、入院时的病人身体状态,精神状况的评价,向病人进行说明,取得理解与同意。

4. 医院有急危重症及预约手术的患者优先收住的具体规定及办法,各病区可保持1—2张急诊床位。

5. 对于需收住重症监护病房等特殊治疗的,应明确地向患者及其家属告知收住的理由、预期效果及费用,取得理解与同意,患者运送途中要保障其安全。

6. 危重症患者转院前应明确地向患者及其家属告知转院的理由、可能的后果、途中可能的意外,取得理解与同意,有转院记录,并与上级医院取得联系,必要时可派医务人员护送。

7. 患者出院应由本科的主治医师或上级医师查房决定,并提前一天通知住院处办理出院手续。病房护理人员应依结帐单发给出院证、出院小结等文件,并清点收回病员住院期间所用医院的物品。

8. 医师、护士有责任根据病情为出院病人给予必要的服药指导、营养指导、康复训练指导、生活或工作中的注意事项等信息服务。

9. 每一位出院病人都有出院小结的副本,主要内容有入院时情况、诊断名称、治疗方法、效果、出院带药、出院的注意事项以及康复指导等。

10. 逐步做到由负责治疗病人的医师或上级医师进行首次出院随访,通过病历记录向社区医疗服务机构介绍诊疗情况,以保持服务连贯性。

11. 病情不宜出院而病员或家属要求自动出院者,医师应加以劝阻,充分说明可能造成的不良后果,如说服无效者应报请科主任批准,则由病员或其家属在病历中签署相关知情文件后办理出院手续,方可离院。经主治医师通知出院而不出院者,通知所在单位或有关部门接回或送回

 

 

 

 

三十五、住院处工作制度

 

1. 出入院病员统一由住院处办理手续。根据病情,合理收住病员。病房无空床,不得预办住院手续。

2. 病员凭医师开具之住院证、门急诊病历、公费医疗证、医疗保险证等到住院处办理手续,自费者按规定预交住院费,住院处再通知病区。危重病员可先住院后补办手续。

3. 病员住院应登记其联系人的姓名、住址、电话号码、身份证号等病历首页栏目,进行必要的卫生处理。传染病员住院必须严格进行卫生处理。医务人员要主动、热情地接待住院病员,介绍住院规则及病房有关制度。

4. 住院处应每日与病区联系,了解病床使用及周转情况。

5. 对一时不能入院的病员要耐心解释,请其等床住院。

6. 病员办理出院手续,一般于出院前一日由病区将住院医嘱全部送至住院处进行核算,开具结帐单及明细清单。病员或家属来住院处结清后,将结帐单交其拿回病区办理出院手续。

7. 公示住院收费标准,并应采用多种形式主动征求出院病人对医院服务的意见及改进建议。

 

三十六、挂号工作制度

 

1. 门诊患者,应先挂号后诊病(危重抢救例外),对出诊的科室的各级医师有公示栏。

2. 挂号室分科挂号,开诊前半小时即应挂号。

3. 挂号室工作人员要态度和蔼,初诊病历要填齐首页上端各栏,包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、住址、就诊日期,由医院建档的应复写入档或将信息输入挂号卡。复诊病员凭挂号证/卡,找出病历,分别送至就诊科室。

4. 复诊病员遗失挂号证/卡者,应为其查阅记录,找到门诊号码,抽出病案,送至就诊科室。

5. 同时就诊两个科室的病员,重新挂号,会诊例外。

6. 挂号诊病当日一次有效,继续就诊应重新挂号。

 

三十七、社会监督制度

 

1、医院内要设立社会监督电话和意见箱,有专人负责管理。

2、建立医院领导与所在地区联系制度,听取和了解所在地区群众的反映与意见。

3、不定期向病人发放“征求意见卡”,进行满意度调查。

4、聘请社会义务监督员,定期召开有关人员座谈会,征求意见。

 

三十八、医德教育和医德考核制度

 

1. 医院须把医德教育和医德医风建设作为目标管理的重要内容。

2. 医院须认真贯彻执行卫生部颁发的《医务人员医德规范及实施办法》。

3. 医院要根据医德规范,结合实际情况,建立医德考核与评价制度,制定具体的、切实可行的医德考核标准及办法,建立医务人员医德档案。

4. 医德考核以自我评价与社会评价、科室考核与上级考核、定期考核与随时考核相结合的办法进行。

5. 医务人员的医德考核结果,要作为聘任、任职、提薪、晋升以及评优的重要条件之一。

6. 医德考核成绩优秀者,应给予表彰和奖励;对医德考核成绩差者应进行批评教育;对于严重违反医德规范,触犯行政规章及法律者,应给予相应的处罚。

 

三十九、医德医风制度

 

一、医德医风档案制度。医院在岗职工,均建立医德医风档案。是评价医务人员和机关后勤人员职业道德、工作作风和政治表现的重要资料,是晋升、晋级、评先和奖惩的重要依据。

二、医德医风教育管理制度。将医德医风教育纳入医院目标管理工作,实行党政工团齐抓共管,有计划、有目的地开展医德医风教育;建立岗前职业道德教育制度。新职工上岗前要进行常规性的医德医风教育,未经培训者不得上岗,学习情况和成绩记入本人的人事档案和医德医风档案。

三、建立医德医风投诉、监督制度。

(一)医德医风监督员制度。从行政、企事业、新闻媒体等单位聘请医德医风监督员,由医院颁发聘书,监督员有权收集社会各界对医院工作的意见、建议,宣传医院发展状况。每年至少召开一次监督员座谈会,及时汇总意见,反馈结果。

(二)院长接待日制度。由值班领导在门诊办公处接待来访患者。院办公室每月对院长接待日记录本汇总一次,列入对院领导干部年度考核的内容。

(三)医德医风调查制度。门诊病人在就诊前由门诊部发放《医德医风调查表》,病人在就诊结束后将自己的切身感受和对医护人员的评价填写在表上,投入门诊医德医风监督箱内,每月由监察室负责回收、整理。住院病人出院时,由所在科室发放一份《医德医风调查表》,病人将其住院的切身感受和对医护人员的评议填写在表上,投送(邮寄)到医院办公室或投入医德医风监督箱,每月底由监察室负责回收、整理。

(四)病员信访制度。有关职能科室负责接待病人及家属来信来访并负责按程序处理,并将结果反馈给病人或其家属。

(五)工休座谈会制度。病区每季度至少召开一次工休座谈会,由科主任、护士长主持,对患者反映的问题及时研究,提出整改措施,或向医院有关部门反馈情况,向患者反馈有关问题的处理意见。

四、医德医风奖惩制度。对模范遵守医德规范、医德高尚者,给予表彰和奖励;对违反医德规范者,给予批评教育,严重违反医德规范,经教育不改者,分别情况给予处分。

 

四十、社会服务十项承诺

 

按照纠风工作的要求和广大人民群众的愿望,进一步推动我院社会服务承诺活动的开展,切实加强医院行风建没,努力为群众提供质优价廉的医疗服务,我院全体医务人员向社会作出以下十项郑重承诺:

l、拒绝接受患者及其亲友馈赠的“红包”、物品、宴请。对患者馈赠的钱物当时难以拒绝的,于24小时内上交院部。

2、拒绝接受医疗设备、医疗器械、一次性卫材、药品、试剂等生产、销售企业或代理推销人员以各种名义、形式给予的回扣、提成和其它不正当利益。发现企业或推销人员有上述行为的立即通报有关部门。

3、介绍病人到其它单位检查、治疗、购买药品,或介绍他人购买医疗设备、医疗器械等,拒绝收取回扣或提成。

4、开药、仪器检查、化验检查及其它医学检查等,拒绝收取开单提成。

5、根据患者病情,规范开药、合理检查,不开大处方,不做不必要的检查。

6、礼貌接诊,文明待人,热情服务,态度和蔼,不推诿、训斥、刁难病人。

7、执行医务公开、价格和收费公示制度,尊重患者的选择权、知情权和监督权。

8、执行患者住院“一日清单制”,不分解收费,不超标准收费,不自立项目收费。

9、不违反国家有关药品集中招标采购政策规定,不使用假劣药品,不生产、使用无生产批号、文号的自制药品、制剂。

lO、对群众的投诉,做到有诉必查、有责必究,投诉电话:7623307。

 

四十一、首问责任制度

 

1、患者来我院就诊时,第一个接受询问的工作人员即为首问责任人,负责首问责任。

2、首问责任人不论与本人职责是否有关,都要热情回答,不可视而不见、听而不闻,并负有为其服务不可推卸的责任。

3、属于首问责任人业务范围内的事,要对患者热情接待、耐心处理,使患者满意。

4、不属于首问责任人职责范围内的事,首问责任人要负责引导患者到相关科室的具体责任人。

5、对本人因技术原因不能处理的伤病,具体责任人要迅速及时联系上级医师、科主任、院领导,接到通知或电话的有关人员即为具体责任人。

6、属电话咨询或举报的,接听电话的工作人员为首问责任人,首问责任人应将来电反映的事项、来电人的姓名、联系电话等登记在册,并及时转告相关责任人办理。

 

四十二、医务人员医德规范细则及实施办法

 

第一条 根据《中华人民共和国医务人员医德规范及实施办法》和省卫生厅的有关要求,结合我院实际制订本细则。

第二条  医德即医务人员的职业道德,是医务人员应具备的思想品质,是医务人员与病人、社会以及医务人员之间关系的总和。医德规范是指医务人员进行医疗活动的思想和行为的准则。全院从事医疗、护理、医技、行政、后勤的所有人员都必须严格遵照执行。
    第三条  医德规范如下:

(一)救死扶伤,实行社会主义的人道主义,时刻为病人着想,千方百计为病人解除病痛。

(二)尊重病人的人格与权利,对待病人,不分民族、性别、职业、地位、财产状况,都应一视同仁。

(三)文明礼貌服务,举止端庄,语言文明,态度和蔼,同情、关心和体贴病人。

(四)廉洁奉公,自觉遵纪守法,不以医谋私。

(五)为病人保守医密,实行保护性医疗,不泄漏病人隐私与秘密。

(六)互学互尊,团结协作。正确处理同行同事之间的关系。

(七)严谨求实,奋发进取,钻研医术,精益求精,不断更新知识,提高技术水平。

第四条  医院必须坚持进行医德教育,加强医德医风建设,认真进行医德考核与评价。医德教育应以正面教育为主,理论联系实际,注重实效,长期坚持不懈,要实行医院新成员上岗前教育制度,未经培训不得上岗。

第五条  医院各类人员行为规范领导干部行为规范

1、坚决贯彻执行党的路线、方针、政策,坚持社会主义办院方向。

2、牢固树立全心全意为人民服务思想,密切联系群众,勤奋工作,率先垂范。

3、坚持原则,实事求是,奉公守法,忠于职守,严格管理,作风严谨。

4、艰苦奋斗,勤俭节约,清正廉洁,自觉抵制不正之风,秉公办事,不以权谋私。

5、发扬民主,团结协作,谦虚谨慎,正确处理国家、集体、个人三者关系。

6、严守秘密,遵守组织纪律,坚持任人唯贤,严格按照干部选拔任用工作的制度办事。

7、努力学习,奋进工作,不断提高领导水平。

医生行为规范

 1、医学赤诚,尽职尽责。一切从病人利益出发,对工作极端负责,对病人竭诚相待,严格执行首诊负责制,想病人所想,急病人所急,千方百计为病人解除痛苦。

2、平等待人,一视同仁。尊重病人人格、权利,满腔热情地为病人服务。不论病人职位高低,都一视同仁。

3、刻苦钻研,医学精湛。技术上精益求精,不断学习新理论、新技术,严格遵守制度和操作常规,确保安全医疗。

4、作风正派,廉洁行医。合理检查,合理用药,不收病人及家属的钱物和吃请。

5、尊重同行,团结协作。医务人员之间应相互尊重,相互支持,做到谦虚谨慎,诚实正直。

6、为病人保守医密,不泄漏病人隐私和秘密,耐心做好病人及家属的接待解释、健康教育工作。

护士行为规范

1、想病人所想,急病人所急,千方百计为病人解除痛苦。

2、尊重病人的人格与权利,不论病人职位高低,都一视同仁。

3、文明用语,礼貌待人,仪表端庄,举止稳重,态度和蔼,同情、关心和体贴病人,努力创建安静舒适的病区环境。

4、廉洁奉公,遵纪守法,不收受病人及家属的钱物和吃请。

5、为病人保守医密,实行保护性医疗。不泄漏病人隐私和秘密,耐心做好病人及家属的接待解释、健康教育工作。

6、有爱心及宽宏大量的胸怀,互学互尊,团结协作,谦虚诚实,善解人意,正确处理同行同事关系。
    7、努力学习专业知识,不断提高技术水平,严格遵守护理操作常规,确保安全医疗。

医技工作人员行为规范

1、牢固树立“一切为病人”的思想,密切配合临床,千方百计方便病人,想方设法为病人排忧解难。
    2、尊重病人,同情病人,关心病人,不论病人职位高低,都一视同仁。

3、文明服务,礼貌待人,讲究卫生,仪表端庄,举止稳重,作风严谨。

4、廉洁自律,遵纪守法,不接受服务对象的钱物和吃请。

5、为病人保守医密,不泄漏病人隐私和秘密,耐心做好病人及家属的接待解释、健康教育工作。

6、互学互尊,团结协作,不抬高自己,贬低同行,正确处理好与临床同事关系。

7、努力学习专业知识,认真钻研医术,不断提高技术水平,检验报告及时准确。

行政人员行为规范

1、牢固树立“以为病人为中心,以质量为核心”的思想,关心职工,做好服务,创造良好的医院环境。

2、文明服务,礼貌待人,仪表端庄,举止稳重,态度和蔼。

3、廉洁奉公,作风正派,不接受服务对象的钱物和吃请,不以权谋私。

4、坚持原则,实事求是,秉公办事,不徇私情,严格执行各项政策、法规。

5、互学互尊,团结协作,谦虚谨慎,正确处理上、下之间及内、外之间的关系。

6、热爱岗位,忠于职守,勤奋工作,严格管理,出色完成各项工作任务。

7、努力学习,奋发进取,不断提高业务水平和工作效率。

后勤职工行为规范

1、牢固树立“以医疗为中心,为病人服务,为职工服务”的思想,主动为病人和职工排忧解难。

2、尊重病人,尊重职工,不论服务对象职位高低,都一视同仁,及时为一线做好服务保障工作。

3、文明服务,礼貌待人,着装整洁,仪表端庄,举止稳重,文明用语。

4、廉洁奉公,遵纪守法,不徇私情。
5、爱医院,爱病人,爱岗位,工作负责,踏实肯干。

6、互学互尊,团结协作,正确处理同行同事的关系。

7、努力学习,钻研业务,严格遵守制度和操作规程,确保工作安全。

窗口服务人员的行为规范

1、态度和蔼,热情亲切,语言文明,服务周到。

2、仪态端庄,穿戴整洁,佩证上岗。

3、做到有问必答,清楚告知。

4、做到按时上下班,有事请假。

5、遵守制度,坚守岗位,恪尽职守。

6、廉洁自律,勤政敬业。

7、遵规守纪,照章办事。

8、虚心接受服务对象的评议、投诉。

安全保卫工作行为规范

1、保卫人员必须服从指挥、忠于职守,自觉遵守治安管理条  例及各项规章制度,敢于向一切违法犯罪行为和不良现象作斗争。

2、对违法乱纪、偷抢者要敢说、敢管、敢抓,并及时通报班长或有关领导进行处理。

3、按规定时间上班,提前10分钟到岗,检查仪容仪表,保持服装整洁,不卷袖挽裤,统一着装,严禁穿休闲装上班。负责立岗工作(上班前十分钟至铃声后五分钟;下班前十分钟至铃声后五分钟)。

4、文明执勤、礼貌待客,若遇到不听解释的客人或员工,要有礼在先,不与客人或员工争吵,更不能随便动手打人。对解决不了的问题,及时报告主任或院办。

5、交接班人员在指定的地点或岗位上进行交接班;交接班清楚后,双方在交接记录上签名,并相互敬礼后上岗或下岗。

6、不擅离职守,不在岗位上坐卧、倚靠、打盹、闲谈、吸烟、吃东西,不看书报等;不在岗位上大声喧哗,不使用淫秽语言等;不损坏警戒设施和执勤用品。

7、执勤中若发现紧急情况,要立即采取措施进行处理,若本人处理不了,应立即报告主任或分管院长、院长。

第六条  文明服务礼貌用语

(一)、请全院职工在工作中注意使用下列文明用语:请、您好、谢谢、对不起、没关系、慢走。

(二)、电话是医院工作人员与社会交流的窗口之一,电话交流时文明与否,直接关系到个人和医院的形象,请在接电话时使用礼貌用语:

1、您好,××科,(请问找哪位)。

2、请稍等。

(三)、医生礼貌用语

门诊医生

1、进入诊疗室后,应对病人温和地说:“您好,请坐。”

2、询问病史时应说:“请问您哪儿不舒服?别着急,慢慢说。”

3、在为病人体检时应说:“现在我要为您检查一下,请配合。”

4、向病人或家属交待病情时,对病情轻的应说:“您的病情不要紧,是××病,回去后按时用药,如有不适,请及时来医院就诊。”对需要住院的病人应说:“您的病情较重,需要住院,请拿好住院单到住院收费处(新病房大楼一楼)办理住院手续。”

急诊医生

1、病人进入急诊后,应对病人说:“您好,请问您哪儿不舒服?”

2、在为病人体检时应说:“现在我为您检查一下,请配合。”

3、对诊断不明的病人应说:“为明确诊断,需要进一步××检查,以便治疗,请您配合。”

4、对病情危重的病人,应对家属说:“病人病情很危重,请尽量配合我们工作,我们一定全力抢救。”

5、对经留观后可出院的病人应说:“您的病情已经基本好转(基本稳定),可以回家了,如有不适,请及时来医院就诊。”

6、对经留观后需要住院的病人应说:“为了更好地观察和治疗您的病,需要住院,请拿好住院单到住院收费处(新病房大楼一楼)办理住院手续。”

病房医生

1、病人住入病房后,主管医生应说:“您好,我是您的主管医师,我姓×,希望我们相互配合,您有什么要求可随时找我。”

2、为病人体检时应说:“我现在为你体检,请您配合。请您安心养病,有什么情况随时告诉我,以便我们掌握病情变化,有利治疗。”

3、对轻病人家属交待病情时应说:“目前病人的病情比较稳定,不需要陪护,你们可以先回去,如病情有变化我们随时会通知你们。”

4、对垂危病人家属交待病情时应说:“目前病人的病情比较危重,希望家属思想上有所准备。我们会尽力抢救,请你们理解、配合。”

5、当病人出院时应说:“经过这段时间的住院治疗,您的病已基本痊愈,回去后按时用药,并定期来院复查。”

(四)护士礼貌用语

门诊

1、导医护士应主动热情地讲:

(1)您好,需要我们帮助吗?

(2)您好,您哪里不舒服?
(3)根据您的情况,请您挂××科的号,然后到门诊楼去看病。

2、各诊疗室预检导诊护士:

(1)您好,请您坐一下稍等。

(2)××,请您到×号诊室就诊。

(3)病人就诊完毕,应说:“走好。”

(4)当病人在候诊室抽烟时,应说:“同志,为了大家的身体健康,请您不要吸烟。”

注射室

1、您好,您叫什么名字?请您将注射单及药给我。

2、请坐。

3、谢谢您的合作。

4、请稍等,我就来。

5、对不起,让您久等了。

6、请慢走。

急诊室

1、听到救护车铃声时,急诊检、导诊护士应立即到门口迎接并护送病人到急救室,根据病情立即分科,通知有关科室医生。抢救时应对病人(或家属)劝慰说:“请您(你们)不要紧张,我们定会尽力抢救的。”

2、急诊处理完毕,如病人(或家属)因不放心要求留院时,应耐心劝说:“目前病人的病情比较稳定,不需要特殊治疗,可以回家了。回去后按时服药,如有不适,请随时再来诊治。”

病房

1、当病人进入病区,当班护士应起立,热情接待,应说:“您好,我姓×,是值班护士,我送您到×号病房,希望您安心养病,早日康复。您的责任护士会马上来看您。”

2、到了病房后,责任护士应说:“您好,我姓×,是您的责任护士,这是您的脸盆、痰盂、床头柜和壁柜。”并介绍入院须知,最后说:“我随时会来看您,现在我去请负责您的医生来为您作检查。”

3、对陪同来的家属介绍院规时,应说:“根据目前的病情,您的病人不需要陪护,您放心回去吧。”

4、观察病人时应说:“××,您现在还有什么不舒服吗?”、“服药(或手术)后怎么样?”、“您有什么事情需要我帮助?”

 5、每天早晨在夜班交班后,护士长带领护士对新病人或危重病人进行床边交班。到床前,应对病人讲:“早上好,睡得好吗?早上用餐好吗?”

6、护士为病人做晨间护理时应说:“早上好,现在,我们为您整理床铺。”

7、护士在为病人做治疗前,应说:“××,现在准备为您输液了,因为输液时间较长,您是否要上厕所?”

8、若在静脉注射中没有做到一针见血,应讲:“对不起,给您添麻烦了。”

9、肌肉注射时,应讲:“××,这针可能有点痛,请不要紧张,肌肉放松,我尽量慢慢地推药,请您放心。”

10、发药时应说:“××,这是您的药。”并介绍该药的作用,最后说:“请服下好吗?”

11、量体温应说:“××,现在量体温了,请你们把体温表放在腋(舌)下。”

12、在病区或病房内发现或家属吸烟时,应说:“××,对不起,为了您和病人的健康,请您不要吸烟。”

13、在晚上熄灯前半小时,应到病房关照病人说:“病员同志,熄灯时间快到了,请你们做好熄灯准备。”熄灯时,应说:“祝大家睡好,晚安!”

 14、当发现病人及家属随地吐痰或乱抛果皮屑时,应诚恳地说:“同志,请不要这样随地乱丢,保持病室的卫生和清洁,创造一个整洁美化的医疗环境,有利于病人养病,希望您的配合。”

15、为病人抽血时,要做到“三查七对”,并说:“请您别紧张,我尽量做好。”

16、在结束探望前15分钟,应到各科室关照探望同志:“请探望家属注意了,探望时间将到,为了保证病员同志的休息,请你们可以作离院的准备了。”

17、当探望时间已过,有些探望者还在病房时应说:“同志对不起,现在探望时间已过,为了不影响病人的休息,请您离开病房好吗?下次再来。”

18、当病人出现种种思想问题、情绪低落时,护士要态度和蔼地做好病人的思想工作:“××,慢性病治疗是有过程的,请您安心养病,配合治疗。”

19、当见到指示灯亮时,应迅速而快捷地赶到该病室,并病态度和蔼地问:“请问您有什么事?”在发现病情有变化时应说:“请别紧张,我马上去请医生来。”

(五)医技科

医学影像科

1、请您将检查单交给我划价。

2、请您先到收费处付款,再来我处登记。

3、请到××室门口等候检查。

4、请您稍等,轮到时我会叫您。

5、请您穿好衣服,×分钟后到登记处取片和诊断报告。

检验科

1、接待病人时,要使用“请”、“您好”、“对不起”、“麻烦您”、“谢谢”等文明用语。

2、请您×天(或×小时)后在×处取报告。

病理科

1、接待病人时要使用“请”、“您好”、“对不起”、“麻烦您”、“谢谢”等文明用语。

2、请您先到收费处付款,再将检查单送回。

3、请您将检查单交给我登记。

4、请您×天(或×小时)后在×处取报告。

超声医学科

1、您好,请您先到收费处付款后再来登记、预约。

2、请您稍候,叫到您的名字再进去。

3、请您躺下(或起来),查完了,请您到门口等报告单。

4、接待病人时使用“您好”、“请”等文明用语。

心电图

1、请您将检查单交给我。

2、请您稍等,轮到时我会叫您。

3、请您穿好衣服,稍候在此取报告单。

药房

1、接到处方和发票时应说:“请您稍等。”

2、发药时说:“××同志,请注意用药方法,药已配齐,请您拿好。”

(六)后勤、服务、保安。

电梯

1、请问到几楼?

2、请走好。

门诊挂号收费处

1、您好。

2、请问挂什么科?

3、请出示病历。

4、请您准备好零钱。

5、请上×楼就诊。

住院收费处

1、您好。

2、请稍等。

3、请按医保规定交预交款。

4、请走好。

保安的文明用语

提高服务质量和保安员文明执勤的自觉性,规范员工行为,是促进队伍素质的根本保证,在实际工作中,我们要提倡文明用语,避免禁忌用语。

1、接待外人员来单位找人,执勤中接待多名群众,应使用的文明用语:请稍等,请问您找谁,我帮您找。

对不起,请稍等,我马上给您办。

2、接待车辆进出单位,维护道路交通,应使用的文明用语:

同志,请您把车停好,以免影响其他车辆停放,谢谢您的合作。

再见,请您慢走。

3、与职工打招呼时,应使用的文明用语:

您早,您好。
4、遇到有人携带物品出医院产生怀疑时,应使用的文明用语:

同志,请留步,您带的是什么?能看看吗?对不起,耽误了您的时间,

谢谢您协助我们的工作。

5、接待处理纠纷时,应使用的文明用语:

请冷静一点,有话好好说,不要争吵。

6、接报警时,应使用的文明用语:

请您慢慢讲,把情况(经过)讲清楚,我们马上到现场。

7、接报不属于管辖范围的事项时,应使用的文明用语:

请您不要急,我们负责帮您联系。

 

四十三、医务人员医德考评工作方案

 

加强医院医风建设是一项长期而艰巨的工作,对医务人员的综合考评医务人员综合素质的一项重要举措,也是我们工作对照的一面镜子。团结、我们必经要方案,认真实施,全面对进,促进医院医风工作再上一个新台阶。

为加强医德医风建设,提高医务人员职业道德素质和医疗服务水平,建立对医务人员规范有效的激励和约束机制,依据卫生部、国家中医药管理印发的《关于建立医务人员医德考评制度的指导意见(试行)》,制定本方案。

一、指导思想

以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导,贯彻落实科学发展观,以树立社会主义荣辱观、加强医德医风建设、提高医务人员职业道德素质为目标,以考核记录医务人员的医德医风状况为内容,以规范医疗服务行为、提高医疗服务质量、改善医疗服务态度、优化医疗环境为重点,强化教育,完善制度,加强监督,严肃纪律,树立行业新风,构建和谐医患关系,更好地为广大人民群众的健康服务。

二、考评范围

全院各级各类专业技术人员(以下统称医务人员)。

三、考评的主要内容

(一)救死扶伤,全心全意为人民服务。

1、加强政治理论和职业道德学习,树立救死扶伤、以病人为中心、全心全意为人民服务的宗旨意识和服务意识,大力弘扬白求恩精神。

2、增强工作责任心,热爱本职工作,坚守岗位,尽职尽责。

(二)尊重患者的权利,为患者保守医疗秘密。

1、对患者不分民族、性别、职业、地位、贫富都平等对待,不得歧视。

2、维护患者的合法权益,尊重患者的知情权、选择权和隐私权,为患者保守医疗秘密。

3、在开展临床药物或医疗器械试验、应用新技术和有创诊疗活动中,遵守医学伦理道德,尊重患者的知情同意权。

(三)文明礼貌,优质服务,构建和谐医患关系。

1、关心、体贴患者,做到热心、耐心、爱心、细心。

2、着装整齐,举止端庄,服务用语文明规范,服务态度好,无“生、冷、硬、顶、推、拖”现象。

3、认真践行医疗服务承诺,加强与患者的交流和沟通,自觉接受监督,构建和谐医患关系。

(四)遵纪守法,廉洁行医。

1、严格遵守卫生法律法规、卫生行政规章制度和医学伦理道德,严格执行各项医疗护理工作制度,坚持依法执业,廉洁行医,保证医疗质量和安全。

2、在医疗服务活动中,不收受、不索要患者及其亲友的财物。

3、不利用工作之便谋取私利,不收受药品、医用设备、医用耗材等生产、经营企业或经销人员给予的财物、回扣以及其他不正当利益,不以介绍患者到其他单位检查、治疗和购买药品、医疗器械等为由,从中牟取不正当利益。

4、不开具虚假医学证明,不参与虚假医疗广告宣传和药品医疗器械促销,不隐匿、伪造或违反规定涂改、销毁医学文书及有关资料。

5、不违反规定外出行医,不违反规定鉴定胎儿性别。

(五)因病施治,规范医疗服务行为。

1、严格执行诊疗规范和用药指南,坚持合理检查、合理治疗、合理用药。

2、认真落实有关控制医药费用的制度和措施。

3、严格执行医疗服务和药品价格政策,不多收、乱收和私自收取费用。

(六)顾全大局,团结协作,和谐共事。

1、积极参加上级安排的指令性医疗任务和社会公益性的扶贫、义诊、助残、支农、援外等医疗活动。

同事间的关系,互相尊重,互相配合,取长补短,共同进步。

(七)严谨求实,努力提高专业技术水平。

1、积极参加在职培训,刻苦钻研业务技术,努力学习新知识、新技术,提高专业技术水平。

2、增强责任意识,防范医疗差错、医疗事故的发生。

四、考评的主要方法

医德考评要坚持实事求是、客观公正的原则,坚持定性考评与量化考核相结合,与医务人员的年度考核、定期考核等工作相结合,纳入医院管理体系,每年进行一次。为每位医务人员建立医德档案,考评结果要记入医务人员医德档案。考评工作分为三个步骤:

(一)自我评价。医务人员各自根据医德考评的内容和标准,结合自己的实际工作表现,实事求是地进行自我评价。

(二)科室评价。在医务人员自我评价的基础上,以科室为单位,由科室考评小组根据每个人日常的医德行为进行评价。

(三)医院评价。根据自我评价和科室评价的结果,将日常检查、问卷调查、患者反映、投诉举报、表扬奖励等记录反映出来的具体情况作为重要参考依据,对每个医务人员进行评价,作出医德考评结论并填写综合评语。

五、医德考评结果及其应用
医德考评结果分为四个等级:优秀、良好、一般、较差。

医德考评要严格坚持标准,被确定为优秀等次的人数,一般占考评总人数的百分之十,最多不超过百分之十五。

医务人员在考评周期内有下列情形之一的,医德考评结果应当认定为较差:

(一)在医疗服务活动中索要患者及其亲友财物或者牟取其他不正当利益的;

(二)在临床诊疗活动中,收受药品、医用设备、医用耗材等生产、经营企业或经销人员以各种名义给予的财物或提成的;

(三)违反医疗服务和药品价格政策,多记费、多收费或者私自收取费用,情节严重的;

(四)隐匿、伪造或擅自销毁医学文书及有关资料的;

(五)不认真履行职责,导致发生医疗事故或严重医疗差错的;

(六)出具虚假医学证明文件或参与虚假医疗广告宣传和药品医疗器械促销的;

(七)医疗服务态度恶劣,造成恶劣影响或者严重后果的;

(八)其他严重违反职业道德和医学伦理道德的情形。考评结果要在本院内进行公示,

并与医务人员的晋职晋级、岗位聘用、评先评优、绩效工资、定期考核等直接挂钩。进行年度考核时,职业道德考评应作为一项重要内容,医德考评结果为优秀或良好的,年度考核方有资格评选优秀;医德考评结果为较差的,年度考核为不称职或不合格。

医务人员定期考核中的职业道德评定,以医德考评结果为依据。考核周期内,有一次以上医德考评结果为较差的,认定为考核不合格,按照有关法律、法规和规章的规定处理。

执业医师的医德考评结果,按照《医师定期考核管理办法》的规定报送执业医师定期考核机构,同时报送医师执业注册的卫生行政部门。

六、工作要求

要加强对医德考评工作的组织领导,将此项工作与医院管理工作紧密结合起来,成立组织、明确分工、落实责任,确保医德考评工作顺利进行。

 

四十四、逐级技术指导制度

 

1.  城市医院支援农村、支援城市基层,互相协作,逐级指导,是医院的责任与义务,必须做到经常化、制度化。

2.  医院支援农村、城市基层卫生事业的工作要按照卫生行政部门统一规划,采取划区包干,分工负责,定点挂钩,对口支援等方法进行。

3.  根据卫生行政部门要求,制订医院支援社区卫生服务的年度和中长期工作计划。承担社区卫生服务机构的业务指导、技术支持、人才培养等任务。

4.  支援与受援双方必须签订协议,在社区卫生服务机构的功能任务的框架内,定目标、定任务、定方式、定时间和评价标准,并认真贯彻执行。

5.  医院应根据受援医院的需求情况,选派有经验的医疗技术人员和医院管理人员参加支援工作,以保证质量。

6.  支援基层工作的医务人员要认真遵守本院与受援单位签订的协议或合同。医务人员支援基层的实绩要作为考核的内容之一。

7.  医务人员支援基层工作期间除由原单位照发工资、奖金及福利待遇不变外,受援医院可根据不同情况给予适当补贴和提供适当的生活、工作条件。

8.  新技术开发转让和技术指导要按《知识产权法》的有关法规执行。

 

四十五、档案管理制度

 

1. 医院全部档案(病案除外)实行集中统一管理,各类档案按要求于相应期限内统一归档,任何科室或个人不得长期或私自保存应归档的文件资料保证档案的完整、准确、系统。

2. 二级甲等以上医院设立档案管理部门,其它医院应设专(兼)职人员管理,建立档案统计制度,对档案的收进、移出、保管、利用等情况进行统计,并按照规定向档案业务管理机关报送档案工作基本情况统计表。

3. 根据需要编制各种检索工具,并利用计算机进行检索,开展档案编研工作,积极开展档案利用工作,提高利用效果。

4. 保存的档案,主要供本单位和上级主管机关利用。建立、健全档案的借阅制度和档案室保密制度,档案立卷归档制度、档案鉴定制度、档案库房管理制度、专兼职档案员职责等各种制度。

5. 根据国家的有关规定,编制本单位或本专业系统的《档案材料保管期限表》,并报档案业务管理机关备案。

6. 医院档案库房应该坚固,并做到有防盗、防火、防虫、防鼠、防潮、防尘、防高温等设施。定期检查档案保管状况,对破损或变质的档案应及时修补、复制或作其它技术处理。

7. 档案保管不善,造成毁坏和丢失,要追究有关人员法律责任并予以处罚。

8. 档案保管人员必须严格执行《档案法》和《保密法》,在公共场所不得随意谈论档案中的有关秘密事项,档案保管人员调动工作时,应在离职前办好交接手续。

 

四十六、档案查阅制度

 

1、本院工作人员到档案室查阅档案,须办理查阅档案登记手续。外单位查阅档案,必须持单位介绍信,按规定办理有关手续,方可查阅。

2、查阅档案只限于有关内容,任何人不得擅自将档案、材料带出室外。

3、查阅档案,不准在档案材料上圈点划线、拆卸损坏;违者要予赔偿,情节严重的,要追究法律责任。

4、档案原则上不外借,如因工作需要借出,一般的档案由档案管理人员借出,重要的档案必须经院分管档案工作的领导批准,方能借出,并办理登记手续。借期——般不得超过五天,不得转借,归还时要清点检查,认为无误,才予以注销,如发现损拐;,遗失者,要及时报告处理。

5、凡需要复印、摘录档案资料,须经档案室批准。复印、摘录重要档案管档案领导批准。复印、摘录件需要档案室人员核查和登记。

6、借阅档案,必须认真登记、记录。

 

四十七、档案保密制度

 

1、档案人员要绝对遵守党和国家有关保密制度,加强档案管理,防止丢失、泄密。

2、档案室是机要部门,非本室人员未经许可不得入内。

3、未经批准,不得将档案带出档案室,档案内容不得私自复印、摘录和随意传播。

4、每半年要检查一次档案资料的保密工作,发现问题,找出原因,制定改进措施。

5、发现窃密、泄密事件,要及时向有关部门和领导报告,采取措施,认真查处。

 

四十八、网络安全制度

 

为了加强我院信息网络的管理,杜绝发生泄密事件,确保上网工作顺利开展,特做如下规定:

一、各科室必须严格执行内外网分开的原则(内网:医院内部局域网;外网:因特互联网)。

二、我院内部局域网与因特互联网、社会公共信息网等外部信息网络采取物理隔断的保密措施,并对上网计算机进行登记备案,接内网的计算机不得随意接入外网。

三、各科室用于联接因特互联网、社会公共信息网等外部信息网络的计算机必须单独设置,并在医院备案。外网计算机(硬盘)一律不得进行文件起草、处理、存储、传递等,不得涉及国家秘密、工作秘密和内部信息。

四、我院局域网为内部信息网,网上信息仅供各科室室共享,不得外传。

五、使用电子邮件进行网上信息交流,应当遵守国家有关保密规定,不得利用电子邮件传递、转发或抄送国家秘密信息。

六、不得在用于局域网工作站的计算机上使用盗版软件、盗版光盘,严防病毒感染。必须安装杀毒软件,并定期升级计算机杀毒软件。

七、各科室要定期进行安全和保密检查,设专人负责对网上信息进行保密检查,发现有泄密信息和不宜公开的内部信息,应及时通知当事人立即采取措施,并上报,确保我院网络办公自动化系统安全。

八、定期接受保密教育和保密检查。

1、患者经病案室复印病历,必须出示患者本人身份证件(代理人身份证件),并签字登记,否则不予复印;

2、患者经患者服务中心打印用药清单,必须出示患者本人身份证件(代理人身份证件),否则不予打印;

3、公、检、法、司部门行政人员调阅病历或用药清单,必须出示介绍信原件及本人工作证件,并签字登记,否则不予接待。

 

四十九、医院应急管理制度

 

1.为使在遭遇灾害与突发公共卫生事件危害时能够顺利渡过,医院要有医院紧急状态管理预案与实行的体制,同时在思想上要有充分的准备。

2.制定突发事件(包括公共卫生事件、灾害事故等)应急管理预案文件,并定期组织演练。

3.院长是实施“医院的灾害与突发公共卫生事件应急管理”是的责任者,院领导班子是组织决策层,中层干部是承担具体贯彻实施的职责,各级各类人员是执行者。

4.建立紧急人员召集、物资器材调配的程序。

5.设置休息日、夜间、节假日的应急对策体制。

6.医院应有承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援任务的应急管理体制,根据功能、任务、规模,设定贮备在区域性灾害与应急事件时的食物、医药品的品种与数量。

7.对各种人员如住院病人、门诊病人、家属、本院员工以及其它来院人员等,突发紧急意外事件(主要是指心脏骤停、猝死、意外损伤)时,要有明确的应急预案与措施,要有明确的主持的职能部门。

 

五十、医院各种标示管理制度

 

1.医院要设立醒目、明晰的诊疗区域指示标识和路标,由院办公室负责管理。

2.所用标识,要规范统一,美观大方。通用标示应按国家惯例进行绘制,卫生系统通用标示按卫生部统一规定制作。

3.医院内部标示设立部位,要根据医院环境,统一规划,不准随意乱设。

4.所有标示的色彩、图形、比例、字体均应严格按医院提供版图制作,以示严肃;字体应统一规范,不用繁体字。

5.院内已经陈旧的标识,应及时修整更换,已经过时的标示应及时清除。

6.所有标示的语言文字应符合国家语言文字规范的规定要求。

7.工作人员佩戴胸牌,至少有姓名、职称、所在科室,进修、实习人员与本院工作人员应有区别。

8.要关注与安全有关的防跌倒、防烫伤、消防通道等标示。

 

五十一、投诉处理管理制度

 

1.医院设有专门部门(或专人)负责患者的投诉接待工作,有工作规范与记录文件;对投诉的问题应及时与相关科室部门通报,对重大事件投诉的信息迅速报告院领导。

2.公布投诉电话、信箱,建立适宜的投诉处理的流程,

3.通常一般问题应在投诉后二周内予以答复,若因问题复杂需增加时间进一步调查时,应事先向投诉者告知。

4.对投诉问题的处理及整改意见,及时向科室反馈与落实的情况。

5.医院应对投诉事件进行定期分析,要从医院管理的机制、制度、程序上提出整改措施,防止类似事件重复发生。

 6.建立完善医患沟通体制,增强医患交流,规范医患沟通内容、形式,交流用语通俗、易懂,增强沟通效果

 

 

五十二、宣传工作制度

 

第一条 为进一步做好医院宣传工作,加大宣传工作力度,提升医院整体宣传的层次和水平,实现宣传工作的制度化、科学化、规范化,内聚人心,外塑形象,营造良好的舆论环境,使宣传工作更好地为医院科学发展和文化建设服务,树立医院品牌,现结合我院实际,特制定本制度。

第二条 医院宣传工作以科学发展观为指导,必须坚持正确的舆论导向,紧紧围绕医院的中心任务展开,服务于医院发展大局。坚持团结、稳定、鼓劲、正面宣传为主的方针,通过全面、客观、准确、及时的宣传和报道,对内充分发挥凝聚人心、振奋精神的作用,对外展示和塑造医院良好的社会形象,提高医院知名度,增进医患沟通,不断增强医院的社会影响力和感召力,为实现医院发展战略目标服务。

第三条 创新是搞好医院宣传工作的关键。医院宣传工作应适应时代的需求和形势的发展,与时俱进,不断拓宽新思路,探索新方法,丰富宣传内容。

第四条 医院宣传工作包括以下主要范围和内容:

(一)医院贯彻落实党和国家的路线、方针、政策情况的宣传报道。

(二)医院各方面建设特别是医务研工作的新进展、新成就及先进科室、个人的典型经验和优秀事迹的宣传报道。特别注重医院特色技术、优势学科及名医名家的宣传。

(三)医院的发展战略、发展规划、发展目标、重大措施和医疗工作重要信息的宣传。

(四)各级领导同志参加我院有关会议和重要活动,视察检查我院及重要批示的宣传报道。

(五)医院重要会议、重大活动及重要观点、文章的宣传报道。

(六)大型群众性活动的宣传报道。

(七)对院内新闻媒体采访的管理。

(八)对院内宣传栏、网络、视频和报纸杂志等各类宣传媒介的统一管理工作。

(九)危机管理中对内对外的宣传工作。

(十)宣传工作队伍的培训管理工作。

第五条 科主任为科室宣传负责人,负责提出本科室新闻宣传工作的思路和办法,策划并组织实施本科室新闻宣传活动。

第六条 医院新闻宣传工作坚持“归口管理,统一发布,把握尺度”的原则,由分管领导统一领导,党群办归口管理,相关科室具体实施。

第七条 建立高素质的通讯员队伍是做好信息宣传工作的重要保证。为充分调动和发挥医院员工参与宣传工作的积极性,及时、广泛汇集院内的宣传信息,医院建立一支覆盖全院的通讯员队伍,扩大和畅通宣传渠道。

第八条 通讯员由各科室推荐,原则上一个科室确定1名通讯员。党群办负责全院通讯员队伍宣传业务的管理和指导工作。通讯员队伍是医院宣传工作的重要力量,各科室应对其工作提供必要的条件和支持。医院每年度对业绩突出的通讯员给予表彰和奖励。

第九条 为保证党群办及时了解和汇集全院的新闻信息,高效有序地开展工作,建立宣传报道报告制度。

(一)科室如举办重大活动、重要会议,应于活动前3天提前报告党群办,以便及时组织报道和采集文字、音像资料。

(二)各科室通讯员应及时将采写的本科室新闻信息,通过电子版和纸质形式向党群办报送,其中纸质版应有科主任署名。如新闻稿内容涉及医疗专业知识,需经医务科审核。

(三)各科室应注意做好宣传信息的采集工作,有条件的可自行录音、摄像、摄影,及时报送党群办。

(四)各科室应重视宣传资料的收集、整理工作。

第十条 为确保宣传内容的客观、真实和准确,建立宣传报道审核制度。

(一)各科室通讯员上报的宣传信息以及所采集的宣传资料,应经过本科室领导审核同意,确保宣传报道的真实性。

(二)所有宣传材料均由党群办统一把关、审核,对缺乏真实性或对社会和谐有影响的信息,党群办一律不予采用。凡涉及医院保密事项的,不得宣传报道。

(三)院内重大题材的宣传,由党群办统一安排组织采访报道。

(四)鼓励各科室大力宣传报道本科室的新技术、新成果、名专家、专业特色等,相关宣传材料需先经科主任审核,并经医务科审核签字后,由党群办负责向有关新闻媒体推荐。

第十一条 为充分调动广大职工参与医院宣传工作的积极性,形成“人人都是宣传员”良好风气,建立宣传报道奖励制度。凡正面宣传报道医院医务研工作及改革、建设、发展及管理等各方面事实消息、成果经验、典型人物和重要事件的新闻和通讯报道文章、广播和电视播报或新闻照片,一经国家、省、市级正式报纸、网络、广播、电视宣传媒体及医院刊物、网站上发表及刊播,医院均给予其作者(本院员工)一定的奖励。(医院宣传奖励管理办法另见医院发文)

第十二条 根据国家有关规定,对突发、敏感事件的报道加强统一管理,由医院党总支统一领导,党群办统筹协调、组织实施。

第十三条 对敏感问题和突发事件的报道,应注意保持社会安定,有利于医院的发展。报道中涉及到的重要数据、重要情节,应核实清楚,并经党群办审阅,向院领导班子汇报后方可发布。对外辟谣工作由院办室、党群办会同有关部门组织实施,突发事件所涉及到的任何科室不得自行向外提供消息。

第十四条 规范媒体记者来院采访管理,凡采访涉及医院事务的,均应先到党群办联系登记,党群办负责接待并积极协助安排采访事宜。

第十五条 记者直接到具体科室采访时,被采访科室应及时通知记者到党群办办理采访登记手续,经党群办审核同意并安排专人陪同记者后,采访方可进行。各科室不得自行邀请新闻单位采访与医院有关的任何信息。

第十六条 各科室主办的重要活动,需邀请新闻单位出席并进行报道的,应于活动举办前三天通知党群办,由党群办组织邀请新闻单位。

第十七条 党群办应发展与新闻媒体及记者长期良好的协作关系,及时了解媒体的报道方针和阶段宣传重点,广开新闻出口渠道。

第十八条 条幅、张贴物、展板、宣传栏等宣传品由党群办统一管理。需要在院内悬挂条幅、张贴海报、摆放展板、张贴宣传栏的科室,应向党群办提出申请,经审核批准后方可使用。各科室、病区内宣传栏的制作需由党群办统一组织制作,并审核宣传材料的内容与宣传栏的版式。

第十九条 适应时代发展的需要,充分利用网络宣传平台,扩大医院对外和对内宣传的阵地。创新宣传手段和方式,完善医院网站在对外宣传和交流中的重要作用,不断提高网络宣传的水平和功效。

第二十条 本制度自发文之日起实行。

 

五十三、医院信息公示制度

 

1.医院信息公示是医院的责任,医院公示的信息做到真实、可靠,严禁发布虚假信息。

    2.医院信息公示工作由医院办公室负责管理,定期或不定期发布医院重要信息。

    3.利用多种形式公示医疗服务相关信息,如医疗服务项目、服务流程、医疗质量、医疗费用、服务绩效等。

4. 向社会公开收费项目和标准,在显著位置通过多种方式,如电子触摸屏、电子显示屏、公示栏、价目表等,公示医疗服务价格、常用药品和主要医用耗材的价格。

5. 医疗服务与收费标准相关信息,做到由专人负责和定期更新。

 

五十四、员工意外伤害(含感染、化学、放射等)管理制度

 

1. 医院应制定有防止与处理感染(包括化学、放射等)与职业损伤意外事件的管理文件,提供员工以遵循。

2. 医院根据国家现行法律、法规(如:安全生产、劳动保护等)的要求,制定有对员工遭受感染(包括化学污染)与职业损伤后的处理程序与整改措施。

3. 应能如实地追踪员工遭受感染与职业损伤的原因,制定有避免类似事件再发的措施。

4. 应有对员工进行遭受感染与职业损伤(含化学损伤等各类损伤)时紧急处理的基本知识与程序的教育和培训,使其能知晓相关的基本知识与程序。

 

五十五、医院依法维护病人权利的角度

 

1、 病人最基本的权利是有权获得适宜的医疗诊治

1.1 享受平等医疗权,凡病人不分性别、国籍、民族、信仰、社会地位和病情轻重,都有权受到礼貌周到、耐心细致、合理连贯的诊治服务;

1.2 享受安全有效的诊治,凡病情需要,有助于改善健康状况的诊断方法、治疗措施、护理条件,都有权获得;

 1.3 有权要求清洁、安静的医疗环境,并有权知道经管医生及护士的姓名;

 1.4 有权了解有关诊断、治疗、处置及病情预后等确切内容和结果,并有权要求对此做出通俗易懂的解释。从医疗角度不宜相告的或当时尚未明确诊断的,应向其家属解释。

1.5 有权决定自己的手术及各种特殊诊治手段,未经病人及家属的理解和同意,除紧急生命抢救者外,医务人员不得私自进行。

1.6 有权了解各种诊治手段的有关情况,如有何副作用,对健康的影响,可能发生的意外及合并症、预后等。

2、有拒绝治疗的权利

2.1 病人在法律允许的范围内(精神病、传染病患者的某些情况属不允许范围)可拒绝治疗,也有权拒绝某些实验性治疗。但医生应说明拒绝治疗的危害。

2.2 在不违反法律规定的范围内,有权自动出院,但必须向医院和医生做出对其出院及后果不负任何责任的声明与签字。

3、有要求保密的权利

3.1 病人在医疗过程中,对由于医疗需要而提供的个人的各种秘密或隐私,有要求保密的权利;

 3.2 病人有权对接受检查的环境要求具有合理的声音、形象方面的隐蔽性。由异性医务人员进行某些部位的体检治疗时,有权要求第三者在场;

3.3 在进行涉及床边会诊、讨论时,可要求不让不涉及其医疗的人参加;有权要求其病案只能由直接涉及其治疗或监督病案质量的人阅读。

4. 病人在接受治疗的过程中,对施治科室或个人各个环节的工作有权做出客观、恰如其分的评价,无论由谁支付医疗费用,病人有权审查其支付的帐单,并有权要求解释各项支出的用途。

5. 病人在享有平等的医疗权,在病人的医疗权利受到侵犯时,病人有权直接提出疑问及提出批评,要求有关医疗单位或人员改正错误,求得医疗。

6. 医院要确定那些高危的、易出问题的或其它有创伤操作和治疗,对这些操作和治疗必须取得知情同意。医院要列出这些操作和治疗的目录,并教育员工确保取得知情同意的程序是一致的。

7. 医院为维护与尊重病人权益,制定服务规范文件与具体措施,对员工进行维护与尊重病人权益的教育与培训,措施具体,责任到人。

 

五十六、患者知情同意告知制度

 

1. 患者知情同意即是患者对病情、诊疗(手术)方案、风险益处、费用开支、临床试验等真实情况有了解与被告知的权利,患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。

2. 履行患者知情同意可根据操作难易程度、可能发生并发症的风险与后果等情况,决定是口头告知或是同时履行书面同意手续。

3. 由患者本人或其监护人、委托代理人行使知情同意权,对不能完全具备自主行为能力的患者,应由符合相关法律规定的人代为行使知情同意权。

4. 医院需要列出对患者执行书面“知情同意”的目录,并对临床医师进行相关培训,由主管医师用以患者易懂的方式和语言充分告知患者,履行签字同意手续。

5. 对急诊、危重患者,需实施抢救性手术、有创诊疗、输血、血液制品、麻醉时,在患者无法履行知情同意手续又无法与家属联系或无法在短时间内到达,病情可能危及患者生命安全时,应紧急请示报告科主任、医务科,院总值班批准。

6. 临床医师在对病人初步诊断后要向病人进行告知疾病特点及检查、治疗方法、治疗的后果、可能出现的不良反应等,对于特殊检查、特殊治疗应在取得病人的理解同意后,方可实施。

7. 如果病人对检查、治疗有疑虑,拒绝接受医嘱或处理,主管医师应在病程录中作详细记录,向病人做出进一步的解释,病人仍拒绝接受处理等情况,也应在病程记录中说明,并向上级医师或科主任报告。

8. 如果病人执意不同意接受应该施行的检查或治疗,则不可实行,但应告知可能产生的后果,由病人或委托人在知情同意书上签字。

9. 手术、麻醉前必须签署手术、麻醉知情同意书。主管医师应告知病人拟施手术、麻醉的相关情况,由病人或家属签署同意手术、麻醉的意见。

10. 进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、输血以及其他特殊检查或治疗前必须签署特殊检查、特殊治疗知情同意书。主管医师应向病人及家属告知特殊检查、特殊治疗的相关情况,由病人及家属签署同意检查、治疗的意见。

11. 施行器官移植手术必须遵循国家法律法规及卫生行政部门的规定执行。

12. 死亡病人进行尸体解剖病理检查前,必须有病人直系亲属的签字同意;国家有法规规定需行尸检(如传染病)及因司法工作需要进行尸检者除外。

 

五十七、医院院务公开制度

 

根据我院开展院务公开工作的实际情况,经院长办公会研究决定:重新调整医院院务公开领导小组成员并明确工作职责,内容如下:
  为进一步规范医院院务公开工作,促进医院民主科学管理,提高医院工作透明度,加强社会公众监督和职工民主监督,推动医院依法执业,文明行医,建设和谐医院。特修订院务公开制度,内容如下:
  一、实施原则
  (一)坚持以党的十七届五中、六中全会精神为指导,全面落实科学发展观,始终坚持全心全意为患者服务和依靠职工办院的方针。
  (二)坚持党总支统一领导,党政工团齐抓共管,动员职工广泛参与。
  (三)坚持做到医院改革和发展中的重大决策和方案必须通过院务公开听取职工意见。
  二、公开内容
  (一)向社会公开部分
  1、医院资质信息。
  2、医疗服务价格和收费信息。
  3、实行门诊患者费用清单制、住院患者一日清单制和出院患者总费用清单制。
  4、医疗服务信息(卫技人员执业注册、身份标识、大型设备使用、就诊时间、专家出诊时间、患者须知等)。
  5、各类便民措施、就诊流程,医疗服务投诉信箱和投诉咨询电话。
  (二)向医院内部公开部分
  1、医院年度工作计划、工作重点、工作总结及中、长期发展规划及其完成情况。
  2、医院重大投资建设项目情况。
  3、大型医疗、设备的购置情况,大宗物资和药品采购情况。
  4、医院财务预、决算,大额资金使用等情况。
  5、医院干部任免、重要岗位人员的聘用、人事制度改革,职工收入分配方案。
  6、医院医疗、教学、科研、管理工作中的重大事项。
  7、医院职工有违法、违规等行为并按相关规定处罚情况。
  8、为职工缴纳保险及其它有关职工福利的重大事项。
  9、医院人才培养、引进及专业技术职称的评聘办法及执行情况。
  10、党总支发展党员公示,党费收缴等执行情况。
  11、医院领导干部廉洁自律;述职述廉评议及结果。
  12、医院职工年度医德考核结果和职工年度考核结果。
  13、其它认为需要公开的事项。
  三、公开形式
  (一)向社会公开部分
  1、在门诊大厅设立公开专栏。
  2、在门诊等部位设立电子显示屏和电子触摸屏。
  3、召开病友座谈会和社会监督员座谈会。
  4、公开咨询、投诉、举报电话,在门诊和病区设立意见箱。
  5、通过院刊《医疗之声》和昌平周刊等宣传载体。
  (二)对医院内部公开部分
  1、职工代表大会或职工大会是院务公开的基本形式。
  2、日常工作主要通过院务会、党总支会、党总支扩大会、党政工团联席会、科干部会、座谈会等形式研究和通报院内重大事项。
  3、设立院务公开栏,公开院务公开制度。
  4、通过医院网站、院刊、局域网等形式进行公开。
  5、设立院长接待日,听取职工意见。
  四、公开措施
  (一)加强领导,明确责任。
院务公开在院党总支统一领导下进行,成立院务公开工作领导小组,明确工作职责,全面负责研究部署、推进指导、组织实施院务公开工作,做到及时公开,完善管理。
  (二)分工负责,各尽其职。
在院务公开领导小组领导下,发挥各职能部门作用,按照工作分工,逐项落实。
  (三)加强监督,检查到位。
院务公开领导小组负责对全院院务公开工作进行监督和检查。院务公开办公室负责对日常院务公开执行情况进行监督、检查和考核。发现问题由各责任部门限期整改,对限期不整改的责任科室及时上报院务公开领导小组严肃处理。

 

五十八、医院院务公开实施方案

 

据我院开展院务公开工作的实际情况,经院长办公会研究决定:重新调整医院院务公开领导小组成员并明确工作职责,内容如下:
  为进一步规范医院院务公开工作,促进医院民主科学管理,提高医院工作透明度,加强社会公众监督和职工民主监督,推动医院依法执业,文明行医,建设和谐医院。特修订院务公开制度,内容如下:
  一、实施原则
  (一)坚持以党的十七届五中、六中全会精神为指导,全面落实科学发展观,始终坚持全心全意为患者服务和依靠职工办院的方针。
  (二)坚持党总支统一领导,党政工团齐抓共管,动员职工广泛参与。
  (三)坚持做到医院改革和发展中的重大决策和方案必须通过院务公开听取职工意见。
  二、公开内容
  (一)向社会公开部分
  1、医院资质信息。
  2、医疗服务价格和收费信息。
  3、实行门诊患者费用清单制、住院患者一日清单制和出院患者总费用清单制。
  4、医疗服务信息(卫技人员执业注册、身份标识、大型设备使用、就诊时间、专家出诊时间、患者须知等)。
  5、各类便民措施、就诊流程,医疗服务投诉信箱和投诉咨询电话。
  (二)向医院内部公开部分
  1、医院年度工作计划、工作重点、工作总结及中、长期发展规划及其完成情况。
  2、医院重大投资建设项目情况。
  3、大型医疗、设备的购置情况,大宗物资和药品采购情况。
  4、医院财务预、决算,大额资金使用等情况。
  5、医院干部任免、重要岗位人员的聘用、人事制度改革,职工收入分配方案。
  6、医院医疗、教学、科研、管理工作中的重大事项。
  7、医院职工有违法、违规等行为并按相关规定处罚情况。
  8、为职工缴纳保险及其它有关职工福利的重大事项。
  9、医院人才培养、引进及专业技术职称的评聘办法及执行情况。
  10、党总支发展党员公示,党费收缴等执行情况。
  11、医院领导干部廉洁自律;述职述廉评议及结果。
  12、医院职工年度医德考核结果和职工年度考核结果。
  13、其它认为需要公开的事项。
  三、公开形式
  (一)向社会公开部分
  1、在门诊院内设立公开专栏。
  2、在门诊大厅设立电子显示屏。
  3、召开病友座谈会和社会监督员座谈会。
  4、公开咨询、投诉、举报电话,在门诊和病区设立意见箱。
  5、通过医院网站、QQ办公群、电台、电视台、市政府公开网等宣传载体。
  (二)对医院内部公开部分
  1、职工代表大会或职工大会是院务公开的基本形式。
  2、日常工作主要通过院务会、党总支会、党总支扩大会、党政工团联席会、科干部会、座谈会等形式研究和通报院内重大事项。
  3、设立院务公开栏,公开院务公开制度。
  4、通过医院网站、院刊、局域网等形式进行公开。
  5、设立院长接待日,听取职工意见。
  四、公开措施
  (一)加强领导,明确责任。
院务公开在院党总支统一领导下进行,成立院务公开工作领导小组,明确工作职责,全面负责研究部署、推进指导、组织实施院务公开工作,做到及时公开,完善管理。
  (二)分工负责,各尽其职。
在院务公开领导小组领导下,发挥各职能部门作用,按照工作分工,逐项落实。
  (三)加强监督,检查到位。
院务公开领导小组负责对全院院务公开工作进行监督和检查。院务公开办公室负责对日常院务公开执行情况进行监督、检查和考核。发现问题由各责任部门限期整改,对限期不整改的责任科室及时上报院务公开领导小组严肃处理。

 

 

五十九、医院院务公开考核制度

 

第一条  为了进一步推动和规范我院院务公开工作,促进民主科学管理,依法执业,提高医疗服务能力,构建和谐的医患关系,不断满足群众的就医需求,根据《中华人民共和国政府信息公开条例》和《卫生部关于全面推行医疗机构院务公开的指导意见》等文件精神,制定本办法。

第二条  本办法适用于对我院院务公开工作的监督和考核。

第三条  院务公开监督考核坚持客观公正、民主公开、注重实效的原则。

第四条  医院院务公开监督小组负责统一组织实施全院院务公开的监督和考核工作。

第五条  医院各职能部门应当充分发挥主管职能的作用,把院务公开列为对各科室评审评价、考核评优和党风廉政建设监督检查的重要内容,切实加强院务公开工作的监督和考核。

第六条  院务公开监督考核采取日常监督与定期考核相结合,明查和暗访相结合的办法;监督考核的重点是院务公开的组织领导、公开内容、公开时限、公开方式、公开范围、公开效果。

第七条  医院将院务公开纳入年度工作目标进行管理,并作为评定内设科室与部门工作成绩的重要依据。

第八条  院务公开日常监督是对医院日常院务公开执行情况进行的监督,包括外部监督和内部监督两种形式。

第九条  院务公开日常监督的主要内容是院务公开实施情况及其效果。

第十条  卫生行政部门、社会公众、服务对象、媒体、院外监督员和有关单位对医院的院务公开进行外部监督。

第十一条 医院的内设科室、部门以及职工对医疗机构的院务公开进行内部监督。

第十二条 医院通过设立投诉举报电话、院务公开栏、聘请社会监督员等多种方式,主动接受监督。

第十三条 医院接到日常监督反馈意见后,应当予以登记并及时调查核实和处理,对改进工作的建议应积极采纳。

第十四条 院务公开各管理部门应当充分发挥监督职责,督促各科对院务公开工作中存在的问题进行整改。

第十五条  院务公开定期考核是院务公开监督小组定期对医院院务公开情况的检查评估。院务公开定期考核每年进行一次。

第十六条  定期考核的主要内容包括:

(一)组织领导

院务公开工作的领导体制、协调机制和网络体系的建设情况;领导和办事机构工作开展情况;年度院务公开工作目标、计划和措施的制定和落实情况;院务公开纳入单位责任目标管理情况等。

(二)制度建设

院务公开工作相关规章制度以及规章制度的建立和实施情况。

(三)公开内容

1.对社会公开情况,包括医院基本情况;服务信息(包括服务指南、服务流程、服务规范和服务承诺等);行业作风建设情况等。

2.对服务对象公开情况,包括各种服务收费项目、标准等收费信息;医疗机构的药品、仪器设备检查以及诊疗价格;按规定提供医疗文书等信息资料服务等。

3.对内部职工公开情况,包括重大决策、重要人事任免、重大项目安排及大额度资金使用情况;职工权益保障;药品、设备等物资购置情况;领导干部廉洁自律情况等。

(四) 公开载体建设

完备的公示场所;职代会等各类会议形式;便民手册和单位简介等宣传资料。电子显示屏和电子触摸屏、单位门户网站和局域网等现代化公开载体。

(五)监督检查

院务公开检查监督机制建立情况;院务公开内容动态管理情况; 服务对象、职工对院务公开的满意度等。

(六)工作创新

公开形式和内容的创新和拓展情况。

第十七条  院务公开采取量化考核办法,考核结果分为优秀、合格和不合格。

(一)优秀:积极开展院务公开工作,重点突出,措施得力,成效显著,社会反映好,群众满意率高;

(二)合格:认真执行院务公开的各项规定,按要求开展院务公开工作,措施比较得力,取得一定成效,有一定经费保障、群众比较满意;

(三)不合格:院务公开工作开展不全面,执行院务公开有关规定不力,工作落实不到位,群众不满意。

因未按规定开展院务公开造成重大负面影响的,考核结果定为不合格。

第十八条  定期考核可采取实地考核、综合评议等多种方式,也可与其他检查和督导合并进行。定期考核中发现的问题应及时反馈给被考核部门,并责令其改正。

第十九条  考核结束,医院应当对考核结果进行公示。

第二十条  医院应当对院务公开考核优秀的部门给予表彰奖励,对考核不合格的部门予以通报批评,并限期整改。

第二十一条  违反院务公开有关规定的,由医院院务公开监督小组对主要负责人进行批评训诫;情节严重的,予以行政处分;构成犯罪的,移交司法机关追究刑事责任。

                                                              

六十、医院院务信息公开保密审查规定

 

一、医院信息公开前,应依照国家法律、法规和有关规定对拟公开的信息进行保密审查。

二、医院公开的信息不得危及国家安全、公共安全、经济安全和社会稳定,不得涉及国家秘密、商业秘密、个人隐私。

三、对于不能确定是否可以公开的信息,应当按照法律、法规和国家有关规定报有关主管部门或者同级保密工作部门确定。

四、申请公开的信息涉及商业秘密、个人隐私,公开后可能损害第三方合法权益的,应以书面方式征求第三方意见,第三方明确表示同意公开的,方可对外公开;第三方不同意公开的不得公开。

五、医院院务公开办公室负责审查拟公开的信息。各科室对拟公开信息提出公开或不公开的意见,并对公开信息的准确性、真实性负责。

六、对违反本规定,不履行或者不正确履行信息公开前保密审查职责的,视情节严重,将按有关规定追究主管人员及其他直接责任人员的责任。

 

六十一、医疗保险管理制度

 

社会医疗统筹保险制度是国家为保障城镇职工、城镇居民人员身体健康而实行的一项社会保障制度,国家通过医疗卫生部门来保障参保人员的基本医疗需求,为了更好的管理好我院医保工作,控制患者的平均费用,防止医疗资源不合理使用,结合我院实际情况,特制定如下管理办法:

l、设立专用医保窗口及专职管理人员,本院的接诊医护人员必须对就诊的参保人员是否人、证相符进行审核,并按国家卫生部制定的出入院标准收治参保人员,严格执行“首院、首科、首诊”负责制,严禁推诿病人。

2、医保收费人员要严格执行《安徽省基本医疗保险和工伤保险药品目录》2010年版用药范围。不得分解项目、改药、换药、转嫁收费等,坚决杜绝图省事,简化电脑输入程序,要保证医保中心费用清单与我院费用清单相符合。否则,将追究收费人员的责任,并承担拒付费用。

3、医保门诊设立有专职医生,非专职医生不得开单,否则收款人员有权拒收费。医保参保人员住院原则上由科室指定一至二名主治医生管床开单,非管床医生不得开单记帐,特殊情况下(如病情变化)值班医生可以开单,但病程记录要有体现,否则开单医生要承担医保中心拒付费用。

4、严禁冒名顶替和挂床住院现象,医保住院病人回家三天即为自动出院,医保记帐处应自动取消记帐,管床医生应给办理出院手续,及时整理好病历归档。如确需再住院应重新办理住院手续,重新写病历。否则管床医生要承担医保中心拒付费用。

5、医保病人在诊治过程中,诊疗医生要严格依照临床诊疗技术规范和抗菌药物临床应用指导原则,因病施治、合理检查、合埋用药、合理收费。坚决杜绝大处方,滥用药现象。否则诊疗医生要承担医保中心拒付费用。

6、医保病人住院期间管床医师开药只限住院期间用药,禁止开与病人诊断明显不符的药物,特殊情况下开药病程记录要有体现并有医嘱,出院确要带药者,口服药不能超过一周,输液药物不准带。记帐病人出院后医生不得再开药记帐。否则管床医生要承担医保中心拒付赞用。

7、医保住院病人病历书写要真实、规范。严禁虚构伪造医疗文书,同一病历不能前后矛盾,病史与病情不符。管床医生开出的药物和检查必须在医嘱中有记录,大型检查病程记录要有体现,各种检查单必须粘在病历中相应位置。否则管床医生要承担医保中心拒付费用。  

8、医保住院病人用药范围应在10年版(药品目录)范围,超范围用药必须告知病人,明确自费药物或项目,并及时让病人签字同意归档。

9、医保记帐住院病人出院后管床医生要及时认真整理好病历归档,如不归档或无病历除通报外并按有关规定处罚,并限期如实写好病历。同时承担医保中心拒付费用。

10、院医保科不定期查询收费情况,住院动态,并不定期下病房检查医保参保住院病人是否人、证和登记相符合,禁止冒名项替及挂床住院现象,如发现冒名顶替或挂床住院等恶意骗保现象,一切费用及后果均由科室和相关人员承担。

11、严格遵守社会医疗统筹安排管理制度和规定,按规定定期向医保办报送医保住院人数和医保门诊、住院收费报表,接受医保管理部门的监督和检查。

 

六十二、农合科工作制度

 

1、农合科全体工作人员要熟悉、掌握有关农合各项管理规章制度,并能够向医、护人员和农合患者进行宣传。

 2、有鲜明的管理服务意识。经常深入科室了解农合管理中的问题和 农合患者的需求。

 3、严格履行岗位职责。对本职工作业务操作熟练,制度掌握明晰。主动、 高效完成的工作任务,并有团结协作精神。认真完成科里、院里临时性、突击性的工作任务。

 4、自觉服从各级领导的指挥。做到事前请示,事后汇报。严格遵守办公程序:如超越权限,擅自做主而给医院造成经济损失和社会影响的要追究责任人的责任,严重的要解除科内的岗位聘任,按院里的有关制度进行处罚。

 5、文明办公,礼貌待人。遵守职业纪律,坚持原则,秉公办事,一视同仁, 不以工作之便谋私。

 6、严格执行院里的各项制度。工作时间不准乱串科室;不闲谈阔论、大声喧哗;不占办公电话办私事;不谈与工作无关的问题。

 7、衣着整齐,举止大方。树立文明向上、健康的同志关系;团结协助,互相关心,开展积极的批评与自我批评。建立良好的工作环境。

 8、刻苦钻研业务,不断更新知识结构,提高业务能力和服务水平。

9、礼貌、热情接待各级检查及外单位参观、办事人员。自觉维护医院良好的社会形象。用医院制度规范个人的言行。

 

六十三、惠民医疗服务有关减免收费的规定

 

一、惠民医疗服务的对象:持劳动和社会保障部门核发的《再就业优惠证》或民政部门核发的《城市居民最低生活保障领取证》、《农村特困救助证》、《五保供养证》4种有效证件之一的我县城乡居民;

二、按毫州市卫生局《关于开展惠民医疗服务试点工作的实施意见》,惠民门诊实行“四免”、“六减”优惠政策,惠民病房实行“五免”、“九减”优惠政策,对CT、彩超、手术费(不包括麻醉费、材料费、监护费)减免20%,由分管院长审批;  

三、本院职工看病检查据实交费,全额报销;本院职工的直系亲属(指本人父母、配偶及十八周岁以下的子女)收费减免办法:检查费减免50%,手术费(不包括麻醉费、各种材料费、监护费等)减免50%。但享受农合、城镇居民、城镇职工医保后,不再减免相关费用;门诊检查、手术等费用不享受医保的,凭发票原件,由院长审批,财务科按比例返还。

四、未经缴费,不得到药房取药,否则追究取药者、发药者的责任,并由发药者承担相应的药费,特殊情况由院领导审批;

五、各检查科室对以上所有减免人员,均要做出详细登记,并保存好减免审批手续,其他科室人员不得用本科室材料费用顶替检查费去相关科室检查,否则按私收现金处理;

六、院部成立由医务、财务、审计、办公室人员组成的督查组,每周由院领导带队,不定期督查,对不按上述规定执行的本院相关人员(检查者或带人检查的本院人员)处以检查费用十倍以上的罚款并张榜公布,如果同一相关人员一年内出现了二次违规现象,将给予留岗察看处理,并按留岗察看的相关规定处理。

 

六十四、院科两级管理责任制及奖惩制度

 

为了加强医院的科学管理,保证各项工作目标的实现,全面完成各项任务,现根据医院实际情况,制定院、科两级责任制及奖惩制度。

    一、总体要求

    医院实行院长负责制,科室实行科主任负责制,全院各级各类人员必须遵守国家的法律法规和各项规章制度,严格履行岗位职责,严格按操作规程办事。做到层级管理清晰,责、权、利明确,医院管理有章,医疗活动有序,严格考核,奖罚分明,使医院逐步走向科学化、现代化管理的轨道。

    二、考核方式

    考核方式主要采取查问看和暗访、集中与分散、综合与单项等办法,并按各项工作的量化标准和主、客观指标进行考核评定。

    1、医院接受上级卫生行政部门的年终综合目标管理、等级医院复查考核,以及县政府及有关行政部门对医院单项工作和指令性任务的考核。

    2、医院组织有关人员每月对全院各科室(班组)的综合情况考核一次,年未进行全年工作的综合目标考核;各职能部门按分管的工作不定期的对临床各科室的单项工作进行考核。

    3、各科室(班组)每月对本科室的工作及工作人员履行职责、完成任务情况进行考核。

    三、考核内容

    1、国家有关卫生政策落实情况,上级下达的指令性任务完成情况。

    2、医院各项规章制度执行情况,各级各类人员履行岗位职责情况。

    3、医护质量、服务流程方面情况。

    4、医疗教学、医疗科研方面情况。

    5、社会效益和经济效益指标完成情况。

    6、财务与经济管理方面的情况

    7、精神文明和行风建设情况。

    8、医院环境和爱国卫生情况。

    9、医院安全(包括医疗安全)和社会治安综合治理情况。

    10、全院按临床、医技、服务、行政后勤四个系列进行月及年终综合目标考核,具体标准及操作方法见《蒙城县第二人民医院绩效考核与奖金分配方案》。

    四、奖惩办法

    1、院级领导在年度考核中,因贯彻执行国家卫生政策不力、指令性任务完成不好、综合目标管理项目没完成、管理不到位或不作为等情况,停发三至六个月的奖金,并在民主生活会上作自我检查。因管理不善,严重渎职,给医院工作造成严重影响的,报上级部门给予党纪政纪处分。

    2、科室负责人在医院的月考核和年度考核中,如果综合目标和单项任务没有按有关要求达标、不严格执行各项规章制度和操作规程的,无故不参加医院各种会议或不按要求贯彻执行的、不严于管理或奖惩不兑现的、出现医疗事故的等情况,除按医院有关规定落实奖惩外,取消科室申报先进科室资格,停发科室负责人一至三个月奖金津贴。因管理不善,严重渎职,出现医疗责任事故,给予党纪政纪处分。

    3、各级各类工作人员在科室每月的考核检查中,如果没有严格履行岗位职责、不遵守医院各项规章制度、没有完成各项任务指标、在工作中出现严重的差错事故等情况,科室负责人按医院和本科室的有关规定进行奖惩。如果情节恶劣、影响很坏、拒不改正,上报医院进行处理,除下岗学习、自找岗位外,给予党纪、政纪处份。

六十五、三重一大工作制度

 

“三重一大”制度是指医院的重大事项决策、重要干部任免、重要项目安排及大额度资金的使用,必须经集体讨论做出决定的制度。“三重一大”制度是民主集中制的一项重要制度,是决策科学化、民主化的重要保证。

(一)重大决策

1、贯彻执行上级党总支、政府的决定

2、医院中长期发展规划

3、年度工作计划

4、重大改革方案、改革措施

5、学科建设、科室设置及调整

6、人才队伍建设(包括专业技术职称评聘、人才的引进和培养)

7、人员奖惩

8、重要基建工程项目及规划

9、奖金分配方案及其它涉及职工切身利益的重要问题

(二)重要人事任免

医院中层干部的任免。

(三)重大工程和重要项目安排

1、单项金额10万元以上的医院基础建设项目、大型房屋修缮项目

2、设备采购每台(件)5万元以上等;

3、重大专项建设工程和重要项目安排;

4、对外投资、贷款、担保;

5、对财务状况及经营成果有重大影响的其它事项。

(四)大额度资金的使用

1、医院年初经费预算和年度决算;

2、突发事件万元以上资金使用。

 

六十六、大事记制度

 

1、记载和保存医院在各个历史阶段各方面大的活动和重要事项。

2、记载的内容:

2.1医疗工作方面的重大改革和重要医疗措施制定。重要会议活动其他重要事项。

2.2科学研究工作的重大进展、发明、创造及重大技术革新成果。

2.3医院基础建设较大工程的施工、竣工日期等情况。

2.4购置重要医疗设备和物资器材及后勤工作方面的重大事项。

2.5领导体制与组织机构的变动及重要管理制度的改革。

2.6参加全国、全省、全市性活动(包括业务性集会和活动)。

2.7党、政、工、团的重要活动。

3、大事记由医院办公室负责登记、汇总,集中整理后立卷归档。

 

六十七、公务接待管理制度

 

为规范医院公务接待,控制招待费用支出,结合医院实际,对医院公务接待做出如下规定:

1、全院公务接待一律由院办室统一安排。

2、所有公务接待实行先申请后用餐的原则,由院办室主任或分管院长申批后方可用餐,

3、公务招待一律实行登记制,填写主要来客姓名、职务、随从人数及陪客人员的姓名及人数。

4、严格控制陪客人数,原则上对口接待。

5、公务接待实行相对定点的制度,一般安排在院定点餐饮部,除院长特批的以外,凡在定点以外就餐的不予报销。

6、审批手续。招待费由院长统一审批,方可报销。

7、加强监督管理,定期公布,接受监督。

8、对违反公务接待的人员,要实行责任追究制度,并按照上级有关规定进行处理。

 

六十八、信访接待制度

 

1、收到群众来信,由院办公室根据信件内容,进行编号登记填写来信处理单,对来访者应填写《来访接待登记表》。

2、根据来信内容,按“分级管理、归口办理”的原则,处理或批转,一般1-2周内答复。

3、接待来访者要热情耐心、解答问题时要留有余地,按政策规定不能解决的问题要耐心向来访者解释。

4、有关医疗纠纷,批评、表扬等应保存件,应保留原件或复印件备查。

5、对上级部门交办的信件、应将处理结果送分管领导审阅后,再回复上级有关部门

 

六十九、医院文件管理制度

 

1、医院内部文件由职能科或办公室拟稿,办公室主任核稿,院长签发,办公室同意行文。

2、上级下发的文件由院办公室收文登记,送交院长阅批,由院办室督促有关职能科办理,所有来文均先交院办公室统一登记。

3、凡收文、发文、文电、公函等文件及外出开会、检查工作带回的文件资料均需交院办公室登记。

4、送交各部门的文件应定期收回,对到期未退的应进行催退,院办公室定期对所管文件清点、对帐,保证文件不遗失。

5、医院下发的各类文件、通知,各科应及时传达,妥善保管,不得遗失,传达贯彻情况,科主任须在文件上签字。

6、院办公室对需归档的文件应根据文件的作者、内容、文种、时间等特征组卷,并于次年三月底前向档案室移交。

7、医院下发的重要文件,各病区、科室应及时传达贯彻,病区负责人或科室主任签字,并在规定时间上交院办公室归档备查。

 

七十、公文处理制度

 

 (一)本制度根据国务院《国家行政机关公文处理办法》、《保守国家秘密法》,结合医院工作实际制定。

(二)本院常用的公文种类及用法:

1、决定、决议:对重要事项或重大行政做出安排讨论通过并要求贯彻执行的公文,用“决议”。 对重大问题经会议讨论通过用“决定”。 

 2、公告、通告:向院外宣布重要事项,用“公告”。在一定范围内公布应当遵守或周知的事项,用“通告”。

3、通知:转发上级机关、同级机关和不相隶属机关的公文,要求各科办理和需要周知或共同执行的事项,用“通知”。

4、报告、请示:向上级机关汇报工作,反映情况,提出建议,用“报告”。向上级机关请求指示、批准,用“请示”。

 5、函:相互相关商洽、询问、答复,用“函”。

6、会议纪要:传达会议议事事项和主要精神,要求与会部门或全院共同遵守、执行的,用“会议纪要”。

(三)公文格式

1、公文标题,应当准确简要地概括包括公文的主要内容,一般应标明公文种类。

2、发文字号:包括机关代字、年号、顺序号。

 3、“请示”一般只写一个主送机关。如需送其它机关应用“抄报”形式。“请示”公文一般应一文一事,且不得越级请示一般也不直接送领导个人。

4、公文如有附件,应在正文之后注明附件名称和顺序。

5、公文中数字,除发文字号、统计表、计划表、序号、百分比、专用术语和其它必须用阿拉伯数码外,一般用汉字书写。在同一公文中,数字的使用应前后一致。

 6、引用公文应注明发文时间、机关、标题和文号。

(四)办文程序及注意事项

 1、职能科室经办人拟定稿后,交科室负责人审稿,涉及多科室的公文,应请有关科室负责人会签,审稿后的文稿送交院领导。院领导阅后认为确需发文,可将文稿送交办公室,由办公室负责人审核文种使用、格式是否符合本规定,并对文字表述上进行修改。

2、审核后公文送交院领导签发。文件主批人要签署自己的意见、姓名和时间,草拟和签批公文应用钢笔或毛笔。院领导签批后的公文,其他人不得任意改动文字、标点符号等。

3、院领导签批后的公文,由办公室编号,送打字室打印。打字室和办文科室共同对文稿清样进行核对无误后付印,公文印完后交办公室盖章分发。

 4、收文及传阅

外单位行政公文由办公室收文,贴文标签并由办公室主任签批后送领导,院领导传阅并批示后交办公室。办公室按领导批示送职能科室承办。职能科室负责人在公文处理标签上写出拟办意见,办毕后及时交办公室归档。

 5、院党支部的收文、登记、编号、送阅、发文拟稿、送签、盖章、分发统由办公室办理。所有收发文件、会议记录整理后统一归档。

 

七十一、收发室管理制度

 

 1、在办公室主任领导下,坚守岗位,履行职责.态度和蔼,讲文明礼貌,有良好的职业道德。

 2、负责全院科室和职工个人报刊、杂志、信函的收发工作。

 3、负责公函信件的登记收发,并严格遵守保密工作要求。

 4、负责院内一切电报,特种邮件的及时传送,做到准确、快捷地送到当事人手中,并认真做好签字登记记录。

 5、保证报刊、杂志、信件准确无误地送到科室或个人,不得私拆信件等。

 

七十二、文档管理及文印室工作制度

 

1.文档管理及打字室由院办公室管理,其工作人员要认真负责,严肃细致,打字印发文稿,必须及时准确,字迹清楚,整齐美观,格式符合规定,标点符号正确。并由拟稿人签字,提出打印份数,如保密文件需注明密级。

2.上级和医院的各类收发文、按文件日期填写登记、年度末收齐归档。

3.凡需打字的文稿,经院领导批准后,由院办根据急缓统一安排实施。未经领导批准,不得私自为他人打印文件、资料。

4.打字员打字前,必须详读原稿,如有不清之处,应及时更正,文稿打完后,请拟稿人核对,无误后再行印刷。

5.文档管理员及打字员必须保守机密,不准在打字室内会客。

6.文档管理应该科学规范,按系列编号,排列整齐美观,便于查找。

7.文档的接收、发出及借阅必须手续齐全,做好登记,室藏文档必须帐物相符。

8.定期对文档进行检查、核对、整理、保持整洁完好。

文档借阅须经主管领导或院长批准后方可借阅,并仅限在档案室内借阅

 

七十三、印章使用管理制度

 

一、医院公章的使用:

   1、以医院名义上报下发的各种文件、材料、报表、公函等,、可用院章;

   2、以医院名义外出联系工作的介绍信及各种证明,可用院章;

3、使用医院公章须经医院办公室审阅,必要时作使用登记。

二、印章的保管:

1、医院公章由医院办公室保管,不得随意交给他人代管;

2、印章每日用毕要锁好,保证安全;

  3、印章要经常清洗,保持字体清晰;

  4、对非法使用印章者,应根据情节轻重给予适当处理。

三、印章的刻制和销毁:

1、医院行政职能科室的印章,均需经院领导批准由医院办公室负责制发和更换;

2、各科室的印章如机构变动停止使用时,一律交回医院封存或销毁;

3、需要销毁的印章,必须经院领导同意后方可销毁;销毁前应留印模,销毁时应有两名同志具体负责,并在销毁印章的文件上签字。

 

七十四、印章管理制度

 

印章所刊名称,是单位的法定名称,印章具有法定性、权威性和效用性,受到法律的保护,也承担着法律的责任,为了严肃认真地做好公章的管理工作,制订如下规定:

(一)印章一律由医院办公室统一负责刻制后下发。科室公章由科室签字领取,科室应选派政治上可靠,保密观念强,敢于坚持原则的人员保管和掌握使用。

(二)公章的使用,原则上是盖哪一级公章,应由哪一级负责人批准,不得超范围使用。凡滥用、模仿、伪造公章者,将负法律责任。

1、医院公章的使用范围:

   医院向上向下的正式行文;

   对外联系的正式介绍信、证明信;

   医院内部重要活动的材料,如奖状、荣誉证书等;

   院级的合同、协议书等(留档一份)

   院领导签批的文件、材料和报表等。

2、行政职能科室的公章,一般只行使本科室的职能范围内的工作联系。

3、临床医技科室的公章,只能用于在本科室就诊病人的疾病诊断证明。

4、其它业务用章,一律只有在本业务范围内有效。

(三)加强印章管理

1、凡不符合印章手续的一律不盖。

2、一般情况下不允许盖空白介绍信。特殊用途的信文需先盖印后填写的,必须经有关领导批准后,逐项编号,并留存根备查。

3、要妥善保管好印章,一旦丢失要及时报告院办公室并说明情况。

4、各科室部门公章应专人保管,并制定使用办法,严格审批和登记制度。

5、凡私盖公章或利用公章舞弊者,一经发现即予严厉惩处。

(四)做好用印登记。凡盖章时不能留下可存依据的,必须在专门备用记录本上登记处签名。

(五)行政用章的使用范围

 1、医院公章由院办公室作为机密件专人管理,并掌握使用。使用公章<文件除外)一律登记。

 2、以医院名义上报、外送、下发的文件、资料、报表等,凭院长或分管院长签发原件加盖公章。

 3、工作证、结业证、离退休证、职务(称)聘书等,由主管部门统一办理。

 4、以医院名义签订的合同、协议、订购单等,审计部门审计后凭主管院长批准签字后方可盖印。

 5、因公出差、联系业务等必须凭证明时要经主管领导批准方可开具。

 6、院领导工作用章(私章)必须经本人同意方可使用。

 7、私人取款、取物、挂失、驾驶员办证等,需用单位介绍信,由院办主任批准并严格登记手续。

  (六)盖印必须端庄、清晰,不得模糊不清。

 

七十五、介绍信管理制度

   

介绍信是单位对外联系工作和外出人员持有的凭证,关系到医院信誉及法律责任。为了加强开具介绍信的管理,特作以下规定:

 1、行政介绍信:是对于联系工作,商洽业务,参观学习的证明信件,必须经有关科室和部门或院领导批准、签字后,方可到院办公室开出。

 2、因私事需证明本人身份、外出住宿介绍信,在不违犯国家政策和医院规定的前提下,为本单位职工及未工作的家属子女提供的证明信件。.

3、各种介绍信和证明信只能由本人使用,不得转借他人,也不得作为它用。

4、不开空白介绍信。

 

七十六、车辆管理制度

 

1、行政车辆由院办公室统一管理和调度。

 2、未经批准司机不得私自出车。私自出车,发生交通事故,任并赔偿损失。

3、工作用车实行听班制度,不得无故离岗,随叫随到。

4、本院职工私人用车原则上不予安排。如有特殊情况需用车者,须经院长批准并按规定交纳车费。

5、加强车辆保管和维护,及时擦拭、检修、保养和做必要的消毒,以保证使用。

6、车辆设施必须保持完善,不得随意挪用。

7、注意节约用油。油料必须以派车单里程进行计算,严防浪费。

8、车辆行驶中应严格遵守交通规则,安全驾驶.严禁违章开车。

 

七十七、医院禁烟制度

 

1、加强禁烟工作组织领导,成立禁烟领导小组及办公室,对禁烟工作定期督查。

2、禁烟工作做到有计划、有总结、有检查、划分责任片区,责任分工落实到人头。

3、院领导及全院中层干部要带头不吸烟、不主动敬烟、不接受他人敬烟,争当控烟表

率。

4、利用健康讲座、健康处方、橱窗专栏、电子屏幕、网站等形式对职工、病人及其家属、来访人员进行禁烟宣传,并将禁烟宣传纳入住院病人入院宣教内容,以提高禁烟思想认识。

    5、每位职工都要履行劝阻职责,在诊疗活动中,主动向病人宣传吸烟的危害性,积极

劝阻职工、病人及其家属、来访人员不在禁烟区内吸烟。

6、全院职工严禁在禁烟区域吸烟,办公场所内禁止摆放烟缸烟具,会议室、病区病房、

电梯、楼梯、楼道、洗手间等区域统一设置明显的禁烟标识。

7、禁烟区域实行目标责任包干负责制,各科室负责科内禁烟工作,杜绝科内吸烟现象

的发生。

8、保证工作场所环境整洁,地面无烟蒂、烟灰。

9、禁烟领导小组人员要重点督查各科室禁烟工作落实情况,并将检查结果与个人奖惩

相挂钩。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

第二章  人力资源管理制度

 

一、医院岗前培训制度

 

(一)岗前培训的目的是使每位新入院的职工能尽快适应医院的工作环境,帮助他们了解医院、熟悉岗位,明确自己的义务和责任,更快更好地胜任未来的工作。

(二)凡新进人员必须参加医院举办的新进人员岗前培训,未经岗前 培训不得上岗。具体实施办法依本规定执行。

(三)岗前培训的重要性,教育新入院人员如何做一名合格的医院职工。

(四)岗前教育内容:                                       

1、  医院基本概况,劳动纪律教育,医院的院规院纪。

2、  医院行风建设,医德规范教育,培养廉洁从医的责任意识。

3、  医疗管理办法,医疗卫生工作概况,执业医师法释义,医疗事故处理办法,处方管理办法,病案书写规范等,进行医务人员岗位职责、医院核心制度、医疗安全措施,职工外出进行学习规定等教育。

4、  护理工作制度,护理人员岗位职责,医患沟通及其技巧。

5、  医院继续教育制度及临床住院医师培训制度及住院总医师制度。

6、  传染病知识教育。

7、  预防与控制医院感染基本知识。

8、  法制教育及消防安全常识教育。

培训办法及要求:

1、  研究生及大中专毕业生报到后,由人力资源科负责组织培训,制度培训计划,安排具体日程。医教科、护理部等作医疗法规、职业道德及相关业务培训,经考试合格方可上岗。

2、  未参加集中培训的新上岗职工,试用期内除进行专业技术培训外,依照本制度要求进行自学,由各相关部门负责培训,试用期满后作出评价,签署意见,合格后报人力资源科,并在医教科、护理部备案。

人力资源科、医教科、护理部、院感办、医疗质量管理科应事先制定培训内容,并对每一位学员进行培训评定。

各部门负责的岗前培训人员必须是各相关科室负责人。

1. 医院要对每年新分配到岗的职工实行上岗前教育。岗前集中培训的时间不得少于一周。

2. 上岗前职业教育主要内容:法规与理念教育;医疗卫生事业的方针政策教育;医学伦理与职业道德教育;医院工作制度、操作常规、医疗安全管理措施及各类人员岗位职责;医学文件(病历)书写的基本规范与质量标准;心肺复苏的基本技能;当地医疗卫生工作概况及所在医院情况;现代医院管理和发展,以及消防安全知识与技能培训等有关内容。

3. 岗前教育要经院方考核合格者方可上岗。

4. 其他新上岗的职工,要依照本制度进行自学和考核。

5. 岗前教育集中培训应与试用期教育结合起来。新上岗的医务人员在试用期内,除进行专业技术培训外,仍须坚持岗位教育培训,并在试用期结束前作出评价。

 

二、在职职工规范化培训制度

 

1. 根据国家继续医学教育的有关规定,医院必须实行在职职工终身教育,抓紧抓好人才培训工作,从难从严要求,进行正规训练。

2. 医院对在职职工继续教育工作,应设专人管理,在主管院长领导下,负责计划、组织和考核,建立技术档案。

3. 医院和科室应制订出在职职工继续教育规范化培训计划,以及保证计划完成的具体措施。

4. 对所有职工的培训,都要强调强化从基本理论、基本知识和基本技能入手,可采用通过岗位实践、脱产进修、建立导师制等多种途径,不断提高和深化专业理论、实践能力以及外语水平。

5. 医院定期检查培训计划执行情况,至少一年一次。对培训人才成绩突出的单位,应予奖励。

6具体培训办法依据太湖县医院《人力资源管理试行办法》文件   

 

三、医院继续教育管理办法

 

   为了推进我院学科建设、人才培养,营造良好的学习氛围,打造学习型医院。继续医学教育学分分为Ⅰ类学分和Ⅱ类学分,各级人员在晋升职称中对两种学分都有严格的要求。为了配合广大医务人员获得相关部门认可的学分,结合安徽省《关于印发安徽省继续医学教育实施细则(试行)等5个文件的通知》,制定我院继续医学教育管理办法。

一、院外继续医学教育(Ⅰ类学分)

1.院外的继续医学教育项目繁多,有诸多雷同或者类似的会议,为了保证院外学分的质量和认证,参加学术会议的医务人员持会议通知到医教科或护理部备案,报院长或业务院长审批后,原则是同一学术会议同一科室只安排一人参加,非本专业的学术活动一般不予安排。

2.通过学习获得其他院外项目的学分比如远程教育、在职学历学习等认可学分,但不予报销相关的任何费用。

二、院内继续医学教育(Ⅱ类学分)

1.医教科制定院内继续医学教育年度计划。以基础理论知识、临床实用的新业务新技术为主要内容,注重满足各级各类医务人员继续教育需要。

2.继续医学教育学分不仅作为晋升职称的考核指标,同时还作为医务人员年度考核指标和绩效指标。

3.院内继续医学教育重在结合科室发展的需要,制定适宜的培训计划,整理完整的培训材料(包括纸质材料和讲座幻灯等)。

4.院内培训计分方法:医院已经为每一位医务人员制备了继续医学教育学分卡,所有的学分都必须经过学分卡登记,并经过网上认证。未经认证的学分在晋升和考核中不予采信。

三、本办法由医教科负责解释。

附件:继续医学教育学分授予和管理实施细则      安徽省继续医学教育学分授予标准

(一)Ⅰ类学分计算方法

1、参加国家级继续医学教育项目活动,参加者经考核合格,按3小时授予1学分;主讲人每小时授予2学分。每个项目所授学分数最多不超过10学分。

2、参加省级继续医学教育项目活动,参加者经考核合格,按6小时授予1学分,主讲人按每小时授予1学分。每个项目所授学分数最多不超过10学分。

3、国家级远程继续医学教育项目和推广项目按课件的学时数3小时授予1学分。每个项目所授学分数最多不超过5学分。

4、国家级、省级继续医学教育项目活动,每一天最多按8小时计算学分,不包括学员报到、考核考试和撤离时间。

5、按继续医学教育项目管理有关规定验印的各种Ⅰ类学分项目的学分证明,是参加项目学习并经考勤、考试考核合格学员获得继续医学教育Ⅰ类学分的有效凭证。

(二)Ⅱ类学分计算方法

1、参加市级继续医学教育项目活动,参加者经考核合格,按3小时授予1学分,主讲人按每小时授予2学分。每个项目所授学分数最多不超过10学分。项目活动每一天最多按8小时计算学分,不包括学员报到、考核考试和撤离时间。

    2、凡自学与本学科专业有关的知识,应先定出自学计划,经本科室领导同意,写出综述,由所在单位继续医学教育主管部门授予学分。每2000字可授予1学分。由全国继续医学教育委员会、全国中医药继续教育委员会或省继续医学教育委员会制定或指定的杂志、音像、光盘等形式的有关新理论、新知识、新技术和新方法的自学资料,学习后经考核,按委员会规定该资料的学分标准授予学分。此类学分每年最多不超过5学分。

3、在刊物上发表论文和综述,按以下标准授予发表当年学分:

                              第一作者--第三作者(余类推)

        国外刊物                    10-8学分

        具有国际标准刊号(ISSN)      

        和国内统一刊号(CN)的刊物   6-4学分

        省级刊物                     5-3学分

        地(市)级刊物               4-2学分

        内部刊物                     2-1学分

4、已批准的科研项目在立项当年按以下标准授予学分:

课题类别      课题组成员排序(余类推)

                       1   2   3  4   5 

国家级课题        10   9   8  7   6  学分

省、部级课题       8   7   6  5   4  学分

市、厅级课题       6   5   4  3   2  学分

5、出版医学著作,按每编写1000字授予出版当年1学分。

6、出国考察报告、国内专题调研报告,每3000字授予1学分。

7、发表医学译文每1500汉字授予1学分。

8、由单位组织的学术报告、专题讲座、技术操作示教、手术示范、新技术推广等,每次可授予主讲人2学分,授予参加者0.5学分,参加者全年所获得的该类学分最多不超过10学分。

9、临床病理讨论会、多科室组织的案例讨论会、大查房,每次主讲人可授予1学分,参加者授予0.5学分。参加者全年所获得的该类学分最多不超过10学分。

10、经单位批准,参加所从事的卫生技术专业在职学历(学位)教育,在规定的学制年限内年度学习成绩合格者,或到外单位专业进修(含出国培训),或参加援藏、援外、支农等医疗服务活动并参加当地继续医学教育,当年累计6个月以内经考核合格者,按每月4学分授予Ⅱ类学分。

3-10项由单位继续教育主管部门负责审核后授予相应的学分。

(三)现代远程继续医学教育Ⅱ类学分的授予

1、现代远程继续医学教育Ⅱ类学分(以下简称远程Ⅱ类学分)活动的管理,按照安徽省继续医学教育委员会《关于开展现代远程继续医学教育的通知》(皖继委〔2005〕3号)的有关规定执,在省内举办远程Ⅱ类学分项目的机构,须经安徽省继续医学教育委员会核准同意。

2、拟开展远程Ⅱ类学分活动的省直有关单位或省辖市继续医学教育主管部门,应与远程Ⅱ类学分项目举办机构签订相关协议,并报省继续医学教育委员会办公室一份备案。

3、远程Ⅱ类学分项目按课件的学时数每3小时授予1学分。每个项目所授学分数最多不超过5学分。

4、远程Ⅱ类学分项目举办机构每年拟举办的项目,经省直有关单位或省辖市继续医学教育主管部门核准后,由有关省直单位或省辖市继续医学教育主管部门公布,同时报省继续医学教育委员会办公室一份备案。

5、由项目举办机构和省直有关单位或省辖市继续医学教育主管部门共同验印的远程Ⅱ类学分项目学分证明,是参加项目学习并经考勤、考试考核合格学员获得继续医学教育Ⅱ类学分的有效凭证。省直有关单位或省辖市继续医学教育主管部门应建立本单位或本辖区远程Ⅱ类学分项目学分证明发放档案,具体内容可参照省继续医学教育委员会《关于开展现代远程继续医学教育的通知》中所附《安徽省远程继续医学教育学分证明发放审核表》。

(四)经单位批准,参加所从事的卫生技术专业在职学历(学位)教育,在规定的学制年限内年度学习成绩合格者,或到外单位专业进修(含出国培训),或参加援藏、援外、支农等医疗服务活动并参加当地继续医学教育,当年累计6个月及以上经考核合格者,视为完成当年的规定学分。参加人员将有关学习成绩单或支农、进修等证明、考核材料交所在单位,省直单位报省继续医学教育委员会办公室审核授予规定的学分,省辖市辖区内的各级单位报所在市继续医学教育主管部门审核授予规定的学分。

 

四、医院人才培养管理制度

 

(一)、培养目标:

重点放在医院业务技术紧缺、薄弱或重点发展专业上。加强本院优秀青年临床医师培养、加强专业技术人员业务知识能力培养,力争将医院创造成为知识型组织,努力推进医院整体工作,更好的服务于患者,服务于民众。经过有计划的严格培训,使他们成为具有扎实的理论基础、丰富的临床实践经验以及较强科研能力的人才,为形成新一代医学专家队伍奠定基础。                                      

(二)、组织领导

计划由医院负责实施。具体日常工作由主管职能科室、人力资源科负责落实。

(三 )、培养范围和条件

人才培养对象面向全院所有年轻专业技术人员。

基本条件:

1.具有良好的思想素质和职业道德,具有强烈的事业心和敬业精神,医德高尚,治学严谨。

2.具有坚实的医学基础理论和专业基础理论。

3.对本专业基础知识及临床技能有较深厚的基础,具有发展潜能。

4.有较强的吸收消化新技术的能力。

专业技术人员培养一般应具有全日制大专及以上学历。

青年人才培养对象所在科室必须能切实保证按培养计划进行培养,并且能切实保证提供优秀学科带头人(一般为科主任)在临床或科研一线固定带教。

(四).培养经费

1.医院在院长基金中提取经费,经费主要用于培养对象开展相应的医学研究工作,培训提升,参加相应的学术活动等。

2.培养经费由培养对象按制度计划由相关院领导审批后使用。财务科进行专项管理。培养和管理

培养方法

1.根据医院发展需要,按照人才梯队建设规划落实培养、建立健全的人才培养体系,首先对现有人才进行分析,分析对基础型人才和专家型人才进行有计划、有阶段、有目标的培养。

2.成立住院总医师制度。住院总医师制度是提高住院医师业务技术水平和行政组织能力的一种培养制度。通过这一阶段的培养,以达到主治医师水平,是晋升主治医师必经的阶段。在这期间,科室可以全面考察。了解住院总医师的医疗业务水平,行政管理能力和医德素养,作为以后晋升主治医师和进一步培养的依据。根据医院《蒙城县第二人民医院住院总医师制度》执行。

3.参加国内相关专业学术会议,对本学科的学术发展进行研讨和交流。

4.有计划的安排专业技术人员到上级医院进修学习。

5.根据医院制定的《员工培训办法》有针对性地加以培训。

管理办法

1.营造良好的学习氛围

①鼓励在职业余学习(函大、自大、职大)取得的学历与工作岗位一致者,根据《医院奖惩办法》给予一次性鼓励奖。

②在刊物上发表论文及开展新技术、新疗法等其他技术被运用后等按照《医院奖惩办法》分别给予奖励。

2.优秀青年人才所在科室应在工作、学习和日常管理方面为培养对象积极创造条件和机会,使其在学术或技术岗位上担任一定职务,锻炼其组织能力。

3.培养计划完成后,培养对象须认真总结,撰写专题报告,于培养期限到期前将专题报告及相关附件(已发表论文、科研原始记录或其复印件等)交医院医教科并由医教科考核写出相关鉴定报告。

4.考核必须坚持实事求是的原则。

5.医教科根据培养对象的工作业绩、学术成就及学科的整体发展状况,确定或更改培养计划。

6.定期召开座谈会,听取培养对象的意见,及时采纳他们的合理化建议。

 

五、医院人才使用管理制度

 

科学使用人才是医院人才建设的核心内容,医院通过外引内培储备了人才,在人才使用过程中充分发挥人才作用,给人才充分的展示机会,对人才要做到人尽其才。

(一)要正确客观的评价人才,根据每个人的特长、能力、特点合理分类,客观分析与评价人才的基本素质与实际工作能力并合理使用真正发挥人才的能力。

(二)对人才加以信任和重用,对那些有较高专业水平和较好管理能力的青年才俊,大胆启用,同时不断创新人力资源管理,为人才脱颖而出创造有利条件。如着眼培养科主任后备力量,成立住院总医师制度、实行科秘书制度,建立科主任行政助理制度,即能加强科室管理力量,缓解科主任管理压力,又能为中青年骨干参与科室管理提供平台,把一批有潜质的年轻人放在这个位置上锻炼,为医院既有高学术水平又有管理能力的未来学科带头人提供了储备。

(三)在政策上、措施上完善人力资源管理办法,积极建立给予一流待遇的人才激励机制。用待遇上的倾斜和情感上的关怀激励优秀人才。

(四)实行绩效工资制,激发医院业务骨干、学科带头人的活力。

(五)事业留人,打造人才发展平台,了解和掌握人才的潜能与特长,看重那些默默无闻的“隐性人才”,并为之“量身定制”发展舞台。

(六)积极为各类人才在业务进修、参加各种学术会议等方面给予积极支持。定期选派业务骨干到外地参加学术交流,追踪行业先进水平,把握行业发展趋势。不定期选派后备人才赴外地接受新技术、新知识、新项目培训。

(七)对完成重大课题研究或获得县、市级以上科技进步奖、专业业绩突出者实行奖励制度。

(八)新技术、新知识的应用,打破论资排辈现象,坚持任人唯贤。

(九)积极深化聘用制改革,实行竞争上岗。

(十)加大医疗设备的投入,开展重点学科建设,为引进的人才更有用武之地。只有合理利用卫生人才资源,合理使用人才和科学管理人才,才能营造出一个尊重知识尊重人才的良好氛围,使我院在激烈的医疗竞争环境中立于不败之地。

 

六、医院人才引进管理办法

 

人才引进的原则

(一)总量控制。人才引进在医院总编制范围内制订计划和需要时进人。

(二)保证急需。计划向新办专业倾斜,向工作量较大的专业倾斜,切实保证医疗工作需要。

(三)突出重点。引进人才要紧密结合学科建设、专业建设的需要,紧密结合创建特色的需要。进人计划向重点学科、特色专业倾斜。按各科制订每个学科、专业建设计划,按科室需求制定人才引进计划。

(四)提高层次。除紧缺专业、新办专业可适当考虑招聘专科生以外,其他专业只能引进本科及以上学历人员。护理专业要逐步实现招聘大专以上学历人员。

(五)优化结构。人才引进在考虑引进人才的学历和职称的同时,还要考虑引进人才的年龄等情况,年龄方面以引进青年骨干人才为主,其他方面以省高校为主,同时注重引进具有省外学历的人才。

引进人才的要求与条件

引进人才需符合以下基本要求和条件。

(一)基本要求:职业道德高尚、学风严谨、为人正派、富于团队合作精神、热心为医院服务。

(二)年龄条件

1、有突出贡献的中青年专家,研究生以上学历,年龄在35岁以下。

2、本科学历,年龄在28岁以下。

(三)岗位条件。以当年发布的招聘计划为准。

引进人才的待遇

(一)有突出贡献的中青年专家,按照“一人一议”的原则,提供良好的工作和生活条件以及优厚待遇。

(二)引进人才享受医院给予的待遇后,须按协议履行应尽义务。

人才引进的程序

(一)制定计划。每年元月份,各科根据队伍建设、学科建设的需要,制定本科当年人才引进计划。人力资源科根据医院的人才资源状况,结合用人科室上报计划,拟定当年医院人才引进计划,报行政办公会决定。

(二)每年元月份,人力资源科根据院办公会决定人数,上报计划到卫生局。每年6--8月份,人力资源科通过网络等形式发布当年人才引进信息。同时人力资源科会同各相关科室,通过招聘会、电话联系、网络媒体信息等多种途径,搜集各类人才信息。

(三)选拔。

1、由卫生局会同县人事部门统一招考正式工作人员。

2、经卫生局、人事局统一招聘核准的进入计划不能满足医院工作需要时,医院实行自主招聘。自主招聘人员的选拔,医院成立人才引进工作小组,工作小组对应聘人员的材料进行初审。招聘程序严格按照医院《人才招聘管理办法》具体实施操作。

 引进人才的管理

(一)引进人才要公开透明、择优录用,不得违反人才引进程序,不得降低人才引进标准。

(二)医院对引进人才按聘任制的要求实行聘用合同管理,首次聘用期一般为3年。试用期1年。

(三)引进人才在工作期间以用人科室管理为主,相关部门管理为辅。人力资源科等职能部门负责落实引进人才的相关待遇;用人科室、主管职能科室、人力资源科负责引进人才的业绩考核。严格按照医院《新进非在编专业技术人员试用期综合考评与相关待遇暂行规定》进行考评及管理。

引进人才在享受相关待遇的同时,应积极履行应尽的义务。引进人才享受的待遇和应尽的义务等有关事项须在聘用协议中作出明确规定。

(四)引进人才服务期未满,申请调离医院的,须向医院退回医院的培养费。

 

七、职工考勤管理制度

 

1.职工必须遵守劳动纪律、严格执行请消假制度,未经批准,不得擅离工作岗位。

2.各科或部门指定专人负责考勤工作,并按规定要求将当月考勤表及各类假条送交人力资源科。

3.依据蒙城县第二人民医院文件职工考勤管理办法执行

 

八、专业技术职务评聘管理制度

 

为加强专业技术职务评聘管理,充分发挥各类专业技术人才在加快医院发展中的作用。根据国家有关政策,结合医院实际,现制定县医院专业技术职务评聘管理制度。

 (一)、组织领导:成立医院专业技术职务评聘工作领导小组,专业技术职务评聘工作由医院职称工作领导小组统一领导,由党政领导担任组长,下设办公室。

 1、医院职称工作领导小组职责:负责指导协调评聘工作,对群众反映的评聘问题深入调查,妥善处理。

2、 办公室负责日常工作:

①、按上级规定,做好专业技术职务评聘管理,合理设置岗位,审核评审材料。

②、根据上级职称工作意见,布置本院职称工作。

③、负责本院高、中、初职称人员资格审查和执业资格等报考人员的资格审查。

④、做好资格管理和聘任工作。     

二、聘任原则:      

医院根据岗位设置进行聘任,竞争上岗,聘任工作坚持公开、平等、竞争、择优的原则。按照综合考评成绩,以得分高低决定聘任次序。 

 三、聘任要求:

1、遵守中华人民共和国宪法和法律,热爱本专业工作,有良好的职业道德和敬业精神;身体健康,能坚持正常工作。

2、积极承担医疗、卫生、教学、科研等工作任务,团结协作,学风端正,任期内年度考核或任职考核为合格以上等次。     

3、完成规定的年度继续教育学分要求。

4、取得国家卫生部、人事部颁发的相关专业执业资格证书。

四、凡有下列情形之一的,不得聘任相应职务:

1、医疗事故责任者未满3年;

2、医疗差错责任者未满1年;

3、受到行政处分在处分期内;

4、年度考核为待定或不合格者;

5、卫生、人事主管部门规定的其他情形。

 

九、卫生技术人力资源管理制度

 

1、 医院聘用具备资质的卫生专业技术人员是保障医疗质量与病人安全的基本准则。

2、 医院要有适合于本院的卫生专业技术人员的聘用制度、评价程序,具有活力的运行机制,使人力资源得到不断的更新,更要注重卫生技术人员实际为病人提供诊疗服务的工作能力。

3、 医院有人力资源配置原则与工作岗位设置方案的文件,所配置的卫生技术人员全部符合《执业医师法》《护士条例》规定的要求。

3.1 各科室人力资源配备合理并满足需要,各级各类卫生技术人员的梯队结构合理。

3.2 各级各类卫生技术人员的配比应与医院功能任务相适应,与工作量相匹配。

3.3 医师的梯队结构与实际技能符合三级查房的要求;护理人员的数量与梯队(含年龄和学历层次)结构合理,满足分级护理的质量保证需要。

3.4 当床位使用率大于97%时应有人员的配比调整的机制与人员储备机制。

3.5 主要临床、医技科室均配有的高级卫生技术人员,三级甲等医院配备本院注册的主任医师的科室≥90%。

4、 建立实行全院岗位职务聘用的体制与程序,设置试用期,做到公开、公平、公正;对每一种职种岗位的职责、资质、实际能力有明确的要求。

5、 在院执业的卫生技术人员全部具备相应岗位的任职资格和实际服务能力,并是按照法规要求具有执业资格和在本院注册的,并均是接受过不同等级的复苏技术培训的合格者。

6、 建立卫生技术人员能力定期评价的机制,要对医师的资质(包括:技术能力、服务品质、职业道德)至少每三年重新审核评估一次,以确保他们具有能够在医院继续为患者服务的资质。

7、建立院、科二级人员紧急替代的制度与程序,以确保病人获得连贯诊疗,尤其对急诊、夜间与节假日。

8 、有保护医务人员职业安全的规范与措施。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

第三章   医疗管理制度

 

一、首诊负责制及临界病例管理的规定

 

首诊负责制是由于病情复杂、难以立即确定科别的或经由分检挂号而就诊的病例,由最初就诊的科室负责首先处理的制度。临界病例是指病情复杂、涉及多科的疑难、急危病员和严重复合伤患者。在门、急诊工作中,临界病例常山现在各会诊科室及会诊科室间;由于相关各科多考虑专科病情,故在会诊中常有扯皮、推诿现象,以致延误病情,威胁临界病人生命安全,造成不良影响。为加强门、急诊管理工作,必须坚持持首诊负责制的原则,加强临界病员的诊疗管理,充分发挥医院整体功能,提高医疗质量和服务水平,结合我院情况,制定以下规定:

l、对门、急诊病人,尤其是重危、疑难病人和科间“临界病人”,首诊科室值班医生必须详细询问病史,认真体检,按“七有一签名”(就诊时间和科别、主诉、病史、体格检查、实验室检查、诊断、诊疗意见和签名)的要求完成门诊病历记录。不允许一字不写而叫病人换号改科就诊或送他科会诊。

2、临界病员因病情急需,首诊科室应在先采取初步急救措施的基础上,邀相关科室会诊 会诊医师应随叫随到,并按有关规定认真处理,有技术上的困难应请示本科上级医师协助处理。应邀各级医师不得以任何借口推诿,否则由此产生的后果,应邀科室相关人员负主要责任。

3、如合并两科以上疾病的患者,则应以影响病人生命安全的主要病症为据,先由有关科室处置,需两科以上配合抢救时,应通力协作,积极配合,组织抢救,有关医师不得推诿。

 4、凡属专科疾病,若专科医生又不在,则由当班医生应急给予认真检查和处置,若病情复杂或危重时,应及时报告上级医师。

5、应收入院的病人,如遇收入某科有困难时,且病情危急一时不能确诊,急诊科室医师或值班医师经请示医务科或夜间总值班同意后,有权根据病情决定收治有关科室,各科不得拒收,凡拒收造成医疗纠纷或事故者,由拒收科室和当事人承担责任。

6、各种疑似传染病患者,必须明确诊断后才能转诊,若病情危重或因其它原因不能转诊时,应就地隔离抢救,不得推诿。

7、如遇大批来院抢救的病员而所收治的科室难以承担时,由门诊部办公室和医务科临时组织协调安排。

 

 

二、三级医师查房制度

 

查房是住院诊疗工作中最基本、最重要的诊疗活动。各级医师通过查房,可以了解病情的变化及病员的思想,提出诊疗计划,进行疗效观察,同时,查房也是一种临床教学实践活动,培养各级医帅的分析思考能力。

1、查房可以分为晨间查房、午后查房、夜间查房、科室大查房、教学查房和行政查房。科室大查房为本专业内最高水平的查房,基于三级查房之上,原则上由学科带头人主持,具体时间固定,本专业内所有医师必须到场,病事假及门诊医师除外。行政查房是指院领导和相关职能科室负责人联合查房以解决管理工作中的各种问题,其详细规定另行规定,不属本制度范围。

2、临床科室实行三级查房制度。科主任或副主任医师查房每周1-2次;主治医师负责本治疗组病员的具体诊疗工作,应每日查房1次,住院医师查房每日至少2次。实习医师在查房前应了解病员的病情变化,在查房时首先向上级医师汇报,并提出自己的分析和见解。三级查房的内容应在病程录中反映出来,上级医师对记录的内容及时修改并签名。主任医师或副主任医师查房内容记录由治疗组主治医师或副主任医师记录,每周至少1次,且必须有本人审签。主治医师查房内容应由治疗组住院医师记录,每周至少2次,且必须有本人审签。

3、实习医师和经治医师查房前应做好各项准备工作,如病历、X片及各项有关检查器材,查房时要自下而上逐级严格要求,认真负责。实习医师和经治医师报告简要的病史、病情变化及需要解决的问题,主任或主治医师根据病史,进行必要的体格检查和病情分析,作出诊断和治疗方案。

4、各级医师查房的内容:科主任、副主任以上医师查房要解决疑难病员的问题;审查对新入院及危重病员的诊疗计划;决定重大手术及特殊检查、治疗;检查医嘱、病历、护理质量;听取医护人员对诊疗的意见;了解病员及亲属的思想情况;进行教学查房等。主治医师查房负责解决所管辖的病员的诊疗问题:对新入院、重危、诊断不明、疗效不佳的病员进行重点查房:检查病历并纠正其中的错误记录,决定出、转院问题。住院医师查房负责对分管床位的病员的重点和一般巡视、检查各项医技检查项目结果,加以分析:检查当天医嘱及执行情况,提出进一步检查、治疗意见。

5、午后查房由值班和住院医师进行,对全病区的病人进行一般巡视,对危急重症病人进行重点检查,遇有不能解决的问题应逐级、及时向上级医师汇报,请上级医师诊视后提出诊疗意见。

6、夜间查房由住院总医师带值班医师和实习医师进行,了解病人的病情改变并及时作出相应地处理。

三、疑难、危重病例讨论制度

 

1、临床病例讨论是以解决临床疑难病人的诊断、治疗问题或和以临床教学为主要目的,采取定期和临时两种形式。定期病例讨论由科主任主持,每周1次。临时病例讨论则根据病区的病人情况,有危重抢救病人可随时进行讨论。

2、病例选择:入院3日以上诊断不明者、诊断明确但临床少见或危重病人紧急抢救后疗效不佳者或在诊治过程中有较重要的教学意义者,都必须及时组织病例讨论,有完整病例资料者可举行病例讨论会。

3、讨论的方式和讨论范围:

 (1)治疗组内讨论:病人入院3天未确诊者,由经治医师提出,治疗组副主任及以上医师主持,包括治疗组的实习医师和住院医师,多采取临时讨论的形式。由经治医师汇报病史、诊治经过和诊治方面的困难,针对需要解决的问题,集思广益,解决诊断和治疗中的问题。

(2)全科病例讨论:病人入院1周未确诊者,由治疗组主治医师提出,科主任主持,全科各级人员参加。讨论程序首先由经治医师详细介绍病史及各种检查结果,主治医师结合文献以病例的诊断、治疗为重点,进行较全面的分析和介绍,提出诊疗过程中的困难,指出值得吸取的教训,其他有关人员可就病例的莫些方面,结合文献做较深入的分析讨论,会议主持者,以经验教训为重点,对讨论做出总结。

(3)病人入院2周未确诊病例或需多学科讨论或需邀请外院专家参加的病例讨论会,由经治科室主任提出,医务科负责安排组织,由业务院长或医务科主任主持讨论应做好充分的资料准备,有病理报告者可邀请病理科医师参加。必要时可提前将病历摘要印发到有关医师手中。 

4、各种临床病例讨论资料应全部记入《病历讨论记录本》中,同时将讨论结果记入病程录,内容应包括:讨论日期、主持人及参加人员姓名及专业技术职务、讨论内容摘要和讨论总结意见等。

 

四、会诊制度

 

l、门、急诊病人会诊,应遵循“首诊负责制”原则,由经治医师(接诊医师)完成病史询问、体格检查、书写较详细的门诊病历和初步诊断后提出的会诊要求(如住院医生门诊时,须经本科上级医师审阅签字后方能提出会诊要求),邀请有关科室会诊。应邀科室的会诊医师应为高年资医师(主治医师以上)。会诊医师在复核中请科室的病史、检查资料并认真体检后,提出会诊意见,完成对病员的诊疗和处理。严禁以任何理由推诿病人;如因推诿病人造成延误诊治,甚至造成死亡等严重后果,相关科室及有关人员应负相应责任。

2、科间会诊,由经治医师提出中请并填写会诊申请单,经本科住院总医师以上医师签字后送往会诊科室。被邀请科室一般应于24小时内完成普通会诊工作;急会诊随叫随到10分钟内到位;抢救会诊,电话邀请,随叫随到。为保证会诊质量,会诊医师应由住院总或主治及以上医师担任(急会诊除外)。在会诊中如遇到诊疗难题,应逐级向上级医师汇报,以便及时得到解决。

3、全院大会诊:如疑难病例或病情复杂涉及多个学科的病例,可进行全院大会诊。由科主任提出,书写会诊单报医务科批准,确定会诊时间、地点并通知参加会诊的相关科室人员参加。全院大会诊由医务科主任主持。

4、院外会诊:凡限于本院技术、设备条件不能解决的疑难复杂病例或特殊情况须慎重处理的病例,可申请院外会诊。由科室主任提出并写出会诊单,须经医务科同意,由医务科与所邀医院医务科联系,并发出会诊邀请,同时商定会诊时间、被邀医师及交通工具等问题。对于被邀医师、我院可派车接送,医务科派人到科室协助接待。如作书面会诊则将病史资料送到或寄到有关单位。

5、外院邀请我院会诊。由对方提出书面申请(即会诊申请单),与医务科联系,医务科根据具体安排,并做好登记,结算会诊费,办理会诊的一切手续,通知相关科室相关医师前往会诊。院外会诊原则上应为副主任医师以上高年资医师。严禁任何人未经同意私自外出会诊,否则一切后果自负,医院将按有关文件处理。

6、为确保会诊的水平,提高工作效率,申请科室在会诊前应将有关资料准备齐全;会诊时,申请科室应有经治医师/值班医师陪同介绍病情。会诊医师应将会诊意见书写在会诊单上并简要记入《会诊登记本》。会诊结果应摘要记录与病程录中。会诊医嘱要及时执行。

 

五、危重病人抢救制度

 

8、急诊科直接负责接待处理急诊病人。凡危重不宜搬动的病人,应先就地采取急救措施。需立即手术的病人应及时送到手术室处理。需急送住院部抢救的病人,急诊科应有专人跟车护送。

9、专科急诊应遵循“首诊负责制”的有关规定。急诊病史应符合“七有一签名”要求。病情危重涉及多科的临界病人,相关科室须遵守“临界病例管理”的规定,协同做好危重病人的抢救工作。

3、急诊科工作人员应以高度的责任心和同情心,及时、严肃、敏捷地处理急诊病人,密切观察病情变化,做好各项抢救记录。平时应加强业务培训,提高技术水平。科室必须健全各项规章制度,落实岗位责任制,制定出急救工作程序和各种操作规程。抢救药品及器材要准备完善,保证随时可用,做到五定(定数量、定位置、定人管理、定期消毒灭菌、定期检查维修)。

4、遇到重大抢救,须立即报告科主任、护士长,科主任、护士长要亲临参加指挥抢救工作,同时报告医务科娃、护理部(总值班),医务科娃、护理部(总值班)视情况决定是否启动应急预案,如需启动,急救小组成员将在l 5分钟内全部到位,展开抢救工作。

5、抢救室专为危重病人而设置,其它任何情况不得占用。室内应配备必须的抢救监护器械、急救药品、敷料、物品做剑“五定”,专人保管不得随意挪用外借,无菌物品须注明灭菌日期,超过一周应重新灭菌,药品使用后应及时补充,药械用后应及时清洗消毒,抢救设备应保持完好,室内抢救药品严格交接班并有登记,护士长定期查对。

6、抢救病人时,应有主治医师或以上医师在场主持抢救工作。各级工作人员按岗定位,遵循抢救程序,配合默契,熟练操作。抢救工作中遇到诊断、治疗、技术操作等方面的困难时,应及时请示,迅速予以解决,一切抢救工作要紧张、有序、有条不紊。

7、抢救时,下达口头医嘱要准确、清楚,尤其是药名、剂量、给药途径等,护士必须复述一遍,经医师确认无误后方可执行。

  各种急救药物的安瓿、输液输血空袋等用后要集中放在一起,暂行保留,以便备查。

8、要及时、正确、清晰、完整的做好抢救记录,并准确记录执行时间;因抢救危重患者而不能及时书写的记录,应在抢救结束后6小时内补记。病情变化、讨论意见、会诊情况要随时记入病程录。每次抢救工作完毕,应进行现场评价和总结。病人观察期间,应严格交接班,注意生命体征及病情变化,如实记录抢救经过和结果。若病人死亡,要在一周内进行死亡病例讨论,分析死亡原因,总结抢救经验教训,提高急救工作的水平。

9、新入院或突发的危重病人,应及时电话通知医务科、护理部(总值班),并填写病危通知单,一式二份,分别交给病人家属,另一份贴在病人病历上。

10、急危重症患者抢救时根据情况及时上报医务科。抢救结果及时反馈给医务科和护理部。

 

六、术前讨论、手术通知单审阅、大手术和高危手术

请示报告制度

 

各项手术严格按照手术分级管理制度进行管理。

1、二类及以上手术均应在术前组织讨论。

2、二、三类手术,可在查房巡视时,由主治医师或主任医师询问和检查术前准备情况,指定手术者、交待手术要点,由经治医师记录于病程录中。

3、四类手术、新开展的手术、复杂、疑难手术、风险较大的手术,科室应组织术前讨论,讨论由科主任或副土任医师主持,全科医师参加。讨论内容:明确诊断、手术适应症、术前准备情况、制定手术方案、分析手术中可能出现的问题及解决方法,术后观察、治疗事宜、护理要求,人员组织和必要的药品设备等。

4、四类手术、新开展的手术、致残手术及重大疑难手术及伴有严重心肺功能障碍或情况很差的高龄病人、风险较大的等高危手术,经以上讨论后,总结并填写《术前小结》,向病人家属或其单位领导说明诊断、手术适应征以及术中可能发生的意外等,在取得完全理解和同意,签订同意书后报医务科及请院领导审批备案。

5、急诊手术要在.术前准备时,由住院总医师或(和)二线班的主治医师及有关人员进行必要的商讨,如为疑难手术、高危手术须请病区主任参加讨论,并即报医务科或院总值班审批、备案。

6、手术记录:担任手术主刀的医师应根据手术时情况,及时在病程录中完成手术记录。手术记录应包括如下内容:手术经过和术中所见:应该吸取的经验教训,术后应观察的事项、术后治疗、护理方案等。

7、择期手术通知单应在术前1日上午10时前,送手术室并请麻醉科会诊,特殊情况提前1—3日请麻醉科会诊。择期手术通知单应经科主任审阅签名后,方可送手术室。手术人员一旦确定,无特殊情况,不得随意更换,若要更换,须事先请示科主任,并通知手术室更改名单。

8、手术结束后,及时完成《手术记录》及术后病程录。《手术记录》应在术后24小时内填写。术后病程录书写内容参照《病例书写规范》在病程录中记录。

9,手术后病人如发生病情变化,出现较大的并发症,病区应及时组织讨论,提出处理方案,采取必要的抢救措施并报医务科。

 

七、医嘱制度

 

     医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令,分为长期医嘱和临时医嘱两种。医嘱由经治医师直接写在医嘱单上。

l、长期医嘱一般在上午10:00时左右下达,有效时间24小时以上,医师注明停止时间后即失效。

2、临时医嘱有效时间24小时以内,指定执行时间的临时医嘱应严格在指定时间内执行。

3、医嘱内容应当准确、清楚,每项医嘱只能包含一个内容,并注明下达时间,具体到分钟。

4、医嘱不得涂改。需要取消时,应当使用红墨水笔在医嘱内容第二个字后重叠书写“取消”字样,并在停止日期栏用红墨水笔注明取消日期、时间并签名。

 5、一般情况下,医师不得下达口头医嘱。因抢救急危重病人需下达口头医嘱时,护士应当复诵一遍无误后执行,执行后保留空安瓿瓶备查,抢救结束后,医师应即核据实补记。

6、转科、手术和分娩后要停止转科前、术前、分娩前医嘱,重新下达医嘱。

7、护士对可疑医嘱,必须查清后方可执行,严禁不看病人就开医嘱的草率作风,对医嘱内容不符合病人的医疗要求时,护士有权暂不执行并向上一级医师提出咨询。

8、凡需下一班执行的临时医嘱,要注明执行时间并口头交待清楚,并在护士交班本上注明。

9、护士在执行医嘱时,当药物毒副反应较大或需密切观察病人变化时,应有经治医师陪同,并做好相应处理的准备。

10、医嘱要按时、严格、准确的执行。护士录入后及时查对。

 

八、死亡病例讨论制度

 

1、凡死亡病例,尤其是诊断和死亡原因不明,诊疗过程中存在医疗缺陷或系少见病症者,一般在死亡后1周内召开死亡病例讨论会。特殊情况下应及时讨论,手术后或尸检病例,带病理报告后可结合临床诊治情况组织讨论。

2、讨论由科室主任或副主任主持,全科医师均应参加,由经治的住院医师、主治医师(或值班医师)详细介绍病史、体征、辅助检查、住院诊疗经过、抢救过程、初步分析死亡原因。与会者认真分析讨论,重点讨论诊疗工作中存在的缺陷和应吸取的经验教训,在诊断、死亡原因等问题上取得一致意见。最后由主持者归纳小结。

3、如存在较大医疗缺陷或发生医疗纠纷时,可请医务科派人参加讨论,取得初步意见并形成书面材料后交医务科组织医疗专家技术委员会讨论鉴定。

4、死亡病例记录一律用红墨水笔,同时记录于病程录中和《死亡病例讨论记录簿》上。病程记录内容包括时论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务及讨论小结,小结内容包括最后诊断、治疗、抢救经过、死亡原因和经验总结。

 

九、查对制度

 

(一)临床科室查对:开遗嘱、处方或进行治疗时,应查对病员姓名、性别、床号、住院号。在决定用药时,应了解、核实有无该类药物的过敏史。执行医嘱时,要进行“三查七对”:摆药后查、服药、注射、处置前查;服药、注射、处置后查,对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。凡是无标签、过期、变质的药品或瓶口松动的药品经查出后一概不用。多种药联合应用时,要查对药物、制剂配伍禁忌表,注意药物间的互相作用。输血前,需经两人核对病人姓名、床号、血型、献血员姓名、血瓶号,无误后签名,方可输入,输血时须注意观察,保证安全。

 (二)输血查对制度

l、采集配血标本前需将贴好标签的试管连同临床输血申请单携至病人处,当面核对床号、姓名、标本联号、输血史,无误后才能采血。

2、病区内同时有两名以上病人需配血,必须逐一分别进行。

3、送血标本和取血必须由医生、护士送取,不得交由病人或家属送取,并与血库执行交接、查对、登记手续。

4、取血时必须和输血科工作人员共同查对报告单上病人的姓名、床号、住院号、血型及供血员姓名、血型、血袋号和核对交叉试验结果,确实无误后方可取血。

5、取血时应查对采血日期、血型、血量、血液的类型等是否与输血记录单相符、交叉试验结果,并注意血液有无凝血块、溶血、血袋有无渗漏。

6、取回后,必须二人再次核对无误后签名方可执行。

7、输血前在床旁,再次核对床号、姓名、询问输血史,确认无误后,方可输入,并悬挂血型标记牌。

8、开始输血时速度宜慢,床边观察10分钟后方可离去。在输血全过程中都必须严密观察输血反应,如有反应应立即停止输血,一边做相应处理,一边通知血库重新检验交叉配血。输血完毕后保留血袋24小时备查。

(三)手术室查对制度

1、接病人时,必须查对科别、床号、姓名、诊断、手术名称、术前用。

2、手术前,必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。 

3、凡进行体腔或深部组织手术,要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。

4、凡手术时医师要取用的药物在开启安瓿时必须交医师检查核对。

5、查对标本:需留标本时要查对科别、姓名、时间、部位、数目。

 (四)药房查对制度

l、配药时,查对处方的内容,药品质量、药品剂量、配伍禁忌。

2、发药时,查对药名、规格、剂量、用药与处方内容是否相符;查对标签(药袋)与处方内容是否相符:查对药品有无变质、是否在有效期内;查对姓名、年龄、并交待用法及注意事项。

(五)检验科查对制度

1、采集标本时,查对科别、床号、姓名、检验目的。

2、收集标本时,查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

3、检验时查对试剂、项目、化验单.与标本是否相符。

4、检验后,查对目的、结果。

 (六)病理科查对制度

1、收集标本及取材时,查对科别、姓名、标本、固定液。

2、取材后,清点装组织的盒子数和绘图数是否相符,并将总数写在化验单上。 

3、出片时,查对编号、标本种类、切片数量和质量。

4、诊断时,查对编号、标本种类、临床诊断,必要时查对旧病理诊断。

5、发报告后,查对科别。

 (七)医技科室查对制度

1、检查时,查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

2、治疗时,查对科别、姓名、诊断、部位、条件、时间、角度、剂量。

3、发报告是,查对科别、病房。

(八)康复、理疗科查对制度

1、各种治疗时,查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

2、低频治疗时,查对极性、电流量、次数。

3、高频治疗时,检查体表,应除去病人身上一切金属品。

 

十、值班、交接班制度

 

1各科室值班、排班工作由住院总医师负责。科室排班可以周安排,也可以月安排。排班表一式两份,一份留科室,一份送医务科。值班人员已经确认,无特殊情况、未经许可不准个人私自换班。

2、值班医师必须具备注册执业医师条件和独立胜任本职工作能力。在读研究生、未取得执业医师资格的规范化培训医师、见习医师、实习医师不得独立值班。具有注册执业资格的进修医师必须经所在科室试用考核合格后,由科主任审签后报医务科审核,获得阶段性处方权后方可独立值班。

3、临床科室值班原则上应实行三线医师负责制,不具备条件的科室可以实行二线医师负责制。一线值班医师由住院医师或以上资格人员担任:二线值班医师由主治医师或以上资格人员担任,三线值班医师由主任、副主任医师资格人员担任。一线和二线值班医师必须坚守工作岗位;三线医师实行听班制,但必须去向明确、通讯畅通。

4、值班医师实行24小时值班制。值班医师应准时接班,接受各级医师交办的医疗工作,值班时应坚守岗位,严禁脱岗、串岗,联系工作、在院内会诊必须说明去向。值班时不准玩忽职守。

5、值班医师应完成本职日常工作,临时负责处理全病区所有病人的诊疗问题,完成相关医疗文书的书写及必要的医疗处置,遇有疑难问题及危重抢救时应及时请示上级医师协助处理,必要时向院总值班或医务科汇报。

6、值班医师应经常巡视病房,及时了解病人的病情变化,夜间必须在值班室留宿休息。

7、临床各科室应设医师交接班本,值班医师对新入院病人要逐一交班,各治疗组医师应有重点地将本组需交班病人情况记录于交班本上,各治疗组的危重、手术病人必须交班,记录时应注明病人床号、姓名、诊断、病情和应当注意的问题,必要时应床旁口头交、接班。接班后的值班医师在全面了解病人情况的基础上,对前一班医师交待的医疗任务逐项完成,并将病情变化和完成的诊疗操作记录于病程录和交班本上。交班本的记录,白班用蓝黑墨水笔,夜班或死亡病人记录用红色墨水笔;原则上由实习医生或住院医生完成记录,具有法定执业医师资格的值班医生修改、签名。夜班值班医师在次日科室晨会上对交班的观察病人作重点交班,危重病人应床旁交接班。

8、值班医师在值班期间如遇有重大抢救或成批病人住院时,应及时向院总值班和医务科汇报,必要时应向分管业务院长汇报,由院总值班和医务科组织抢救和诊治,详见“突发公共卫生事件应急预案”。

9、住院总医师值班情况见住院总医师制度。

10、二线值班医师原则上亦实行24小时值班制,随叫随到。

1 l、住院总、值班医师和二线值班医师应保持通信装置畅通,以便及时联络。

12、交(接)班记录遵照安徽省卫生厅《病历书写规范(修订版)》第5章第14节内容执行。

13、临床医技科室根据情况遵照本制度执行。

 

十一、临床用血管理制度

 

(一)输血原则

1、临床输血应当遵循合理、科学的原则,避免浪费,杜绝不必要的输血。 

2、对一般性输血,可输可不输的一般不输。

3、输血科必须优先、重点保证每次输血量在500m1以上的大型手术用血或急救治疗用血。

4、治疗性用血,80%以上应输成份血。

 (二)用血申请、审批

1、决定输血治疗前,经治医师应向家属说明同种异体血的不良反应和传播疾病的可能性,征得患者或家属同意,在《输血治疗同意书》上签字。无家属的无主无意识患者的紧急输血,应报医务科或院领导同意、备案,并归入病历中保存。

2、申请输血应由经治医师逐项填写《输血申请单》,由上级医师或科主任把关签字,送交输血科备血。如申请用血量超过1000ml,需有科室主任在《输血申请单》上签字;如申请用血量超过2000m1时要履行报批手续,需经输血科医师会诊,由科室主任签名后报医务科批准(急诊用血除外)。急诊用血事后应当按照以上要求补办手续。

3、择期手术用血,需提前1-2天向输血科申请备血。

4、输血科接《输血申请单,》后,要在输血前,对受血者血型等相关方面进行复检,认真填写《输血记录单》(交叉配血报告单),做好备血工作。

5、发放血液时,取血者应与发血者一起查对,要求做到血袋无破损,袋口包封严密,血型无误,标签上无缺损不清,血液无溶血、凝块和污染等情况,并在《输血记录单》(交义配血报告单)上签名,取血者一并带同《输血记录单》(交叉配血报告单),归入病历保存。血液出库原则上不可退还,如出库时间短(30分钟内),血液未经开动或做其他处理(如加温、摇动),经血库医师鉴定同意,方可考虑重新储存。

6、病人在输血前,负责输血的护士,必须做好查对工作后方可输血,输血完毕后保留血袋24小时备查。

7、病人输血时,医师应随时观察病人有无输血反应,出现反应后,应立即采取措施并及时报告上级医师指导处理,并认真填写《患者输血不良反应汇报单》交输血科。

 (三)输血登记、反馈

输血科要做好临床用血登记。并汇总《患者输血不良反应汇报单》信息,定期报医务科。

 

十二、病历书写制度

 

病历书写是临床医疗工作的基本技能,它既是确定诊断及制定治疗和预防措施的客观依据,也是总结医疗经验、充实教学内容和进行科研的重要资料。目前又是民事诉讼的依据,医疗事故鉴定的原始证据。完整的病历可体现出医疗质量和学术水平的高低,因此,医护人员必须以极端负责的精神和实事求是的态度,认真地书写病历。书写规范参照安徽省卫生厅2004年下发的《病历书写规范(修订版)》。

1、门急诊病历

 (1)首页(封面)各项应逐一填写,尤其要注意药物过敏史,不能漏填。

(2)病历书写应有“七有一签名”(时间和科别、主诉、病史、体格检查、实验室检查、诊断、诊疗意见、签名)。急诊时间应具体到时分。

2、医师住院病历书写要求

住院病历书写严格按照《病历书写规范》书写,现具体提出几点要求:

(1)病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

(2)字迹工整,语句通顺,标点正确,医疗术语使用规范。出现错字、错词时用双线划在错字、错词上,不得采用刮、粘、涂等办法掩盖或去除原字迹,应保持原记录清楚可辨,签名并注明修改日期。

(3)病历各项填写齐全,不得有缺漏项(如各种检查申请单、检查报告单等)如发现可以拒收。

 (4)病历书写资质要求

 ①实习医师或试用期医师只能书写入院病历和一般日常病程录,但必须有执业医师资格的医师对其进行审阅、签修。

②入院记录、再入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录、首次病程记录、抢救记录、会诊记录、病情阶段小结记录、术前小结、交接班记录、转出(入)记录、出院记录、死亡记录、医嘱等必须由具有执业医师资格的各级医师书写。

③手术记录由术者书写,也可以由第一助手书写,但必须由术者审签。

④术后首次病程录应由术者或第一助手在术后即时书写。

⑤病危通知单需由主治及以上医师审签。

(5)书写病历字迹颜色要求

病历中特殊记录用红笔书写外,其余均应用蓝黑墨水笔书写。特殊记录包括:①上级医师查房的标题;②上级医师修改、审 和日期;③特殊诊疗记录项目名称(如骨穿刺术、胸腔穿刺术、介入穿刺术等);④药物过敏,在首页需注明过敏药物名称;⑤死亡病历的病历首页、死亡记录、死亡最后一次抢救记录:⑥取消医嘱时,注明医嘱取消日期、时间和签名;⑦“术前小结”、“术后病程记录”标题;⑧凡转科、手术、分娩或整理医嘱时,在最后一项医嘱的下面划红横线,表示停止执行以上医嘱。

(6)几点时效要求:

①抢救后6小时内,据实补记抢救记录,具体到时分;②病人入院8小时内完成首程;③病人入院24小时内完成入院记录;④手术记录应于术后24小时完成。⑤病人入院48小时内,要有主治医师首次查房记录;⑥病人入院48小时内,要有入院诊断;⑦签修病历应在72小时内完成;⑧急会诊10分钟内完成,一般会诊24小时内完成,抢救会诊随叫随到;⑨危重病人应根据病情变化随时书写病程记录,每天至少1次,记录时间具体到分钟。⑩病重病人至少2天记录1次。病情稳定病人至少3天记录1次。病情稳定的慢性病人或恢复期病人至少5天记录1次;术后应由连续3天的病程录,术后首次病程录应在手术后即时书写。住院满1个月者,要有阶段小结,相同时间的交接班记录、转入科记录、病例讨论记录可代替阶段小结;疑难病例讨论记录,入院3天未确诊者,应有专业组内讨论记录:入院1周未确诊者应有科内讨论记录;入院2周未确诊者应报医务科,组织院内大会诊讨论。讨论记录应记录在《病例讨论记录本》上,同时摘要记入病历。

(7)各种知情同意书,都应归入病历保存。

(8)实习医生书写病史使用教学专用病历,由各级带教医师对实习医师所写病历认真修改审阅并签字,病历归档时不计入页数,但需夹放病历内,随病历归档存放,仅供教学参考。

 

十三、新技术准入及管理制度

 

为规范医务人员的医疗行为,防止医务人员随意开展诊疗活动,减少医疗风险,提高我院医疗服务质量,现按照国家有关规定对新技术的使用实行准入制,同时为确保医疗质量,实行严格管理,主要内容如下:

一、新技术准入制度

1、凡属在国内、省内率先开展的或在院内首次开展的技术、项目均称为新技术、新项目,应严格遵守准入制度。新开展手术项目参照本制度按照新技术进行管理。

2、按照《医疗技术临床应用管理办法》的相关规定,医疗技术分为三类:

第一类医疗技术是指安全性,有效性确切,医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性,有效性的技术。第一类医疗技术临床应用由医院根据功能、任务、技术能力实施严格管理。 

第二类医疗技术是指安全性、有效性确切,涉及一定伦理问题或者风险较高,卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。第二类医疗技术临床应用管理工作由省级卫生行政部门负责。

第三类医疗技术是指具有下列情形之一,需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术:

(一)涉及重大伦理问题;(二)高风险;(三)安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证;(四)需要使用稀缺资源;(五)卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。第三类医疗技术的临床应用管理工作由卫生部负责。

3、医院鼓励研究、开发和应用新的医疗技术,鼓励引进国内外先进医疗技术。禁止使用已明显落后或不再适用、需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方而与保障公民健康不相适应的技术。

4、凡引进本院尚未开展的新技术、新项目,引进科室必须对新技术、新项目的科学性、可行性进行研究,在确认其安全性、有效性及包括伦理、道德方面评定的基础上,本着事实求是的态度指导临床实践,同时要具备相应的技术条件、人员和设备,经科室集中讨论和科主任同意后填写“新技术、新项目中请表”交科教科报院科学技术委员会讨论。

5、各项新技术、新项目在申报前必须制定出相应的诊疗规范和操作规程,内容包括临床新技术、新项目的适应症、禁忌症、诊断标准、治疗原则和操作程序、疗效判定等。

6、各项新技术、新项目在申报前,必须充分估计其风险性,并制定相应的应急处理预案。

7、院科学技术委员会全面负责新技术项目的理论和技术论证,并提供权威性的评价。包括:新技术、项目的技术性、可行性、安全性、有效性、经济性及伦理道德等。

8、凡属二类、三类的新技术、新项目经院科学技术委员会讨论通过后,由医务科视其技术类别分别向省卫生厅或卫生部报备,经省卫生厅或卫生部审核通过后方可在院内开展。

二、新技术管理制度

1、凡通过准入,可以在院内开展的新技术、新项目都必须实行严格管理。新开展的手术项目需参照本制度进行严格管理。

2、各科室需对本科室新技术、新项目的开展情况进行详细记录存档。

3、为保证患者合法权益,在开展新技术、新项目时,应履行告知义务,取得患方同意后,方可开展。

4、对接受新技术、新项目的病例,要严密观察病情,对出现的并发症要及时处理,并详细记录。

5、对接受新技术、新项目的病例实行随访评估。各科室对使用新技术、新项目的病例采取合适的方式进行随访,并认真登记。

6、医务科负责对新技术、新项目开展情况进行跟踪管理。各项目负责人要将新技术、新项目开展情况定期上报。每个季度,项目负责人要将该项技术、项目的开展情况上报医务科,主要包括开展的进度、存在的问题以及解决的方式等。

7、建立新技术、新项目的验收评估制度。新技术、新项目开展满一年后或满一百例后,由院科学技术委员会对该项新技术、新项目进行验收评估,主要内容包括该项新技术、新项目的先进性、科学性、安全性、有效性、经济性(成本、费用、效果与效益)以及社会适应性或社会影响(社会伦理、道德法律)等。

8、新技术、新项目通过院科学技术委员会验收评估后决定是否继续开展,或在院内推广开展。

 

十四、医患沟通制度

 

一、医患沟通的内容

 (一)医疗、护理、急救、门诊、后勤等各个部门在医患沟通过程中,医护人员主要应向病人及家属介绍所患疾病的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果,病情的转归及其预后,某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术的并发症及防范措施,医药费用清单等内容。并听取病人及其家属的意见和建议.回答其所要了解的问题。

(二)医患沟通的三个层面

 l、是普通疾病患者,由主管医生在床边查房时将病情、预后、治疗方案、详细地与患者或家属进行沟通。

2、是疑难、危重病人,由病人的主管医生、主治医师(包括科主任)和责任护士(包括护士长)直接与患者和家属进行正式沟通。

3、是带有共性的多发病、常见病,由护士长及相关医生、护士一起召集病人或家属开会,集中进行沟通。

二、医患沟通的主要形式和要求

1、床边首次沟通:一般疾病.要求主管医师查房结束时,及时将病情、初步诊断、治疗方案,以及进一步诊治检查方案等与患者进行沟通交流:护士在病人人院12小时内要介绍医院及科室概况、住院须知,并安慰病人卧床休息,并把沟通内容记在护理记录上。

2、住院期间沟通:在病人住院期间,要求主管医生和分管护士必须对病人所患疾病的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果,某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施及费用等内容进行经常性的沟通,并将沟通内容记载在病程记录、护理记录上。

3、集中沟通:对带有共性的常见病、多发病、季节性疾病等,由科主任、护士长、主管医师、护士等一起召集病区病人及家属,集中进行该病发生、发展、疗程、预后、预防及诊治过程中可能出现的情况等进行沟通,回答病人及家属的提问。

4、出院防视沟通:对已出院的病人.医护人员采取电话访视或登门拜访的方式进行沟通,并作好记录在出院访视记录中。

三、医患沟通的技巧与方法

(一)基本要求:尊重、诚信、同情、耐心

1、一个技巧:倾听——请多听病人或家属说几句.介绍(解释)——请多向病人或家属说几句。

2、二个掌握:掌握病情、治疗情况和检查结果;掌握医疗费用的使用情况。

3、三个留意:留意对方的情绪状态、教育程度及对沟通的感受;留意对方对病情的认知程度和对交流的期望值;留意自身的情绪反应,学会自我控制。

4、四个避免:避免强求对方及时接受事实;避免使用易刺激对方情绪的词语和语气:避免过多使用对方不易听懂的专业词汇:避免刻意改变和压抑对方情绪,适时舒缓。

(二)沟通方法

l、预防为主的沟通:在医疗活动过程中,只要发现可能出现问题的苗头,并把此类作为重点沟通对象,针对性的进行沟通。在晨会交班中,除交医疗问题外,可把当天值班中发现的不满意苗头作为常规内容进行交班,使下一班医护人员有的放矢的作好沟通工作,并记录在晨会记录本中。

2、交换沟通对象:在某医生与病人或家属沟通困难时,可另换一位医生或主任与其沟通。

3、书面沟通:对丧失语言能力或某些特殊检查、治疗的患者可用书面沟通。

4、先请示后沟通:当下级医生对某种疾病的解释不肯定时,先请示上级医生.然后再沟通。

5、协调统一沟通:论断不明或疾病恶化时,在沟通前,医一医之间,医一护之间.护一护之间要相互讨论,统一认识后,由上级医师对家属进行解释.以避免各自的解释矛盾使家属产生不信任和疑虑的心理。

四、医患沟通制的制度保障

把医患沟通制纳入医院质量管理体系,医务科、护理部、质量考核办将定期每月抽查一次,查病历了解医患沟通记录情况,还将不定期进行督查.了解医患沟通的实施情况,听取病人意见。并由考核办通报实施效果,并加以评价,提出改进措施或意见.向全院通报。对拒不执行医患沟通制和在执行过程中仍有病人投诉.病人不满意的.则按相关规定给予处理。

 

十五、尊重和维护患者权益制度

 

为落实尊重和维护患者合法权益.让所有患者在我院就诊、治疗过程中得到安全有效的诊治,让患者切实感受到他们的权益在就医各环节得到体现,感受到医务人员礼貌周到。耐心细致,合理连贯的医疗服务:为切实落实卫生部下发的尊重和维护患者权益制度,特制定如下具体措施:

一、维护患者享有平等医疗诊治权力的措施:

1、在门诊大厅设立: (1)服务台,提供导诊,建立各类咨询服务; (2)在显著位置悬挂大屏幕电子显示屏,动态公示常用检查项目名称及价格; (3)设立专家门诊及专科门诊时间一览表和医保病人、自费病人等就诊流程图;(4)在病房大厅设立:①住院病人程序流程图;②病房大楼各病区指示牌等,方便病人就医。

2、门(急)诊首诊医师依照《首诊医师负责制度》接诊,在接诊时,根据患者的既往病史、现病史、体格检查、辅助检查等对疾病做出初步诊断.并安排其进一步诊疗办法,征求患者意见,告知起居、饮食、活动以及接受诊疗中的注意事项等内容,直到患者满意。

3、病区首诊医师依照《首诊医师负责制度》接诊,当班医师与护士应主动与患者打招呼.介绍自己姓名、病区设施与环境,在办理入院登记时.应告知患者住院诊疗程序,消除着急、紧张情绪,取得患者配合。接诊时态度要热情、诚恳.首次病程记录书写完成后,应与患者及家属就初步诊断、可能的病因诱因、诊疗原则、进一步检查内容、治疗措施、饮食、休息及有助于改善健康状况的诊断方法、护理条件注意事项等进行初步沟通。

4、病人经初步检查治疗后主管医师要及时向病人告知诊断、治疗、处置及病情预防等确切内容和结果,并做出通俗易懂的解释。对急危重病人还应告之危险、风险、最佳诊疗措施以及书写危重病情告知书。

5、对需要手术及需要各种特殊诊治的病人,应把决定权交给病人.在征得患者同意后,认真履行手术、麻醉或各种特殊诊治知情同意书的签字。未经病人及家属同意.除紧急生命抢救外,医务人员不得私自进行。

6、病人有权向医务人员了解各种诊治手断的有关情况,如有何副作用,对健康的影响以及可能发生的意外及合并症,预防效果等,医务人员应从医疗角度进行全面解答。对不宜相告的或当时尚未明确诊断的。应向其家属解释。

二、维护患者有拒绝治疗权利的措施:

1、如果患者对检查、治疗有疑虑.拒绝接受医嘱或处理,主管医师应在病程记录中作详细记录.向患者做出进一步解释,患者仍拒绝接受处理等情况,也应在病程记录中说明,并向上级医师或科主任报告:

2、如果患者执意不同意接受应该施行的检查或治疗,则不可施行,但主管医师应向患者告知可能产生的后果,由患者或委托人在知情同意书上签字。

3、患者在不违反法律及医院规定的范围内,如果提出自动出院的请求,是允许的。但病人必须向医院和医生做出对其出院及后果医院和医生不负任何责任的声明与签字。

三、维护患者要求保密权利的措施:

1、患者在门诊就诊,住院检查治疗过程中,对由于医疗需要而提供的个人的各种秘密或隐私,要求医护人员保密的,应给予保密,以维护患者隐私权。

2、患者有权对接受检查的环境要求具体有合理的声音、形象方面的隐蔽性,医务人员以尽量满足患者的要求。患者在进行某些部位的体检治疗由异性医务人员操作时.应安排有第三者在场。

3、在进行床边会诊、讨论时,患者可以要求不让不涉及其医疗的人员参加;患者也有权要求其病案只能由直接涉及其治疗或监督病案质量的人员阅读。

四、维护患者知晓所支付的医疗费用的措施:

1、患者在接受治疗的过程中、对施治科室或个人各个环节的工作有权做出客观、恰如其分的评价,无论由谁支付医疗费用,患者都有权审查其支付的帐单.并有权要求解释各项支出用途。

2、为患者提供门诊,住院一日清单,对出院结算后的病人提供住院总费用清单。患者对清单费用有疑义的,有关部门及科室应给予答疑解惑,对清单与实际使用情况不相符的应给予纠正。

五、维护患者知情同意权,切实做好医患沟通,提高患者满意度的措施:

1、认真组织医务人员学习卫生部2008年版医院工作制度.重点学习患者知情同意告知制度.医患沟通制度和依法维护患者权益制度。促进医患和谐,防范医疗纠纷。

2、建立客户服务中心。开展出院病人电话回访、病人满意度调查、预约挂号、医疗咨询等工作。通过病人回访工作及时了解病人需求,及时发现病人的抱怨和存在问题,切实维护患者的权益,体现人文关怀,做好人性化服务,不断提高患者的满意度。

 

十六、患者安全目标及实施细则

 

为了加强医院管理,提高医疗质量管理水平,确保人民群众就医安全.防止医疗纠纷和事故,体现“以病人为中心”的理念。特制定我院患者安全目标及实施细则。请各科结合专业特点对照标准认真查找隐患和不足,杜绝麻痹大意的思想,防止不良事件发生。

目标一:严格执行查对制度.提高医务人员对患者身份识别的准确性。

1、进一步落实各项诊疗活动的查对制度,在抽血、给药、或输血时,至少同时使用两种患者识别方法,不得仅以床号作为识别依据。采取询问病人的名字后,再次核对确认病人姓名的方法。

2、在实施任何介入或有创高危诊疗活动前,责任者都要主动与患者或家属沟通,作为最后确认的手段.以保证正确的患者,实施正确的操作。

3、完善关键流程识别措施.即在关键的流程中,均有患者识别准确的具体措施,交接程序与记录文件。

4、建立使用腕带作为识别标识制度.在诊疗活动中使用腕带.作为各项诊疗操作前辩识病人的一种手段。

目标二:严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序,做到正确执行医嘱。

1、正确执行医嘱,不使用口头或电话通知的医嘱。

2、只有在对危重症患者紧急抢救的特殊情况下,对医师下达的口头临时医嘱,护士应向医生重述,在执行时实施双重检查。

3、接获口头或电话通知的患者危急值或其他重要的检验结果时.接获者必须规范、完整地记录检验结果和报告者的姓名与电话,进行复述确认无误后方可提供医师使用。

目标三:严格执行手术安全核查制度和流程,防止手术患者、手术部位及术式错误。

1、建立与实施手术前确认制度与程序,有交接核查表,以确认手术必须的文件资料与物品(如病历、影象资料、术中特殊用药等)均已备妥。

2、建立术前由手术医师在手术部位作标识的制度与规范,并主动邀请患者参与认定.避免错误的部位、错误的病人、实施错误的手术。

目标四:严格执行手卫生规范.落实医院感染控制的基本要求。

1、制定并落实医护人员手卫生管理制度和手卫生实施规范,配置有效、便捷的手卫生设备和设施。为执行手卫生提供必要的保障。

2、制定并落实医护人员手术操作过程中使用无菌医疗器械规范,手术后的废弃物应当遵循医院感染控制的基本要求。

目标五:提高用药安全。

1、建立病房药柜内的药品存放、使用、限额、定期检查的规范制度;存放毒、剧、麻醉药有管理和登记制度,符合法规要求。

2、病房存放高危药品有规范,不得与其他药物混合存放.高浓度电解质制剂(包括氯化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化纳等)、肌肉松弛剂与细胞毒等高危药品必须单独存放,有醒目标志。

3、病区药柜的注射药、内服药与外用药严格分开放置,有菌无菌物品严格分类存放。输液处置用品备用物品、皮肤消毒剂与空气消毒剂、物品消毒剂严格分类分室存放管理。

4、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时,都有严格的二人核对、签名程序,认真遵循。

5、在下达与执行注射剂的医嘱(或处方)时要注意药物配伍禁忌。

6、病房建立重点药物用药后的观察制度与程序,医师、护师须知晓这些观察制度和程序,并能执行。对于新药特殊药品要建立用药前的学习制度。

7、药师应为门诊患者提供合理用药的方法及用药不良反应的服务指导。

8、进一步完善输液安全管理制度,严把药物配伍禁忌关,控制静脉输液流速,执行对输液病人最高滴数限定告知程序,预防输液反应。

目标六:建立临床实验室危急值报告制度。

1、危急值项目至少应包括有:血钙、血钾、血糖、血气、血小板计数、白细胞计数、凝血酶原时间及活化部分凝血活酶时间等。

2、危急值报告重点对象是急诊科,手术室及各类重症监护病房等部门的急,危重症患者。

3、对危急值报告的项目实行严格的质量控制,尤其是分析前质量控制措施,如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定。

目标七:防范与减少患者跌倒事件发生。

1、对体检、手术和接受各种检查与治疗患者,特别是儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者,用语言提醒、搀扶、请人帮助或警示标识等办法防止患者跌倒事件的发生。

2、认真实施跌倒防范制度并建立跌倒报告与伤情认定制度。

3、做好基础护理,要配好用好护理人力资源,如果人力配备不足,医院及时进行人员调配。

目标八:防范与减少患者压疮发生。

1、认真实施有效的压疮防范制度与措施。

2、落实压疮诊疗与护理规范实施措施。

目标九:主动报告医疗安全(不良)事件。

医疗不良事件报告对于发现不良因素、防范医疗事故、保证医疗安全,促进医学发展和保护患者利益是有益的;可有效的避免医疗缺陷;可增加医疗水平和服务的透明度。

1、医院要倡导主动报告不良事件。有鼓励医务人员报告的机制。

2、积极参加中国医院协会自愿、非处罚性的不良事件报告系统.为行业的医疗安全提供信息。

3、形成良好的医疗安全文化氛围.提倡非处罚性、不针对个人的环境、有鼓励员工积极报告威胁病人安全的不良事件的措施。

4、医院能够将安全信息与医院实际情况相结合,从医院管理体系上.从运行机制上、从规章制度上进行有针对性的持续改进,医院每年至少有两件系统改进方案。

目标十:鼓励患者参与医疗安全。

1、主动邀请患者参与医疗安全管理,尤其是患者在接受手术、介入或有创操作前告知其目的和风险,并请患者参与手术部位的确认。

2、药物治疗时,告知患者用药目的与可能的不良反应,邀请患者参与用药时的查对。

3、告知患者提供真实病情和真实信息的重要性。

4、护士在进行护理和心理服务时,应告知如何配合及配合治疗的重要性。

 

 

 

十七、患者身份识别制度

 

1、抽血、给药、输血等操作前必须严格执行查对制度,应至少同时使用2种患者身份识别方法,如核对床号、姓名、性别、年龄、床头卡、腕带等.不能仅用床号核对病人。

2、急诊科与病房、手术室、ICU之间进行交接病人时,要详细核对姓名、性别、年龄、诊断,进行患者识别,做好交接记录。

3、手术室(麻醉)与病房、ICU之间要详细核对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术名称及部位(左右)及其标志,对术前用药、输血前八项检查结果、药物过敏试验结果、手术医嘱所带的药品、物品(如CT、X片)等进行核查,有交接记录。手术结束病人回病房麻醉清醒后,腕带由病房护士核对取下。

4、产房与病房之间,要详细核对产妇的床号、姓名、新生儿的性别、手腕带等,做好交接记录。

5、在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿科对手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者及新生儿等使用腕带标识,腕带上注明科室、床号、住院号、性别、年龄、诊断等,作为各种诊疗操作前辨识患者的一种方法。

6、手术医生应在术前对患者手术部位进行体表标识.并与患者共同确认与核对。手术医生、麻醉师、手术巡回护士、患者在麻醉开始前,应进行四方核对,再次确认手术部位及体表标识。

7、在检验、放射、CT、MRI、超声、放射治疗、高压氧等直接与患者当面接触的科室都应进行患者识别。

8、护士在给病人使用腕带作为识别标示时,必须双人核对床号、姓名、性别、年龄、科别、住院号、血型.应准确无误,佩带部位皮肤完整,无擦伤,手部血运良好。腕带原则上应佩带在病人左手。

 

十八、围手术期患者安全管理制度

 

为切实保障病人安全,提高医疗质量,加强手术管理,根据《执业医师法》、《处方管理办法》等法律法规及卫生部、安徽省卫生厅有关医疗规章制度,结合我院实际,特制订本管理制度。

(一)术前管理:

1、凡需手术治疗的病人,各级医生应严格手术适应症,及时完成手术前的各项准备和必需的检查。准备输血的病人必须检查血型及感染筛查(肝功、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体)。

2、手术前手术者及麻醉医师必须亲自查看病人,向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务,包括:病人病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容,征得其同意并由病人或病人授权代理人签字。如遇紧急手术或急救病人不能签字,病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时.按《医疗机构管理条例》相关规定执行,报告上级主管部门,在病历详细记录。

3、主管医师应做好术前小结记录。Ⅱ类及II类以上手术均需行术前讨论。重大手术、特殊病员手术及新开展的手术等术前讨论须由科主任或副主任医师以上人员主持讨论制订手术方案。讨论内容须写在术前讨论记录单上,并记录在专用记录本中。

4、手术医师确定应按手术分级管理制度执行。重大手术及各类探查性质的手术须由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者,必要时须上报医务科备案。

5、手术时间安排提前通知手术室,检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况。所有医疗行为应在病历上有记录。如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊。

6、手术前患者应同定好识别用的腕带,所标的信息准确无误,同时完成手术部位的标记.

(二)手术当日管理:

1、医护人员要在接诊时及手术开始前要认真核对病人姓名、性别、病案号、床号、诊断、手术部位、手术房间等。病人进手术室前须摘除假牙。贵重物品由家属保管。

2、当日参加手术团队成员(手术医师、麻醉医师、台上与巡回护士、其它相关人员)应提前进入手术室,由手术者讲述重要步骤、可能的意外的对策、严格按照术前讨论制定的手术方案和手术安全核对的要求执行。

3、手术过程中术者对病人负有完全责任.助手须按照术者要求协助手术。手术中发现疑难问题,必要时须请示上级医师。

4、手术过程中麻醉医师应始终监护病人,不得擅自离岗。

5、手术中如确需更改原订手术方案、术者或决定术前未确定的脏器切除,使用贵重耗材等情况时,要及时请示上级医师,必要时向医务科或主管院长报告;并须再次征得患者或家属同意并签字后实施。

6、核查术中植入的假体材料、器材标示上的信息及效期.条形码应贴在麻醉记录单的背面。

7、术中切除的病理标本须向患者或家属展示并在病案中记录。手术中切取的标本及时按要求处理,在标本容器上注明科别、姓名、住院号.由手术医师填写病理检查申请单。手术中需做冰冻切片时,切除的标本由手术室专人及时送病理科,专人取回病理报告。

8、凡参加手术的工作人员,要严肃认真地执行各项医疗技术操作常规,注意执行保护性医疗制度,术中不谈论与手术无关的事情。术中实施自体血回输时,严格执行《临床输血技术规范》。

 (三)术后管理:

1、手术结束后,术者对病人术后需要特殊观察的项目及处置(各种引流管和填塞物的处理)要有明确的书面交待(手术记录或病程记录)。手术记录应在规定时限内及时、准确、真实、全面地完成。

2、麻醉科医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估,尤其对全麻术后病人,麻醉科医师应严格依照全麻病人恢复标准确定病人去向。并对重点病人实行术后24小时随访且有记录。病人送至病房后,接送双方必须有书面交接.以病历中签字为准。

3、凡实施II类以上手术或接受手术病情复杂的高危患者时,手术者应在病人术后24小时内查看病人。如有特殊情况必须做好书面交接工作。术后3天之内必须至少有1次术者查房记录。

 (四)围手术期医嘱管理:

1、手术前后医嘱必须由手术医师/或由术者授权委托的医师开具。

2、对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。

 (五)完善各种病历记录

术前、术后要及时完成各种病历记录。术前小结、各种知情同意书、麻醉记录单、术前和术后访视录、手术安全核查表、手术护理记录单、手术器械清点单、手术记录单等。

 

十九、手术分级管理制度

 

一、手术及有创操作分级

手术及有创操作指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗(以下统称手术)。依据其技术难度、复杂性和风险度,将手术分为四级:

(一)四级手术:技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。

(二)三级手术:技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。

(三)二级手术:技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。

(四)一级手术:技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。

二、手术医师分级

依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等,规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。

 (一)住院医师

1、低年资住院医师:本科毕业,从事住院医师岗位工作3年以内(含3年),

2、高年资历住院医师:本科毕业,从事住院医师岗位工作3年以上或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。

(二)主治医师

1、低年资主治医师:从事主治医师岗位工作3年以内(含3年)。

2、高年资主治医师:从事主治医师岗位工作3年以上。

(三)副主任医师

   1、低年资副主任医师:从事副主任医师岗位工作3年以内(含3年)。

   2、高年资副主任医师:从事副主任医师岗位工作3年以上者。

  (四)主任医师:受聘主任医师岗位工作者。

三、各级医师手术权限

(一)低年资住院医师:在上级医师指导下,可主持一级手术。

(二)高年资住院医师:在熟练掌握一级手术的基础上,在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。

(三)低年资主治医师:可主持二级手术,在上级医师临场指导下,逐步开展三级手术。

(四)高年资主治医师:可主持三级手术。

(五)低年资副主任医师:可主持三级手术,在上级医师临场指导下,逐步开展四级手术。

(六)高年资副主任医师:可主持四级手术,在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。

(七)主任医师:可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。

四、手术审批权限

手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。

(一)常规手术

1、四级手术:科主任审批,由高年资副主任医师以上医师报批手术通知单。手术人员由科主任定。

2、三级手术:科主任审批,由副主任医师以上医师报批手术通知单。手术人员由科主任定。

3、二级手术:科主任审批,高年资主治医师以上人员报批手术通知单。

4、一级手术:主治医师以上医师审批,并可签发手术通知单。

 (二)高度风险手术

高度风险手术是指手术科室质控小组科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论,科主任签字同意后报医务科,由医务科科长决定自行审批或提交业务副院长或必要时报院长审批,获准后。手术科室科主任负责签发手术通知单。

(三)急诊手术

预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时,可通知并施行手术。若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时,应紧急报责任规定的上级医师审批,需要时再逐级上报。原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术。但在需紧急抢救生命的情况下,在上级医生暂时不能到场主持手术期间,任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下,有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术,不得延误抢救时机。急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的手术权限时,应立即口头上报请示。

(四)新技术、新项目、科研手术

1、一般新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论,在科主任填写手术审批单,签署同意意见后报医务科,由医务科备案并提交业务副陟或院长审批。

2、高风险的新技术、新项目、科研手术应提交院技术委员会审议通过后施。对重大的涉及生命安全和社会环境的手术项目还需按规定上报卫生行政主部门。

(五)外出会诊手术

本院医师受邀请到下级医院指导手术,必须按有关规定办理相关审批手外出手术医生所主持的手术不得超出其按本规范规定的相应手术级别。

五、具体实施手术的相关规定

(一)二级及二级以上手术必须有本院两名以上医师参加。

(二)一、二级手术应有术前小结.三级及以上手术应有术前讨论。

六、手术及有创操作分级依照安徽省分级标准,医务科负责监督检查发违反以上规定者,有权停止手术并按有关规定处理。

 

二十、医疗技术临床应用管理制度

 

第一章 总 则

l、为加强我院医疗技术临床应用管理,建立医疗技术准入和管理制度.促进医学科学发展和医疗技术进步,提高医疗质量,保障医疗安全,根据《执业医师法》、 《医疗机构管理条例》、 《医疗事故处理条例》 《医疗技术临床应用管理办法》、 《医疗技术临床应用管理制度》等有关法律、法规和规章.制定本制度。

2、医疗技术,是指医疗机构及其医务人员以诊断和治疗疾病为目的,对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康而采取的诊断、治疗措施。

3、医疗技术临床应用应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则。

我院开展医疗技术应当与其功能任务相适应,具有符合资质的专业技术人员、相应的设备、设施和质量控制体系,并遵守技术管理规范。

第二章 医疗技术分类分级管理

1、医疗技术分为三类:

第一类医疗技术是指安全性、有效性确切,医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。

第二类医疗技术是指安全性、有效性确切.涉及一定伦理问题或者风险较高,卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。

第三类医疗技术是指具有下列情形之一,需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术:

(一)涉及重大伦理问题:

(二)高风险;

(三)安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证:

(四)需要使用稀缺资源;

(五)卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。

1、卫生部负责第三类医疗技术的临床应用管理工作。

2、省卫生厅负责第二类医疗技术临床应用管理工作。

3、第一类医疗技术临床由我院自己根据功能、任务、技术能力实施严格管理。

4、我院依法准予医务人员实施与其专业能力相适应的医疗技术。

5、我院开展的临床检验项目必须是卫生部公布的准予开展的临床检验项目。

6、我院医务人员不得在临床应用卫生部废除或者禁止使用的医疗技术。

第三章 医疗技术临床应用能力审核

1、成立医疗技术管理委员会,由院长担任主任,成员由业务院长、各专业科主任、护士长、医务科长、护理部主任、院感办主任等组成。各成员必须在我院各医学专业领域具有权威性,熟悉、掌握有关法律、法规和规章,学术作风科学、严谨、规范.具有良好的职业品德、专业知识和业务能力。

2、医疗技术管理委员会负责医疗技术临床应用管理和第一类医疗技术临床应用能力技术审核工作。对医务人员开展第一类医疗技术临床应用的能力技术审核。由我院自行组织实施,包括安全性、可行性、有效性临床试验研究、论证及伦理市查,必要时报卫生局或卫生厅审批。

3、我院开展第二类医疗技术或者第三类医疗技术前,应当向省或卫生部的技术审核机构申请医疗技术临床应用能力技术审核。符合下列条件的可以向上述技术审核机构提出医疗技术临床应用能力技术审核申请:

(一)该项医疗技术符合相应卫生行政部门的规划;

(二)有卫生行政部门批准的相应诊疗科目;

(三)有在本机构注册的、能够胜任该项医疗技术临床应用的主要专业技术人员:

(四)有与开展该项医疗技术相适应的设备、设施和其他辅助条件;

(五)该项医疗技术通过本机构医学伦理审查;

(六)完成相应的临床试验研究,有安全、有效的结果;

(七)近3年相关业务无不良记录:

(八)有与该项医疗技术相关的管理制度和质量保障措施;

(九)省级以上卫生行政部门规定的其他条件。

4、在申请医疗技术临床应用能力技术审核时,应当提交医疗技术临床应用可行性研究报告,内容包括:

(一)医疗机构(科室)名称、单位级别、类别、相应诊疗科目登记情况、相应科室设置情况:

(二)开展该项医疗技术的目的、意义和实施方案;

(三)该项医疗技术的基本概况,包括国内外应用情况、适应证、禁忌证、不良反应、技术路线、质量控制措施、疗效判定标准、评估方法,与其他医疗技术诊疗同种疾病的风险、疗效、费用及疗程比较等:

 (四)开展该项医疗技术具备的条件,包括主要技术人员的执业注册情况、资质、相关履历,医疗机构的设备、设施、其他辅助条件、风险评估及应急预案:

(五)本机构医学伦理审查报告:

(六)其他需要说明的问题。

5、有下列情形之一的,不得提出医疗技术临床应用能力技术市核申请:

(一)申请的医疗技术是卫生部废除或者禁止使用的:

(二)申请的医疗技术未列入相应目录的:

(三)申请的医疗技术距上次同一医疗技术未通过临床应用能力技术审核时间未满12个月的:

(四)省级以上卫生行政部门规定的其他情形。

6、医院医疗技术管理委员会接到医疗技术临床应用能力技术审核申请后,对于符合规定条件的,应当予以受理,并自受理之日起30日内,组织相关专业专家按照审核程序和医疗技术管理规范,进行医疗技术临床应用能力技术审核.并出具技术审核报告。

7、医院医疗技术管理委员会可以根据工作需要,向有关人员了解情况或者到现场核实有关情况。

8、医疗技术临床应用能力技术审核结论实行合议制。参加医疗技术临床应用能力技术审核的人员数量应当为3人以上单数,每位审核人员独立出具书面市核意见并署名。根据半数以上审核人员的意见形成技术审核结论。技术市核机构对审核过程应当做出完整记录并留存备查.审核人员的审核意见与审核结论不同的应当予以注明。

医疗技术管理委员应当确保技术审核工作的科学、客观、公正,并对审核结论负责。

9、医院医疗技术管理委员会应当自做出审核结论之日起10日内,将审核结论送达申请的科室或医务人员。

10、医疗技术管理委员会应当将医疗技术临床应用申请材料、审核成员书面审核意见、审核成员信息、审核结论等材料予以永久保存。

第四章   医疗技术临床应用管理

1、省级卫生行政部门负责审定第二类医疗技术的临床应用。卫生部负责审定第三类医疗技术的临床应用。

2、我院医疗技术管理委员会负责医疗技术临床应用管理和第一类医疗技术临床应用能力技术审核工作。临床医技科室同时具备下列条件时,方可开展通过临床应用能力技术审核的医疗技术:

(一)医疗技术管理委员会审核同意意见:

(二)有卫生行政部门核准登记的相应诊疗科目:

(三)该项医疗技术与我院功能、任务相适应:

(四)符合相应卫生行政部门的规划:

(五)省级以上卫生行政部门规定的其他条件。

3、通过临床应用能力技术审核的医疗技术,经审定后30日内到卫生厅办理诊疗科目项下的医疗技术登记。经登记后方可在临床应用相应的医疗技术。

4、建立医疗技术分级管理制度和保障医疗技术临床应用质量、安全的规章制度,建立医疗技术档案,对医疗技术定期进行安全性、有效性和合理应用情况的评估。

5、建立手术分级管理制度。根据风险性和难易程度不同,手术分为四级:

一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术:

二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术:

三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术:

四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。

6、对具有不同专业技术职务任职资格的医师开展不同级别的手术进行限定.并对其专业能力进行审核后授予相应的手术权限。

7、临床科室应当自准予开展第二类医疗技术和第三类医疗技术之日起2年内,每年向批准该项医疗技术临床应用的卫生行政部门报告临床应用情况.包括诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况等。

8、在医疗技术临床应用过程中出现下列情形之一的.应当立即停止该项医疗技术的临床应用,并向卫生厅或卫生局报告:

(一)该项医疗技术被卫生部废除或者禁止使用:

(二)从事该项医疗技术主要专业技术人员或者关键设备、设施及其他辅助条件发生变化,不能正常临床应用:

(三)发生与该项医疗技术直接相关的严重不良后果:

(四)该项医疗技术存在医疗质量和医疗安全隐患;

(五)该项医疗技术存在伦理缺陷;

(六)该项医疗技术临床应用效果不确切:

(七)省级以上卫生行政部门规定的其他情形。

9、出现下列情形之一的.应当报请卫生厅或卫生局决定是否需要重新进行医疗技术临床应用能力技术审核: 

(一)与该项医疗技术有关的专业技术人员或者设备、设施、辅助条件发生变化,可能会对医疗技术临床应用带来不确定后果的:

(二)该项医疗技术非关键环节发生改变的;

(三)准予该项医疗技术诊疗科目登记后1年内未在临床应用的;

(四)该项医疗技术中止1年以上拟重新开展的。

第五章  监督管理

l、未经批准.给患者造成损害的,医务人员擅自临床应用医疗技术,给患者造成损害的。由医务人员承担相应的法律和经济赔偿责任。

2、医务人员在医疗技术临床应用过程中有违反《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、 《医疗事故处理条例》和《人体器官移植条例》等法律、法规行为的,按照有关法律、法规处罚。

3、对参加技术审核工作的医院医疗技术管理委员会专家成员进行年度考核,对年度考核不合格或者发现有下列情形之一的.取消其专家库成员资格.

 (一)在技术审核工作中不能科学、客观、公正地提出评价意见的;

(二)严重违反技术审核程序的;

 (三)不能按照本办法规定完成技术审核工作的:

 (四)在技术审核过程中弄虚作假、收受财物或者牟取其他不正当利益的;

4、异种干细胞治疗技术、异种基因治疗技术、人类体细胞克隆技术等医疗技术暂不得应用于临床。

附件

安徽省第二类医疗技术目录

1、胰、十二指肠切除术

2、肝叶切除术

3、心血管疾病介入诊疗技术(先天性心脏病介入诊疗技术、心脏导管消融技术、起搏器植入技术、冠心病介入诊疗技术)

4、主动脉各部位(升、弓、降)置换技术

5、脑血管疾病介入诊疗技术

6、四级妇科内镜手术

7、人工耳蜗植入技术

8、准分子激光角膜屈光手术

9、角膜移植技术

10、内镜逆行胰胆管造影诊疗技术

11、人工关节(髋、膝关节)置换技术

12、血液透析技术

13、口腔种植诊疗技术

14、输尿管镜技术

15、临床基因扩增检验技术

16、精确放疗技术

17、本省首次开展(未纳入卫生部规定的第三类医疗技术目录)的医疗技术

我厅将根据医学科学、医疗技术的发展和临床工作实际,适时调整。

卫生部第三类医疗技术目录

一、涉及重大伦理问题,安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证的医疗技术:克隆治疗技术、自体干细胞和免疫细胞治疗技术、基因治疗技术、中枢神经系统手术戒毒、立体定向手术治疗精神病技术、异基因干细胞移植技术、瘤苗治疗技术等。

二、涉及重大伦理问题,安全性、有效性确切的医疗技术:同种器官移植技术、变性手术等。

三、风险性高.安全性、有效性尚需验证或者安全性、有效性确切的医疗技术:利用粒子发生装置等大型仪器设备实施毁损式治疗技术,放射性粒子植入治疗技术,肿瘤热疗治疗技术,肿瘤冷冻治疗技术,组织、细胞移植技术,人工心脏植入技术.人工智能辅助诊断治疗技术等。

四、其他需要特殊管理的医疗技术:基因芯片诊断和治疗技术,断骨增高手术治疗技术。异种器官移植技术等。

 

二十一、医疗技术损害处置预案

 

为使一旦发生的医疗技术损害得到迅速、有序、妥善的处理,最大限度降低损害程度,保护患者生命健康,减轻医患双方损失,防止严重后果发生,制定本预案。

一、立即消除致害因素。技术损害一旦发生,首先发现者应当立即设法终止致害因素:当致害因素的识别和判定有困难时,应当立即呼叫上级医护人员指导处理,不可迟疑拖延。 

二、迅速采取补救措施。密切注意患者生命体征和病情变化,千方百计采取有效补救措施,降低技术损害后果,保护患者生命健康。

三、尽快报告有关领导。技术损害一旦发生,都必须立即如实报告。首先报告上级医师和科主任,情节严重者应当同时报告医务科、主管院领导或者总值班,重大技术损害必须同时报告院长,任何人不得隐瞒或瞒报。

四、组织会诊协同抢救。损害较轻、不致造成严重后果者,当事科室要酌情组织科内会诊,妥善处理(由科主任、现场高年资医师主持);对于情节严重的技术损害,应当根据需要邀请院内相关专科会诊.共同抢救(科主任主持)。

五、迅速收集并妥善保管有关原始证据,包括实物、标本、手术切除组织器官、剩余药品、材料、试剂、摄像和录音资料、各种原始记录等。

六、妥善沟通,稳定患方情绪,争取患方配合,防止干扰抢救和发生冲突。

七、如患者已经死亡,必要时应在规定时限内向其亲属正式提出并送达书面尸检建议,并力争得到患方书面答复。

八、全面检查、总结教训,找出技术损害发生的原因,制定改进措施,修订制度,及时完善相关记录。

九、如属医疗过失,应当区分直接责任和间接责任,依照法律法规和相关规章制度对责任者做出合理处理。

十、做好医疗事故技术鉴定或应诉准备。

十一、因技术损害构成医疗事故者,按照《医疗事故处理条例》规定程序进行处理。患方以不正当手段过度维权、聚众滋事、扰乱医疗秩序时,在耐心劝导和向当地卫生行政部门、公安部门报警的同时,组织力量维护医疗秩序,保护医院设施。

十二、当发现技术损害与技术或药品器材本身缺陷有关,或同类损害重复出现或反复出现时,暂停使用该项技术或有关药品器材,并对其认真地进行研讨和重新评估,必要时报告市卫生局。

 

二十二、医疗风险预警机制与预案

 

医疗工作是高风险行业。承担了病人自入院后的医疗和检查流程中可能发生的意外和突发危象的预防和抢救。制定本案的目的是要对可能出现的意外和突发危象有充分的预见性和前瞻性,当突发事件、意外和危象发生时,使医院的应急体系能在最短的时间内有效的启动和运作,使医疗风险降低到最低限度。本预警机制是以维护病人的合法权益、充分体现以人为本的宗旨。尊重病人的知情权为前提,也是对医院工作人员进行自我保护的举措,全院各科室、各部门都要高度关注降低风险、规避风险预警机制的重要性,并切实按预案要求的各项认真在日常工作中实施。

一、医疗风险的高危项目:

(一)输血反应:预防输血治疗出现意外的关键环节是:定血型、配血交叉实验的确认、输血申请、配血、发血、审核制度的执行,输血反应发生后的及时处理,输血反应原因分析与报告制度的执行等。

(二)严重的用药错误:如诊断不明情况下的用药,应做药敏试验而未做用药、超量用药、用药途径错误、发错药等,在查对制度执行方面的过失或错误。

(三)严重的术后诊断与术前诊断不符:如术前检查的遗漏或缺项,未经认真的术前讨论,术后诊断与术前诊断出现病变部位或系统错误、误诊等。

(四)严重的麻醉意外与事故:如麻醉用药未经核对.用药错误导致不可逆的损伤和死亡.麻醉操作的严重失误,麻醉用药剂量过大,麻醉平面调整失误,硬膜外或腰麻穿刺针折断于体内等等。

 (五)严重的药物不良反应:如采集病史不祥,用药导致消化道出血,未了解病人过敏史或过敏体质导致严重过敏、休克、脏器衰竭,导致全身反应严重或引起全身过敏性剥脱性皮炎、视力减退,或诱发某些脏器严重受损和毒性损害,或因输液将不可漏于血管外的药物发生漏液而造成血管外软组织坏死,未按规定或医嘱输液速度控制不当导致肺水肿或增加心脏负担等严重反应。

(六)严重的手术意外损伤:术前没有认真核对,上手术台未再核对,错切器官或组织,定位错误导致多开切口,操作不当切断大血管、周围神经,胆道手术错误离断胆总管,错误切断输尿管、输卵管、子宫、卵巢等重要组织和器官.内同定器材选择不当导致手术失败等。

(七)严重的医院感染事件:发生传染病的医源性感染和致病菌在医疗用品间污染导致医院感染,发生医源性食品中毒,无菌手术发生切口绿脓杆菌或产气杆菌感染者。

(八)医疗事故:各类医疗事故。

(九)院内突发事件:火灾,房屋倒塌,突发冲突事件.造成医院工作无法正常进行的其他事件等。

(十)过度医疗产生的不良后果,滥用抗生素药物引起抗菌耐药菌群失调导致多重感染,各种有创操作失误,病人坠床等等也是医疗高风险因素。

二、医技科室高危项目: 

(一)因电路设施故障或调控部件失灵,突发伤人事件。

(二)违反技术操作规程,使病人过度接受放射量而导致损害。

(三)危重病人在接受检查时,因准备工作失误,导致病人停留等待时间延长,使病人病情加重发生意外。

(四)提取病人的检查标本、体液、血样等,因保管不善、操作不当遗失、作废,又对病人提出重复提取或无法报告结果而造成的损害。

(五)学库违反技术操作规程和相关规定、制度,有可能造成配血、定血型、发血、血液保管等错误,导致病人输血后产生严重后果及血液(含其制品)报废等。

(六)内镜检查或介入治疗产生的定位错位、出血、穿孔等意外。

三、后勤保障服务高风险项目:

(一)病人进入医院后所经道路、楼梯、门窗等可因标志不清、地面不平、扶手不牢、照明不良、就医流程不畅而造成患者行走障碍、跌倒、碰撞、擦挂等造成损害等后果。

(二)医院内水沟、阴井盖等标示不清,树枝倒塌、污水、污物处理不当,布局不符合环保标准等造成病人损伤、或影响健康和治疗。

(三)消防通道不畅、消防用具失灵、防火器材不足等,发生火灾时影响应急措施实行,使病人受到伤害。

(四)保安安全制度执行不良,病人财产和人身安全受到损害。

(五)病床、门窗不牢、玻璃装饰坠落等伤及病人。

(六)医院内与病人相关的电器、电路、使用的电动医疗仪器设备等性能不良,导致病人被电击造成后果。

 (七)中心供氧、负压吸引故障严重影响病人治疗造成后果。

四、认真执行各项医疗制度与规范的规定:

(一)严格执行医疗技术项目准人制度:开展新技术新业务项目,必须严格履行申报、论证、评价审核批准程序.未经批准不得擅自实施。

凡开展的新技术新业务项目必须与我院等级服务范围规定项目相符.若主持该项目的主要人员发生变动影响该项目开展时,即应中止直至有条件时再开展。

(二)严格执行医务人员持证执业上岗规定,做到人证相符.执业范围相符、专业相符,严禁超范围超专业的违规违法行为,确保医疗安全。

 (三)加强医患沟通.依法行医,做到与病人真诚沟通,尊重病人的选择权、知情权、隐私权,凡对病人实施的手术、输血、介入、微创、内镜等特殊检查与治疗,要细致、耐心的说明、解释,按病人的意愿和选择实施,无论患者(含亲属)同意与否,均应签认各相关知情同意书或拒绝检查或治疗同意书.

(四)认真执行病历书写规范,科质控小组严格评审病历.严格按照省(市)卫生厅(局)颁发的“住院病历质量评分标准”进行病历质量初评,院病历评审为病历质量终端评审,对不规范的病历将严格按医院相关制度进行处罚。再责令其有关人员予以病历反修。

(五)认真执行各项技术操作和诊疗规范:认真贯彻“三基三严”要求。是执行好各项技术操作和诊疗行为的基础,是防止发生医疗缺陷的根本途径.是衡量医疗质量的基本依据、也是规范医疗行为的重要标志。所以,要求全院医、护、技人员必须严格各项技术操作规程从事医疗行为。

(六)一旦发生医疗风险,所在科室或值班人员要立即向科主任(护士长)、医务科、院长报告,尽快组织力量全力救治,各项设施必须到位,使损害减至最低程度。

五、树立良好的服务理念和意识.加强职业道德和医德医风建设

坚持“以病人为中心”充分体现尊重患者、关爱患者、方便患者、服务患者的人文精神是医院服务理念和增强服务意识的核心,不断改善服务态度,转变服务作风,做到服务流程合理、便捷.医疗收费合理、透明,充分满足广大患者对医院的医疗服务需求,是加强职业道德和医德医风建设的主题,是规避医疗风险的重要因素。

(一)加强对医疗环境的改善工作,尽最大努力不断适应患者的医疗需求.完善服务体系和基本条件,充分体现医院工作的人性化意识.

(二)努力做到一站式服务,合理服务流程,使病人得到方便、快捷的医疗服务。

(三)后勤保障部门针对本部门有风险的项目,坚持执行各项规章制度,消除一切隐患,保障病人在就医过程中的人身安全.免去在诊疗过程中的后顾之忧。

(四)各突发事件应急小组,时刻出于应急状态.随时应对各种突发事件的发生并能有效的启动各项应急预案。

(五)强化院、科两级各委员会(小组)的检查、监督力度,对全院医疗质量、医疗安全、医疗风险等工作实施针对性检查、考核,并实施跟踪、整改,做到认真履行职责,规范化运转,不断提高医疗质量,保障医疗安全.规避医疗风险,改善服务,促进医院健康的可持续发展。

 

二十三、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度

 

为防范重大医疗过失行为和医疗事故的发生,正确处理医疗事故,不断提高医疗服务质量,根据《医疗事故处理条例》和《医疗机构管理条例》制定我院重大医疗过失行为和医疗事故报告制度规。

一、发生或发现重大医疗过失行为后,应于12小时内向所在地县级卫生行政部门报告。报告的内容包括:

(一)医疗机构名称;

(二)当事医务人员的姓名、性别、科室、专业、职务和/或专业技术职务任职资格:

(三)患者姓名、性别、年龄、国籍、就诊或入院时间、简要诊疗经过、目前状况;

(四)重大医疗过失行为发生的时间、经过;

(五)采取的医疗救治措施;

(六)患方的要求。

二、重大医疗过失行为导致3名以上患者死亡、10名以上患者出现人身损害的,医疗机构立即向市卫生局报告。报告的内容包括:

(一)医疗机构名称;

(二)患者姓名、性别、年龄、国籍、就诊或入院时间、简要诊疗经过、目前状况;

(三)重大医疗过失行为发生的时间、经过。

三、医疗事故争议未经医疗事故技术鉴定,由双方当事人自行协商解决的,自协商解决之日起7日内向市卫生局作出面报告。报告的内容包括:

一)双方当事人签定的协议书,载明双方当事人的基本情况和医疗事故的原因、双方当事人共同认定的医疗事故等级、医疗过失行为责任程度以及协商确定的赔偿数额等;

(二)协议执行计划或执行情况;

(三)医疗机构对当事医务人员的处理情况;

(四)医疗机构整改措施;

(五)对当事医务人员的行政处理建议;

四、医疗事故争议经医疗事故技术鉴定确定为医疗事故,双方当事人协商或卫生行政部门调解解决的,在协商(调解)解决后7日内向市卫生局作出书面报告。报告的内容包括:

(一)医疗事故技术鉴定书:

(二)双方当事人签定的协议书或行政调解书,载明协商确定的赔偿数额:

(三)双方当事人签定的或行政调解达成的协议执行计划或执行情况:

(四)医疗机构对当事医务人员的处理情况;

(五)医疗机构整改措施:

(六)对当事医务人员的行政处理建议: 

五、事故争议经人民法院调解或者判决解决的,自收到生效的人民法院调解书或者判决书之日起7日内向市卫生局作出书面报告。报告的内容包括:

(一)人民法院的调解书或判决书;

(二)人民法院调解书或判决书执行计划或者执行情况;

(三)医疗机构对当事医务人员的处理情况:

(四)医疗机构整改措施;

(五)对当事医务人员的行政处理建议:

附件一:

重大医疗过失行为有三类:

 (1)导致患者死亡或可能为二级以上的医疗事故;

(2)导致了3人以上人身损害的后果;

(3)省级以上卫生行政部门规定的其他情形。重大医疗过失,不适用当事人申请处理程序和当事人协商处理(民事责任除外),其处理机关应是卫生行政主管机关和法院。

附件二:

1、根据2002年9月1日国务院颁发实施的《医疗事故处理办法》规定,

“医疗事故”是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中,违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,过失造成患者人身损害的事故。它的构成要件主要包括以下几个方面:

 (一)主体是医疗机构及医务人员

这里的“医疗机构”是按照国务院发布的《医疗机构管理条例》的规定,取得《医疗机构执业许可证》的机构。 “医务人员”是指依法取得执业资格的医疗卫生专业技术人员,如医师和护士等。 “医疗事故”发生在医疗机构及其医务人员在合法的医疗机构进行的医疗活动中。

 (二)医疗行为具有违法性

医疗事故的发生是因为医疗机构及医务人员违反了相应的规定,这些规定包括医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规等。如《执业医师法》、《传染病防治法》及《传染病防治法实施办法》、 《母婴保健法》及

《母婴保健法实施办法》、 《献血法》、 《职业病防治法》、 《药品管理法》、 《精神药品管理办法》、《麻醉药品管理办法》、《血液制品管理条例》、 《医疗机构管理条例》等。从医疗实践看,最常用、最直接的是卫生部门关于医疗机构、医疗行为管理的规章、诊疗护理规范、常规。

 (三)过失造成患者人身损害后果医疗机构及医务人员在进行医疗活动中,由于疏忽大意或过于自信。违反了医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,造成患者不同程度的损害后果。根据不同的损害后果的程度,分为不同的医疗事故等级。这里要注意两点:一是医务人员没有伤害患者的主观故意;二是对患者造成了实际的损害后果。

(四)过失行为和损害后果之间有因果关系

医疗事故,必须是医疗机构或医务人员的过失行为,导致发生了损害后果。如果损害结果,并非医疗机构或医务人员的过失行为引起,不能列入医疗事故。在实践中要确定过失行为与损害结果之间的因果关系并不容易。主要是因为患者病情的复杂性和动态变化性,目前医学科学的局限性及不可预测性.一些新技术、新产品的对患者造成何种影响有待于进一步研究等多因素影响,所以在实践操作中较难确定过失行为和损害后果之间的因果关系。

2、根据法律规定,凡发生医疗事故或事件,当事的医务人员应立即向本医疗单位和科室负责人报告,科室负责人应立即向本医疗单位负责人报告。个体开业的医务人员应立即向当地的卫生行政部门报告。发生医疗事故或事件的医疗单位,应指派专人妥善保管有关的各种原始资料,严禁涂改、伪造、隐匿、销毁。因输液、输血、注射、服药等引起不良后果的.要对现场实物暂时封存保留,以备检验。医疗单位对发生的医疗事故或事件,应立即进行调查、处理,并报告上级卫生行政部门。个体开业的医务人员发生的医疗事故或事件,由当地卫生行政部门组织调查、处理。病员及其家属也可以向医疗单位提出查处要求。

医疗过失行为则是认定医疗事故的最重要的因素,甚至是决定性的作用。过失包括过于自信的过失和疏忽大意的过失。认定医疗行为是否有过失的关键在于医疗行为是否违反了有关医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章、诊疗护理规范、常规和是否存在主观故意。衡量医疗行为主体是否有过失.不能凭主观推断,而要靠认真、科学的判定。

依据有关规定和实践经验,下列情形应认定医疗机构的医疗行为无过失.也就不能认定为医疗事故: (1)在为抢救垂危患者生命而采取的紧急措施造成不良后果的。即在紧急情况下为抢救病人的生命,医护人员按照医疗操作规范所采取的紧急救治措施。(2)在医疗活动中由于病情异常或者患者特殊体质而发生的医疗意外的。所谓医疗意外,是指由于病情或病员体质特殊而发生难以预料和防范的不良后果的,如医护人员抢救及时,措施得力或手术操作无误.但患者仍出现死亡或遗留严重后遗症等。 (3)无过错输血感染造成不良后果的。 (4)因不可抗力造成不良后果的。(5)因患方原因导致不良后果的。(6)经患者同意并签订协议书,对患者实施实验性诊疗发生不良后果的。

二十四、重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序

 

为提高医务人员法律意识和质量意识,规范医疗行为,预防医疗缺陷、差错和事故发生,及时有效处理医疗纠纷,杜绝重大医疗过失行为和医疗事故的发生,根据国家有关规定,特制订本预案。

一、组织机构

1、成立医疗质量监控委员会。由院领导、院办、医务科、护理部、财务科和保卫科组成,委员会下设质控办公室,挂靠医务科。负责组织卫生管理法律、法规、规章培训和医疗服务职业道德教育,监控医疗质量和医疗安全规章制度等实行情况。

2、成立医疗安全管理委员会。由业务院长、医务科、护理部及各科室专家组成,定期和不定期召开会议,负责对医疗缺陷、差错和事故进行分析、论证和定性工作,提出整改意见,修订和完善有关医疗安全各项制度。

3、成立医疗纠纷处理办公室。由专职人员组成,受医疗服务质量监控委员会直接领导,及时受理并处理各种投诉及医疗纠纷。

二、医疗事故防范

1、强化安全医疗教育。每年定期组织全院职工卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范培训,不定期地进行医疗安全、质量意识教育.及时传达上级卫生部门的有关医疗安全方面文件和各项规定。

2、建立和健全各项医疗规章制度。制度是保证医疗质量有章可循的关健.尤其是首诊负责制、急诊抢救制度、值班交接班制度、查对制度、死亡和疑难病例讨论制度、会诊制度、三级查房制度等。

3、落实各科室医疗安全目标管理责任制。各科室成立医疗安全小组.制订相应的医疗安全管理制度,经常开展以科室为单位安全质量活动,规定每月底向医务科报告一次医疗缺陷、差错、事故或存在不安全因素,分析原因,提出整改措施.及时消除事故隐患。

4、规范填写病人知情同意书。在医疗活动中完善告知义务,病人享有知情权。知情范围:病情、医疗措施、医疗风险、预计费用。在病人或家属充分知情的条件下自愿做出同意选择,按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗、新技术等应由患者本人签署同意书,患者不具备完全民事行为能力时.应由其法定代表人签字:患者因病无法签字时,应由其近亲属签字,为抢救患者,在法定代理人或近亲属无法签字的情况下,可有医疗机构负责人或被授权人签字。在病人就医过程中病人或家属选择拒绝治疗、拒绝检查、自动出院,医务人员应向病人及家属说明其后果的严重性,并履行知情签字手续。

5、重视病历书写质量,病历保管规定,严格执行卫生行政部门关于病历书写及管理要求,保证病历资料客观、真实、完整性。

三、医疗纠纷的处理

1、当发生或者发现医疗过失、医疗事故可能引起医疗争议时.当事者立即向科室负责人报告,科室负责人在24小时之内向医务科或总值班汇报.接到报告后应立即进行调查、核实.并将有关情况向院领导汇报.发生医疗事故的按规定向卫生行政部门报告。重大医疗过失行为:发生患者死亡或者可能为二级以上的医疗事故;导致3人以上人身损害。重大医疗过失行为应在12小时内向卫生行政部门汇报。

2、已发生或者发现医疗过失行为的,当事人在按规定程序上报同时。由科室或院部组织最强技术力量,及时采取有效措施,避免或者减轻对患者身体健康的损害,防止损害扩大。

3、发生医疗事故争议时.对疑似输液、输血、注射、药物等引起不良反应.有关人员应及时报告医疗纠纷处理办公室.并组织有关人员会同患方对现场实物封存和启封.需检验的,由双方指定的检验机构检验。

4、对发生患者死因不明或对死因有异议的,应告知患方在规定时间(患者死亡后48小时,如具备尸体冻存条件的,可延缓7日)内提出尸检申请.拒绝尸检的,应让患者家属签字;如拒绝签字,院方应当如实记载。并记录在场的其他证人。

5、凡发生医疗事故争议时,当事人必须将事情详细经过以书面形式陈述,经科室讨论,分析原因,写出定性结论,在2天内交医务科,并提交医疗安全管理委员会讨论,予以责任认定和提出整改措施。

6、凡发生医疗事故争议时,医疗事故处理办公室人员要及时到位.一方面接待患者或家属,了解情况,告之处理程序;另一方面向责任人了解情况。当事人和所在科室负责人务必积极配合。在处理期间,当事人和科室负责人不准请假外出.并有责任在鉴定和法院审理时出庭,必要时当事人暂停执业行为。

7、发生较大医疗纠纷时,为维护医院正常秩序,确保医护人员人身和公共财产安全.保卫科有关人员要迅速到达现场,如遇矛盾激化或事态扩大,立即报警,同时向市卫生局医政处报告。

 

二十五、医师外出会诊管理暂行规定

 

第一条  为规范我院与其它医疗机构之间医师会诊行为.促进医学交流与发展,提高医疗水平,保证医疗质量和医疗安全,方便群众就医,保护患者、医师、医疗机构的合法权益.根据《执业医师法》、 《医疗机构管理条例》的规定,制定本规定。

第二条  本规定所称医师外出会诊是指医师经我院批准,为其他医疗机构特定的患者开展执业范围内的诊疗活动。

医师未经批准,不得擅自外出会诊。

第三条  加强对医师外出会诊的监督管理.建立医师外出会诊管理档案.并将医师外出会诊情况与其年度考核相结合。

第四条  在诊疗过程中,根据患者的病情需要或者患者要求等原因.需要邀请其他医疗机构的医师会诊时,经治科室应当向患者说明会诊、费用等情况.征得患者同意后,报医务科批准;当患者不具备完全民事行为能力时,应征得其近亲属或者监护人同意。

第五条  邀请会诊的医疗机构(以下称邀请医疗机构)拟邀请我院的医师会诊.需发出书面会诊邀请函。内容应当包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或者邀请医师的专业及技术职务任职资格、会诊的目的、理由、时间和费用等情况,并加盖邀请医疗机构公章。

用电话或者电子邮件等方式提出会诊邀请的,应当及时补办书面手续。

第六条  有下列情形之一的,医疗机构不得提出会诊邀请:

(一)会诊邀请超出我院诊疗科目或者我院不具备相应资质的:

(二)我院的技术力量、设备、设施不能为会诊提供必要的医疗安全保障的;

(三)会诊邀请超出被邀请医师执业范围的;

(四)省级卫生行政部门规定的其他情形。

第七条  接到会诊邀请后.在不影响我院正常业务工作和医疗安全的前提下,医务科应当及时安排医师外出会诊。会诊影响本单位正常业务工作但存在特殊需要的情况下,应当经院长批准。

第八条  有下列情形之一的,我院不得派出医师外出会诊:

(一)会诊邀请超出本单位诊疗科目或者本单位不具备相应资质的:

(二)会诊邀请超出被邀请医师执业范围的:

(三)邀请医疗机构不具备相应医疗救治条件的;

(四)省级卫生行政部门规定的其他情形。

第九条  我院不能派出会诊医师时,应当及时告知邀请医疗机构。

第十条  医师接受会诊任务后.应当详细了解患者的病情,亲自诊查患者,完成相应的会诊工作,并按照规定书写医疗文书。

第十一条  医师在会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规。

第十二条  医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作,应当及时、如实告知邀请医疗机构,并终止会诊。

医师在会诊过程中发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者,或者难以保障会诊质量和安全的,应当建议将该患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治。

第十三条  会诊结束后,邀请医疗机构应当将会诊情况通报我院医务科。医师应当在返回本单位2个工作日内将外出会诊的有关情况报告所在科室负责人和医务科。

第十四条  医师在外出会诊过程中发生的医疗事故争议。由邀请医疗机构按照《医疗事故处理条例》的规定进行处理。必要时,我院协助处理。

第十五条  会诊中涉及的会诊费用按照邀请医疗机构所在地的规定执行。差旅费按照实际发生额结算,不得重复收费。属医疗机构根据诊疗需要邀请的,差旅费由医疗机构承担:属患者主动要求邀请的,差旅费由患者承担.直提供正式收费票据。会诊中涉及的治疗、手术等收费标准可在当地规定的基础上酌情加收,加收幅度由省级价格主管部门会同同级卫生行政部门确定。

邀请医疗机构支付会诊费用应当统一支付给我院,不得支付给会诊医师本人。我院由于会诊产生的收入,应纳入单位财务部门统一核算。

第十六条  医院按照有关规定给付会诊医师合理报酬。医师在国家法定节假日完成会诊任务的.医院按照国家有关规定提高会诊医师的报酬标准。

第十七条  医师在外出会诊时不得违反规定接受邀请医疗机构报酬,不得收受或者索要患者及其家属的钱物.不得牟取其他不正当利益。

第十八条  医师违反第二条、第七条规定擅自外出会诊或者在会诊中违反第十七条规定的,记入医师考核档案;经教育仍不改正的,依法给予行政处分或者纪律处分。

医师外出会诊违反《执业医师法》有关规定的,按照《执业医师法》第三十七条处理。

 

二十六、临床检验危急值报告制度

 

1、危急值是指当这种检验结果出现时,表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态,临床医生需要及时得到检验信息,迅速给予患者有效的干预措施或治疗,就可能挽救患者生命,否则就有可能出现严重后果,失去最佳抢救机会。

2、根据临床工作需要,医院建立危急值项目表、制定危急限值。并根据临床需要定期修改,删除或增加某些试验项目,以适合于本院病人群体的需要。

3、检验科建立实验室人员处理、复核确认和报告危急值及了解临床对患者处理隋况的制度及程序,并在《检验危急值结果登记本》上详细记录。记录内容包括,检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间(具体到分钟)、报告人等项目。

4、科室应建立危急值报告登记本。接到检验科电话的医务人员应及时登记,登记内容包括患者姓名、病案号、床号、检验项目、检验结果、复查结果、报告人、报告时间(具体到分钟)。科室接到危急值报告时,应立即通知临床医师并做好登记、签字等。

5、临床医生接到危急值的电话报告后应及时识别.在半小时内做出相应处理,并在病程记录中详细分析、记录,并及时复查。若与临床症状不符,要关注样本的留取存在缺陷。如有需要,即应重留取标本进行复查。

6、临床实验室管理委员会应该定期检查和总结危急值报告的丁作.每年至少要有一次总结,重点是追踪了解患者病情的变化,或是否由于有了危急值的报告而有所改善,提出危急值报告持续改进的具体措施。

 

二十七、转院转科制度

 

   转院制度

1.凡因我院技术或设备条件限制,需转至外院诊治的患者,在病情允许转送的前提下,经科主任同意并上报医务科(节假日和夜间为总值班)批准,由医务科或总值班与转入医院联系或请会诊,征得对方同意后方可转院。因特殊情况需院前急救科协助病人转外院的,需向院前急救科告知转入医院同意接收者的姓名、所在科室和联系方式。

2.转出科室应正确评估病人存转送途中的风险,在病程记录中如实记载。做好与病人或家属(监护人)的告知谈话和签字工作。经治医师应提供书面的该病人住院期间的病历摘要随病人转去。如估计病人在转院途中有可能加重病情或死亡者,应留院处置,待病情稳定或危险过后再行转院。

3.经院前急救科转运的病人,经治医师应做好转运途中是否需要医护人员护送的评估,并在病程记录中如实记载。如需要我院派医师和护士护送的,由科主任安排本科人员护送并报医务科备案。

4.确诊或高度疑诊传染病的病人,按相关规定转指定医院治疗,烈性传染病病人,不得转外省市治疗。

5.若患者或家属提出转院的,经治医师应在病程记录中如实记载,并由患者本人或家属在病程记录中写明“要求自动出院”字样并签名。经治医师应书面提供该病人住院期间的病历摘要。转院手续由病人家属自行联系解决,按自动出院处理。

6.若属城镇职工基本医疗保险范围的转院病人,经治医师应在门诊病历上注明转往医院的名称,并由科主任签字确认,病人或家属到医保办办理相应的医保转院手续。

转科制度

l、凡诊断明确不属于本科范围的病人,经转入科会诊,由本科主治医师与转入科医师联系同意后,方可转科。确认患者主要疾病属于转入科诊治范围的患者,转入科室不得以任何理由推诿。

2、决定转科后,转出科住院医师应谈话告知病人和家属,并对转入科基本情况及治疗组相关情况做简要介绍。

3、转出科医师要写好“转科记录”,并开转科医嘱,病区护士要停止一切治疗,结清账目并与住院处和转入科病房联系妥当后,由住院医生和护士携带全份病史及相关检查资料护送病人到转入科病房,并当面与转入科管床医师或值班医师做好交接工作。

4、转入科管床医师或值班医师应在病人转入后详细询问病史、检查病人作出诊断和治疗计划并及时写好“转入记录”。

 5、如转科病人患有两种以上不同疾病,在原有疾病尚未痊愈,而必须转入他科治疗时,转出科应在病史中对原有疾病的治疗意见交待清楚。转出科主治医师须进行必要的随访。

6、感染科病员转他科时,应尽量在病员传染期过后,方可转出。其他科发现病员有传染病需立即隔离诊治,并请感染科会诊确定后转感染科。

7.因病情需要转入ICU的患者,经治疗病情好转后,应及时转出ICU,原则上转回原科室。

 

二十八、医师“三基三严”培训

 

考核制度

一、 “三基”培训为全员培训,除年龄在40周岁以上和具副主任医师职称的医师,各级各类医生均应参加,“三基”考核必须人人达标,把“三严”作风贯彻到各项医疗业务活动和管理工作的始终。

二、在院“三基三严”培训考核委员会的领导下,医务科制定“三基三严”岗位练兵活动目标、培训计划及考核制度。

三、 “三基三严”培训教材以湖南科学技术出版社《三基训练医师分册》《三基训练医技分册》为基础。

四、理论培训形式以自学、专题讲座等形式进行。医务科每月组织专家进行一次专题讲座。培训内容包括:基本理论、基础知识、急救知识、应急预案、传染病防治知识、法律法规、医疗核医生重新进行强化培训,直至掌握,考试合格。

六、凡参加培训的次数低于75%的,次年不准外出参加学习活动并将培训考核成绩与医师考核和年终评先评优挂钩。对考试、考核成绩不及格的轮转医生延长其轮转时间,在重新强化培训后进行补考,对补考不合格者,将予以解聘。

 

二十九、医疗器械不良事件预防及处置的规定

 

一、设备科必须严格按照规定做好我院医疗器械的招标采购工作,对医疗器械供应商及医疗器械质量认真审核。

二、各级医师在使用医疗器械前需向患者或其家属阐明医疗器械不良事件发生的可能性,做好记录,并嘱患方签字。

三、各级医师在使用医疗器械时必须严格检查,确保完好,并将器械代码贴到病历上。

四、医疗器械在患者体内发生滑脱、松动、断裂等不良事件时,各科室需立即采取措施对忠者进行治疗,防止伤害进一步扩大。刚时向忠患者解释,并安抚患者。

五、发生医疗器械不良事件后,科室需立即报告医务科娃,节假日报告行政或医疗总值班。

六、发生医疗器械不良事件后,科室需认真排查医疗器械不良事件发生的原因,在科内组织讨论,采取下一步治疗措施。

七、医疗器械不良事件发生的原因是器械质量问题,应及时与设备科进行沟通,设备科需与供货商联系,提出处理意见。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

第四章  重症医学科工作制度

 

重症医学科规章制度(总述)

 

l.在已有的医院规章制度的基础上,我科根据本医院特点,进一步制定与ICU相对应的制度及细则,不断改进及完善本科室的管理与诊疗常规。

2.严格执行三级查房制度、病历书写制度、病历讨论制度。请示报告制度、危重病人抢救和会诊制度及消毒隔离等规章制度。

3.加强医疗质量关键环节的管理,包括诊疗方案的讨论与制定、院内感染监控、抗菌药物及胃肠外营养的合理应用、患者(或家属)知情同意等。

4.严格执行危重病人出、入ICU病房标准。

5.入住与出 ICU病房的病人需进行APACHE 11等评分,ICU病房及医务科定期进行分析总结。

6.建立ICU病房医疗质量月报制度。

7.ICU病房医疗仪器、设备应保持性能状态良好,保证及时有效的使用,消毒及维护有相应记录。

8.ICU与各专科病房之间应加强合作,相互支持,特殊情况下可由医疗、护理管理职能部门统一调配医疗资源,最大限度发挥危重病人救治的能力。

9.医院临床实验室、影像专科必须随时为IC U提供必需的检验服务。

一、ICU医疗质量控制管理制度

为保护患者利益、提高医疗质量、减少医疗差错,我科特制定以下医疗质量管理措施:

1、严格依法从医,杜绝无证行医。

2、从医院全局出发,积极配合院里工作,与其他科室相互配合。

3、设立医疗质量监督组,科主任负责组织科室质量监督活动。

4、科室坚持患者第一、医疗质量第一的宗旨。

5、严格掌握有创性检查及治疗适应证,作好术前准备及术后工作,严格遵守患者及家属知情同意制度。

6、加强病例书写质量的监控。病历书写及时、准确,严格按照十五项核心制度要求书写。

7、加强疑难、危重病人的管理与治疗。

8、落实、强化三级医师查房制度。

9、加强用药合理性与安全性的管理。

10、加强护理质量的管理。

11、加强医院感染的管理

12、加强医疗风险的管理,加强医患沟通制度的执行。

13、加强危机管理,强调对突发意外事件防范措施及处理的优先原则与次序,提升应急、应变能力。

14、加强服务意识,提高患者的满意度。

 二、ICU医疗质量管理与持续改进方案

(一)质量管理

1、科主任负责质量管理与持续改进工作,落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求,建立科室质量管理小组及工作制度,体现全面质量管理与持续改进;

2、每月召开1次科室质量与安全讲评会议,内容要体现全面、全过程质量管理,有记录;

3、科室对医护人员进行心肺复苏等技能的教育及培训,落实“住院医师规范化培训方案”,考核复苏后基本生命支持的技能,有计划,有记录。医院每半年进行抽查考核1次。主治医师与护师以上人员心肺复苏技能应达到较高级水平;

4、制定全员培训计划和主治医师以上人员的培训规划,做到知识不断更新。积极引进新技术新业务,有相关培训内容、讨论记录和操作规程,有代表科室特色及水平的技术项目。全员参与质量管理与持续改进的全过程。

(二)医疗规范

1、有危重症患者常见多发病“临床诊疗指南”及“医疗护理操作常规”,能熟练运用“诊疗指南”和“操作常规”指导临床工作。制定患者收入、转出ICU的标准、原则及流程,确保患者得到连贯的、标准和规范的医疗服务;

2、有合理使用抗生素的规范,有合理使用抗生素的督查记录及处理措施;

3、有合理使用血液与血液制品的规范,有合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施;

4、有基本和必需的抢救设备与设施目录,其配置符合二级医院数量要求,保持抢救设备完好备齐,有专人管理,每日交接班。有人工呼吸机和其他抢救设备使用记录和操作规程及保养纪录,工作人员能够熟练操作设备。有设备不足时的紧急调用方案;

5、有科室专业特色的“医院感染控制制度”,专人管理,有应急预案,有记录。对MRSA、MRSE、ESBL及真菌感染等特殊菌种感染患者应予适当隔离(转入单间)。

(三)医疗安全

1、医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求,落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”,制定科室“医疗差错及事故报告处理制度”,建立医疗差错及事故登记本,对发生的医疗差错及事故要立即报告医务科,并登记、讨论;

2、有“疑难危重症患者诊疗方案确认流程”,患者病情发生变化需临时改变诊疗方案时要按照“住院患者诊疗方案临时改变时的决定程序”进行,患者诊疗方案的制定由主治医师以上人员确定;

3、对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告,增加工作的危机感和机敏性;

4、建立“危重患者管理制度”,科室应加强对危重患者的管理及观察,进行全科讨论,对科室难以处置的危重患者应及时填写“危重患者报告书”上报医务科;

5、建立“新技术新业务准入管理制度”及“新开展有创操作报批制度”;

6、履行各项告知程序,落实诊断、治疗、操作告知义务,充分尊重患者权益,需患者知情同意的诊断、治疗和操作项目,科室要列出目录,各级医师应熟悉目录内容。告知患者及其家属拒绝复苏和放弃维持生命支持治疗的权利和责任。

(四)病种质量控制

1、有医务科对ICU的质量监控制度,有记录。有临床、医技科室支持制度,使重症患者能得到医院提供的优先诊疗、检查等服务;

2、收治患者的适宜性。制定患者入,出室“危重程度评分”制度并得到落实,有实施纪录;

3、治疗方案的正确性。诊疗方案的确定应由具备本专业资格的主治医师负责;疑难危重患者的诊疗方案由科主任或副主任医师及以上人员制定;诊疗方案中有避免并发症的内容;病程记录中有诊疗方案及实施的内容。对执行诊疗计划中出现的问题要有明确的变更或调整程序;

4、检查与处理的适应性(适应症、检查时机、适宜的间隔、是否有针对性等),医技科室检查项目(CT,MRI,彩超等)与诊治工作要相关。

5、用药的合理性与安全性,处方、医嘱要以本院“用药指南”或规范为基础,医师、护士应知晓本科常用药物的信息(适应症、禁忌症、配伍禁忌等),重点是感染患者抗生素使用的适宜性(剂量、途径、疗程、抗生素选用档次、联合应用的适应症等),抗生素应用要有细菌培养与药敏检查结果的支持。细胞毒性药、特殊药物的使用要注意使用依据与给药方法,避免同种重复用药,对易发生不良反应的药物,在使用前要向患者进行交待,并将相关内容记录在病历中。如发生不良反应要按制度规定及时上报;

6、处理急危重症患者的应急反应能力。制定“科室处理急危重症患者的应急预案”,对预案内容进行模拟训练,要求熟练掌握、反应迅速。有明确的“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅通,以使出现各种突发事件时相关人员能确保按时到位。

7、疗效与转归。有本科常见病的疗效与转归的数据资料(收治例数、床位使用率、院内感染率、好转率、治愈率、病死率等)。有与院外先进水平比较的诊治项目。

(五)医疗核心制度

1、三级查房制度:严格落实查房制度,,保证查房次数和及时性,查房前做好各项准备,查房时按规范进行,结合国内外进展,重点解决诊疗中的疑难问题,做到解决实际问题与提高诊疗水平相结合。注意查房礼仪,不在患者面前随意谈论病情,以保护医密。

2、死亡病例讨论制度:应在患者死亡一周内进行讨论,由科主任或副主任医师以上人员主持,并记录。

3、疑难危重病例会诊讨论制度:由科主任或副主任医师以上人员主持,根据病情进行讨论并记录,会诊医师应为主治医师级以上人员,在24小时内完成。

4、晨会与值班交接班制度:医师要严守工作岗位,有事外出要告知值班人员去向,科室要建立医师交接班记录本,危重患者进行书面及床头双交接班,每班有记录。

 三、重症治疗病房医疗质量管理小组

组  长:胡灯元

副组长: 张淑敏 高丹  陆玉玲

组  员:王瀛波 纪丽  戚晶晶 李雪勤

杨芳  卢宁  张浩  杨山山

工作制度

1、每月定期开会,讨论科室医疗、护理质量存在问题,提出改进措施。

2、加强医疗质量好管理,做好医疗质量登记,负责落实到人。

3、组长每季度组织一次经验交流,查摆问题。

工作职责

组长职责:

(1)负责整个科室医疗质量管理及监督。

(2)指导副组长安排、布置医疗质量管理事宜。

副组长职责:

(1)在组长的领导下,带领组员及时完成科室医疗护理的质量管理工作。

(2)定期检查组员的工作完成情况,及各项工作记录情况。

(3)督促未完成工作的组员完成工作,对不能胜任管理工作的组员可随时更换。

组员职责:

(1)在副组长的领导下,认真完成科室医疗质量管理工作。

(2)积极参加科室有关质量管理和持续改进的会议及工作。

(3)对质量管理工作有权提出建设性意见和建议。

 

 

 

一、  重症医学科病历质量管理规范

(具体详见《科室病历质量管理规定》)

 

病历是临床医生诊疗工作的记录和总结,可作为病人进一步诊治的参考,也是临床教学、医学科研的素材和法律工作的重要依据,同时也体现医疗质量和学术水平。

(一)重症医学科病房(ICU)收治新入院患者

1)重症医学科病历书写制度原则上与普通病房一致,并符合卫生部医疗核心制度《病历书写基本规范与管理制度》。

2)姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址、主诉、现病史、既往史、家庭史、个人生活史、月经生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见,由书写医师签字。因重症医学科病房实施封闭式管理,无家属陪护,联系人通讯方式必须注明,保证可以随时联系。

3)客观如实反映病情。

4)病历内容要求完整,重点突出,次序分明,条理清楚。

5)病历摘要具有概括性和系统性,能确切反映病情特点,可作为初步诊断的依据。

6)入院24 h内完成入院病历书写。

7)格式与内容同普通入院病历及首次病程记录。

(二)院内兄弟科室转入ICU患者

1)转入ICU 不足24 h的患者仍需要有转科记录。

2)转入ICU 首次病程记录应在入科4 h内完成。

3)记录内容与普通病房的转科记录基本一致,应包括:①因何种疾病(手术名称,术中发生特殊情况)入科及入科方式。②转入时给予何种处理(或处理原则),处理后的反应。③病人现实情况(生命体征等)。④需要继续观察的项目。

4)化验回报单应按时间顺序粘贴,各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。

5)病程记录:①病程记录的书写每天至少1-2 次,病人病情遇有重大变化及短期调整治疗应及时记录。②记录内容包括:病人病情变化、检查结果、鉴别诊断、上级医师病情分析查房意见、诊疗过程及治疗效果,凡施行特殊处理时,要记录处理及治疗后的效果,要记明施行时间和方法,对病情变化的简单分析,需要值班医生关注的项目等。书写者应为主管医生或代管医生。如进修医生的记录应有主管医生或代管医生的签名认可。

3)转科记录要求与医院统一要求相同。

4)出院记录和死亡记录均按医院要求完成。

 

 

二、重症医学科病房(ICU)诊疗管理

 

1)重症医学科病房(ICU)的患者由重症医学科医生负责管理,重症医学科医生应该与原发疾病的专科医生保持密切联系与沟通。

2)重症医学科医师主要承担脏器功能监护和支持救治,患者原发疾病的相关专科情况,主要由原发疾病的相关专科医师负责及时诊疗。

3)对重点高危患者,建立实行重症医学科医师与负责原发疾病诊疗相关医师联合查房的机制。

 

三、重症医学科医师值班制度

 

(一)重症医学科病房(ICU)应建立医师分级值班制度,明确各级医师职责,并确保贯彻执行。

1)一线值班医师和住院总医师:必须具有执业医师资格。

(1)科室实行24小时值班制,利于全面掌握危重患者病情,值班期间不允许擅自离开病房,负责病房内所有患者的常规医疗工作,完成医疗文件书写,正确贯彻执行上级医师的指导意见和治疗方案。

(2)如患者病情出现特殊变化,值班医生给予及时抢救治疗,负责与患者家属沟通并立即向上级医师汇报病情,新入科患者必须立即处理,不得延误、推脱,处理必须在30min完毕。

(3)要求主管医师与值班医师之间的交接详细、完整,不遗漏患者病情变化,保证既定治疗策略的贯彻执行。

(4)住院总医师必须保证24h在岗,担任院内会诊工作,协助指导院内其它科室患者的抢救工作,特殊患者提请二线值班医师会诊,负责ICU 患者的收治。值班期间按照转入、转出标准收治病人,不得以任何理由推诿病人。

2)二线值班医师:

(1)值班期间确保通讯畅通,要求随叫随到,如患者病情出现特殊变化,及时调整治疗策略,指导值班医师进行抢救治疗,必要时向上级医师及医院有关部门领导请示汇报。

(2)负责协调上、下级医师治疗意见,保证治疗方案执行的延续性。

3)三线值班医师:

(1)值班期间要求保持联络,如遇紧急呼叫,不论是夜间或休息日,应赶到病房或立即与病房取得电话联系。

(2)研究解决疑难问题,负责指导特殊情况危重病人的收治、医疗、转科、转院和组织疑难病例讨论及死亡病例讨论,及时向医院总值班及有关部门领导请示汇报。

(二)协作要求

1)保证各级值班医师之间规范交接、沟通顺畅,确保患者既定治疗方案的贯彻执行,如遇紧急情况,能够及时正确应对。

2)ICU 值班医师应与原发病科室值班医师保持联系沟通,应对原发病的病情变化及时做出评估与处理。

(三)科主任根据科室实际情况,制定及实施ICU 值班医师资格许可与授权制度。

 

四、ICU 的转入(收治范围)及转出制度

 

(一)重症医学科患者转入制度

危重症患者风险大,病情凶险,在院部统一管理下,各科具备入ICU危重病患者,要求必须按照转入制度执行,否则发生医疗安全事件责任由责任人及责任科室承担。

1)ICU患者收治范围:

(1)急性、可逆、已经危及生命的器官或者系统功能衰竭,经过严密监护和加强治疗短期内可能得到恢复的患者。

(2)存在各种高危因素,具有潜在生命危险,经过严密的监护和有效治疗可能减少死亡风险的患者。

(3)在慢性器官或者系统功能不全的基础上,出现急性加重且危及生命,经过严密监护和治疗可能恢复到原来或接近原来状态的患者。

(4)慢性消耗性疾病及肿瘤的终末状态、不可逆性疾病和不能从加强监测治疗中获得益处的患者,一般不是重症医学科的收治范围。

(5)所有病人必须经值班医师会诊或同意方可转入,患者出现生命体征不稳定或在转运途中有生命危险者,须在生命体征正常至少20min后方可转入,转科前须提前通知重症医学科做好准备。

(5)若ICU 的病床使用率高,一时不能满足患者需要时,符合“(1)”的患者要比符合“(2)”、“(3)”的患者优先获得ICU 诊疗。只要可能,就应当使用评价疾病严重程度和预后的客观指标,对收治的病人进行分类管理。

2)根据本科室实际情况,制定具体病种选择标准:①各种复杂大型手术后的危重患者;②需行呼吸管理和(或)呼吸支持的患者;③心功能不全或有严重心律紊乱患者;④急性心肌梗死患者;⑤各型休克患者;⑥严重创伤患者;⑦各种原因所致的急性肾衰竭患者;⑧急性中毒患者;⑨病理产科危重症;⑩其他经短期强化治疗可望恢复的多系统、器官功能不全的患者等。⑩不适宜ICU 病房收治的,如已认定脑死亡者、急性传染病、无急性症状的慢性患者、恶性肿瘤晚期、老龄自然死亡过程患者;治疗无望或因某种原因放弃抢救者。

3)手术病人转入ICU 后的交接制度

重症医学科医生、护士应与手术室人员(麻醉医生和外科医生)交接,全面了解病人的情况,包括:

(1)一般情况:病人的姓名、年龄、及其它有关资料。

(2)麻醉前状态:①简单的现病史和主要的既往病史、过敏史。②心脏功能检查异常情况、肺功能检查异常情况、药物治疗情况、实验室检查结果、及其它有关资料。③病人对术前药物反应及监护导管置入情况。

(3)麻醉情况:①麻醉方法、麻醉药物和药物剂量。②麻醉中遇到的问题,如:困难插管、循环波动、心电图异常、血管活性药物使用、正性肌力药物使用、低体温等。③麻醉期间液体平衡情况,包括晶体液输入量、胶体液输入量和胶体液种类、血液制品输入量和种类、围术期出血量、围术期尿量等。④目前输注的药物和剂量、术中最后的实验室检查结果等。⑤预测可能遇到的问题,如清醒和拔管延迟、再插管困难、清醒时血压波动。

(4)手术情况:①所施手术及术中遇到的问题。②术后应特别注意观察的问题。③预测可能遇到的问题,如:止血问题、血液制品补充等。

(5)护理方面需要重点强调的问题。

4)对进入ICU 病人的初始评价制度

应该对所有进入ICU 病人的病情迅速进行系统准确的评价,据此制订诊治原则。

(1)一般观察:①根据心肺复苏ABC 原则迅速确认气道通畅、判断通气和循环状态。②确认所有的监测导联线、静脉管道、胸管、尿管通畅并正常工作。③确认ICU所有的监护仪已校对并正确连接。

(2)呼吸系统:①确认呼吸机已连接和调整。②检查气管插管的位置和气囊容量。③接呼吸机前手控呼吸时听诊双肺呼吸音质量及气流分布。④确认胸引管开放并引流。⑤如在ICU 开始机械通气,初始吸入氧浓度为60-100%,以后根据动脉血气和胸片结果进行调整。⑥如有呼气末二氧化碳监测,观察波形以确认气管插管的位置和无气道梗阻。⑦经皮脉搏氧饱和度评价动脉血氧合情况。

(3)循环系统:①检查心率和心律:ECG 监测有无心肌缺血和/或心律失常;检查起搏器的功能。②评价体循环:比较动脉血压和袖带血压结果。③检查周围脉搏、皮肤颜色、体温和尿量。④测定中心静脉压、肺动脉压和肺动脉楔压(如有漂浮导管)。热稀释法测定心输出量,计算心脏指数、体循环阻力和肺循环阻力(如有漂浮导管)。

(4)检查术后出血情况:注意伤口有无渗血、引流管及胸管的引流量。

(5)中枢神经系统:意识水平,应包括意识状态、瞳孔大小、对光反应及四肢活动变化。

(6)肾脏系统:①日尿量与单位时间尿量。②注意尿的性质(尿浓缩、血红蛋白尿、或血尿)。③必要时叩诊膀胱有无尿潴留并留置尿管。

(7)胃肠系统:胃管的通畅和位置,胃管引流有无血性液体。

(8)皮肤:受压部位有无皮肤损害。

(9)体温:①测定中心体温和外周体温。如直肠温度低于35℃,用加热灯或复温毯复温。③注意有无寒战并给予治疗。

(10)完成APACHEII 评分和/或Glasgow昏迷评分(因中枢神经系统疾病而昏迷的病人),并做出死亡风险评估,为评价重症医学科资源使用的适宜性与诊疗质量提供依据。

(二)重症医学科患者转出制度

1)ICU患者转出指征

下列病理状态的患者应当转出重症医学科:

(1)急性器官或系统功能衰竭已基本纠正,需要其他专科进一步诊断治疗。

(2)病情转入慢性状态。

(3)病人不能从继续加强监护治疗中获益。

2)ICU 患者转出制度

(1)总则:患者的转出,遵循病情及双方科室共同协商决定,并有责任告知家属。

(2)ICU患者应经ICU 上级医师查房和允许转出后,与接收科室负责医师共同商定后方可转出。

(3)患者转入ICU的原因基本去除,相应接收科室能继续完成治疗时,可考虑转出。

(4)对于患者及其家属要求或接收科室要求将患者转出时,如病情不允许,须详细告知病情及风险,其仍坚持的可考虑转出,应请患者或其家属在病历中签字确认。

(5)因基础疾病的不可逆或植物状态导致的不能撤机、或存在血管活性药依赖的患者,以及其它非医疗原因在ICU 住院的患者,也应转出ICU。

(三)ICU 患者入住和转出医师交接流程

(1)ICU 患者入住接待流程

入住ICU 患者--生命体征评估,生命体征不平稳者-—即刻报告上级医师-—询问病史-—迅速予以相应处理——体格检查-—了解患者在普通病房或院外的病情变化及诊疗经过-—开出急诊化验单和临时医嘱-—向家属交代病情,签署重病通知及有创诊疗知情同意书-—向上级医师汇报病例,确定治疗方案-—开长期医嘱及进一步检查项目。

(2)ICU患者转出交接流程

经上级医师综合评估可转出者——→联系普通病房——→通知患者家属患者目前病情适宜转——→通知主班/值班护士整理患者相关物品及影像学片子——→主管/值班医师书写转出病程录——→护士/医师护送患者转至相关普通病区——→与普通病房的护士/医师床边交接ICU 患者

 

五、ICU 患者检查和治疗转运制度

 

为保障转运途中及检查治疗过程中的安全,特制定如下转运制度:

转运原则:确认转运的必要性,转运前充分的评价,并做好必要的准备(人力、物力),确保患者安全。

1)转运前评估及知情同意:①危重病人转运必须确认是必须和必要的,并由上级医生对转运前病人的生命指征及转运的可行性做出评估和批准;②应该充分向病人或家属说明检查或治疗的必要性及转运风险,征得病人或家属的同意,使用正规的知情同意书,由病人或家属签字认可。

2)转运前协调与沟通:转运前必须协调好相关部门,包括目的地科室相应人员、途经各关口(电梯、门卫、急救车等)。

3)转运时人员要求:根据病人的危重程度,协调组织必要的医护人员,但至少有两人以上,要求至少是熟练掌握ICU 技能的医生、护士。

4)转运设备及药物准备:

(1)设备需要:①生命支持设备:简易呼吸器,必要时应用便携呼吸机,状况良好的氧气瓶,连接用管路;手动或脚动吸痰器;②便携式监测仪,至少具有SPO2 及心率监测功能。

(2)药物需要:①常用复苏药物:如肾上腺素,阿托品等。②常用镇痛及镇静药物:如吗啡,安定等。

5)临转运前再次评估病人及调整相应物品,防止窒息、缺氧、脱管等意外:①评估是否需要人工气道,若已经存在,检查其固定是否可靠,并保证通畅。②患者生命体征维持相对稳定。③需保证有畅通的静脉通路(两条或两条以上)。④患者身体其它管路及引流装置保证固定可靠,如:胃管,腹盆腔引流管等。

6)转运时注意事项:①密切监测ICU 患者各项生命指征。②保证生命支持设备工作稳定(患者生命征稳定)。③保证各种附属管路固定可靠(以防脱落)。④防止患者发生意外损伤。

 

六、ICU危重患者抢救程序

 

重症患者平车推入至ICU就诊—→医护人员立即接入—→初步判断病情—→初步抢救治疗(迅速决定是否需要启动心肺复苏程序,是否需要呼吸支持并立即实施、开通静脉通道、心电血压监护、根据病种启动常规抢救措施等)(以上项目在10分钟内完成)—→向陪人初步交待病情及签危重通知书和有创操作知情同意书—→抽血化验(血、尿常规、急诊生化、心肌酶谱、乳酸、血气分析,必要时凝血指标、PCT等)—→心电图—→必要时导尿—→B超,X线检查,必要时CT检查(一小时以内完成)—→结果回报后分析病情,得出初步诊断—→决定进一步治疗治疗—→请相应专科会诊或进手术室(根据患者具体病情,可以在入科后立即启动)—→再次向培人交代病情。

在接诊过程中,医生应尽快开出检查化验单,完成首次病程录的书写,督促会诊医生写会诊记录。

 

七、重症医学科患者实施危重程度评分制度

 

1)对入住与转出ICU 病房的病人实施危重程度评分的目的在于评价ICU 治疗效能、护理质量、预测死亡风险的状况,指导合理利用ICU 资源。

2)入住与转出ICU 病房的病人在接受监测和治疗前后,或病情出现显著变化时均进行危重程度评分。评分的途径有“实时”评分及“回顾”评分。

3)常用危重程度评分方法甚多,本科室主要采用APACHEⅡ评分(急性生理和慢性健康评分Ⅱ)系统、Glasgow 昏迷评分(因中枢神经系统疾病而昏迷的病人),并做出死亡风险评估。评分时严格遵循规定的评分方法与程序,以确保科间、院际的评价信息比较可信度。

5)患者评分将记录在出入ICU患者登记本上,做为本科室医疗服务质量与安全的重要指标。

 

八、知情同意书制度

 

1)在ICU 临床诊治过程中,因患者病情危重、体质特殊、需行手术、特殊检查、特殊治疗、费用过大和试验性临床医疗等情况,医务人员应履行告知责任,详细填写知情同意书。

2)ICU 知情同意书的内容包括:有创操作、特殊检查、特殊治疗的项目、目的、风险性及可能并发症等,也应包括不执行此操作、特殊检查、特殊治疗所带来的后果。每一项的具体内容在一个科内应使用同一个格式及内容,同时应随着专业的发展而不断发展完善,及时修订。知情系列医疗文书的签字应包括患者、家属及医师三方签字栏目。

(1)在法律上,患者是知情同意权的主体,但在我国临床实践上表现出特殊性,强调由病人家属或单位(涉及医疗经费的负担)签字,并注明与患者的关系。

(2)知情同意权的享有者包括患者本人和患者家属,或者是患者委托人,医疗机构和医师在履行告知义务时,可以根据具体情况选择告知对象。

(3)家属是指本人以外的家庭成员,应根据配偶、父母、成年子女、祖父母、外祖父母、成年的兄弟姐妹的排序决定近亲属行使知情同意权。

(4)委托代理人签字,应该有患者或近亲属书写的《授权委托书》。

3)紧急避险时,以维持病人生命安全为原则:

(1)危及病人生命的手术、操作,有时由于各种原因不能在签完字后才能进行,这时可通知家属,讲明情况后执行。

(2)若由于各种原因不能通知到家属及签字者,应征得上级医师及院领导同意后方可执行。

(3)为最大限度维护患者的生存权,对心肺复苏初期A、B、C,包括电除颤等紧急避险时,在紧急无时间先征求家属意见时,可先救命后告知。

(4)知情同意书一旦签署,必须妥善保存,切勿丢失。

 

九、ICU各级医护人员职责

 

(一) ICU各级医生职责

1.科主任职责

(1)在院长及分管院长领导下,全面负责ICU病区的医疗、科研、教学及行政管理工作。

(2)制订ICU工作计划,组织实施,督促检查,定期总结汇报。

(3)主持疑难复杂病例的讨论及综合会诊,指导制订治疗。抢救方案。

(4)指导ICU人员进行业务训练,技术考核,并指导完成各项科研任务。

(5)协调 IC U与各科室的关系。

(6)负责组织ICU内医护人员与其他科室的轮换培训;学习。

2.病区副主任职责

(1)在科主任的领导下,负责处理并参加日常医疗工作,协助科主任搞好行政管理工作。

(2)负责ICU工作计划的实施,检查督促及总结汇报。

(3)安排每天日常工作和排班,合理调配医生的使用。

(4)判定ICU内病人的收住及转出。

(5)参加疑难病例讨论及会诊。

(6)具体安排进修生、实习生的轮换及培训工作。

(7)安排组织各种学术活动。

(8)监督ICU人员遵守规章制度,严防差错事故。

  3.副主任医师以上医师职责

(1)负责所主管病床的日常治疗、监测工作,并根据具体情况对下级医生的治疗、监护计划作出安排与指导。

(2)每周查房2-3次,掌握患者病情,制订相应治疗方案。

(3)出现紧急情况时,负责指挥并参加治疗抢救。

(4)负责组织本病区病例讨论会诊,参与院内及院外疑难病例会诊。

(5)参与ICU三线值班。

(6)参与ICU教学、科研。

 4.主治医生职责

(1)负责主管ICU各病床的日常治疗、监测工作,并根据具体情况对下级医生的治疗、监护计划作出安排与指导。

(2)每天查房2次,晨间查房,制订当天的治疗、抢救方案,作出邀请专科会诊及病人转出ICU的决定。下午与值班医生及下级医生查房,了解检查治疗和抢救情况,及时作出补充意见并同时检查记录情况。

(3)出现紧急情况时,负责指挥并参加治疗抢救及随时向科主任汇报抢救情况。

(4)负责指导往院、轮换医生、进修医生的技术性操作,包括仪器设备的使用维护、放置导管等。

(5)负责邀请会诊和到有关病区会诊。根据病人情况作出收  入或转出ICU的初步决定并向区长汇报。

(6)与患者所属病区专科主管医师作病情及治疗的沟通。

(7)随时与病人家属联系,交代、解释病情变化。

(8)参与ICU二线值班。

(9)参与ICU教学科研工作。

5.ICU住院医生职责

(1)与主治医师一起负责主管床位的日常工作,包括开医嘱,贴验单、病历整理,漂浮导管、深静脉导管放置,胸腔穿刺及CRRT等。

(2)每天早上提前半小时上班,了解主管床位病人的病情及检验结果,查房时向上级医师汇报。

(3)书写主管床位病人的病情记录,包括查房记录、操作记录、转入及转出记录、会诊记录及抢救记录等。

(4)观察主管床位病人每天的病情变化及检验结果,有责任及时将异常情况向上级汇报。

 (5)参加一线值班。

6.值班医生职责

(1)值班期间需坚守工作岗位,不得离开病房。

(2)严密观察病情,根据病情变化及时作出处理。

(3)认真做好交接班工作。

①病人进入ICU时,应仔细听取护送医生的交班,了解患者的主要问题、病例特点及治疗情况。

②ICU内医生之问交班,应将病房的病情详细记录整理清楚,交给下一班。

(4)随时记录病情变化。

(5)参与科间急会诊及危重病人抢救

(二)ICU各级护士职责

  1.护士长

(1)在护理部和科主任领导下负责ICU的管理、护理工作。

(2)制订IC U护理工作计划,组织实施。

(3)做好护理人员的思想工作,加强责任心,不断改进服务态度,遵守劳动纪律,密切医护关系。

(4)监督各级护理人员严格执行各项规章制度和遵守技术操作规程。

(5)合理安排护士工作,深入现场指导危重病人的抢救和护理。

(6)随同科主任和主治医师查房,参加科内大会诊,参加疑难病例和死亡病例讨论会。

(7)制订每天和每周工作日程,订出月计划、季计划和年计划。

(8)每周最少1次组织护理查房,进行质量评议,以提高护理水平。

(9)指导督促保持病区清洁、整齐、安静,保证良好的工作和医疗护理环境。

(10)组织护士(包括进修护士)业务学习及技术训练,负责护生和进修护士的工作安排。

(11)负责检查医疗仪器、急救用品,进行各种器材和剧毒药品的管理。

(12)积极开展护理科研和总结护理经验。

(l3)收集病人及家属意见,听取领导和友科对本室的工作意见,组织改进。

(14)制订本室护士和工人的岗位职责。

 2.护师及护师以上护理人员职责

 (1)组织并参与护理查房及护理会诊,协助护士长拟定ICU护理工作计划,参加晨会、重要的交班和会诊,负责分析每个病人的病情及变化过程,提出主要监护问题,建立监护目标,制订处理、护理措施,进行监护评价。

(2)经常巡视危重病人,及时发现病情变化的先兆并向医生反映,迅速采取有效措施预防病情恶化。

(3)指导检查并协助ICU护士进行具体的!临床监护工作,并亲自参加危急和疑难病人的监护工作,指导护士正确执行医嘱,执行各项技术操作规程,贯彻实施各项制度,发现问题,及时解决。

(4)定时检查和准备ICU的抢救物品,每次抢救病人之后要进行检查,补充应有的物品,随时做好下次的抢救的准备工作。

(5)协助护士长对ICU护士、迸修护士进行业务培训及业务考核工作。

(6)对ICU出现的护理差错事故迸行分析,提出防范措施。

3.护士职责

ICU护士在护士长的领导下完成临床各班第一线的监测护理工作,严格执行护士长排班,不得随意换班,并要求做到以丁几点:

(1)全面了解所负责病人的病情:

①病人的姓名、年龄、职业、性格、嗜好等。

②术前体质状况、心肺功能和术中诊断、手术经过、术中特殊情况等,以便因人而异采取不同的护理措施。

③根据病人术毕;临床表现和存在的主要问题,确定处理原则和护理注意事项。

(2)严密观察病情:

①对循环、呼吸、神经。消化系统和肝肾功能,体液及电解质平衡以及营养等所有观察项目进行持续认真的监测和记录。

②一旦病人病情发生变化,要及时发现并向护士长、区长反映,准确、迅速执行医嘱。

③准确完成护理记录,全面反映病人动态变化。

 

十、医护人员培训制度

 

(一)ICU住院医师培训规范

 1.住院医生按计划到麻醉科、急诊科、呼吸及心内科、纤维支气管镜检查室、心电图、超声科及相关专科进行轮科培训,达到熟练掌握气管插管,动、静脉穿刺置管,纤维支气管镜检查等技术。

2.担任住院总医生l-2年,在此期间主要强化各种危重病人的抢救处理以及肺动脉漂浮导管、床边血液净化等医疗水平和技能培训。

3.完成ICU理论课程培训计划。

4、参加国家、省、市级重症医学专科继续教育。学习重症医学专科前沿知识和理论。

(二)ICU轮科医生培训规范

1.安排参加日常医疗及值班。

2.熟练掌握呼吸机管道连接,基本参数调节,多功能监护仪的基本参数调节。

3.按计划参加危重病相关课程的学习。

4.基本掌握外科围术期危重病人的急救处理和治疗原则。

(三)ICU护士培训规范

1.设专人负责培训和继续教育工作。

2.根据护理制订各层次护士培训目标,制订本专科培训计划, 实施和执行情况,每阶段培训结束进行总结。

3.每月组织1次专科理论学习,每周组织1次护理查房。

4.鼓励并支持护士参加自学考试、及各种学习。

5.注意思想品德、医德医风、行为规范。规章制度和操作流程的学习。

 6.及时填写并统计基础护理登记表,按时收集读书心得、工作小结、专题报告、论文。每月由区护长检查,科护长每季度检查批阅培训手册1次作工作评价。

 7.每月由区护长按计划组织各层次护士考核技术操作1次,科护长每季度抽考1次。导师于考核前有针对性地指导新护士进行练习。  

8.科按照护士业务学习安排组织业务学习每月1次,另要求尽可能参加市、科、医院举办的各种业务学习。

 9.组织各级护士参加护理部统一组织进行的“三基”考试。

10、按照护理部培训计划,定期安排护士轮换到上级医院进修学习。

 

十一、ICU人员准入规范

 

1.ICU医师应经过严格的专业理论和技术培训,以胜任对重症患者进行各项监测与治疗的要求。

2.ICU医师应经过规范化的相关学科轮转培训。

3.ICU医师必须具备重症医学相关理论知识。掌握重要脏器和系统的相关生理、病理及病理生理学知识,ICU相关的临床药理学知识和伦理学概念。

4.ICU医师应掌握重症患者重要器官、系统功能监测和支持的理论与技能。

5.ICU医师除一般临床监护和治疗技术外,应具备独立完成以下监测与支持技术的能力。

6.ICU医师每年按计划参加省、市级重症医学专业分会学术活动,至少每5年参加 1次省级ICU质控中心继续医学教育培训项目的学习,不断加强知识更新,并获得培训证书备查。

7.ICU护士必须经过严格的专业培训,熟练掌握重症护理基本理论和技能,经过专科考核合格后,才能独立上岗。

 

十二、突发事件的应急预案、人员紧急召集制度

 

根据卫生部《灾害事故医疗救援管理办法》,结合我院本科的实际情况,制定《关于突发事件的应急预案、人员紧急召集制度》,具体如下:

一、科室应急指挥

(一)重症医学科设立突发事件紧急处理指挥人员

总指挥:  科副主任         胡灯元       手机:15956765115

副总指挥: 科室护士长        张淑敏       手机:13856850727

(二)科室突发事件应急、抢救领导小组

组长为业务院长,成员由医务科、急诊科、药剂科、后勤科、设备科等科室主任组成。

(三)各科室的全体职员听从本科室领导的指挥和调动,参加各项相关工作

(四)科室所有医护人员保持24小时随时联系,联系方式交由科主任及护士长。

二、报告制度

1、报告内容。

突发事件:

轻度为死亡3人或伤亡超过6人;

中度为死亡6-9人或伤亡超过7-19人;

重度为死亡人10-19人或伤亡超过20-49人;

特重度为死亡20人或伤亡超过50人;

(1)    食物、化工中毒超过3人。

(2)    执法人员(警察、交管、城管)受伤害。

(3)    见义勇为受伤害。

(4)    全国人大代表、政协委员、知名人士住院治疗。

(5)    各种突发事件,包括各种灾害。

(6)    确诊或可疑SARS.

(7)    上级或急救中心要求急救的电话指令。

2.报告时限与程序。

凡发生以上情况应立即电话报告:

周一至周五8:00—17:00报告医务科办公室;

周一至周五17:00—次日晨8:00及节假日报总值班室;

接报人立即报告医务科(或总值班),医务科(或总呆板)立即报告院办公室,医务处主任,医务处负责协调工作,中型以上或特殊患者的抢救的后续报告由行政联络组指定专人负责。

重症医学科卫生管理制度

1、各班次工作人员每天下班前认真清理一次桌面卫生,整理好物品方可离开。

2、上班时穿戴工作服,各工作物品保持整齐,不随地丢弃。

3、工作人员应将各种洁净物品与污物物品分开区域存放。

4、所有冰箱中不得存放食品等私物。

5、每周对本组工作区作一次卫生清扫。

6、每季度将接受一次全院性的卫生检查。

7、检查成绩将直接计入个人年度考核成绩。

ICU危重病人抢救规范

1.病员处于危险或非常痛苦状态或病情危重,短期内有生命危险时,各级医护人员必须及时采取积极、有效的抢救措施。同时要及时向家属讲明病情及预后情况。

2.在抢救中,各级医护人员应本着高度的责任心,认真观察病情,准确诊治,及时处理。

     3.抢救工作由本院往院总医师以上的医师主持,重大抢救由科主任或副主任医师以上的医师主持。参加抢救人员必须听从指挥,严肃认真,积极配合。抢救过程中不得随意说笑,病情由值班医师告知,抢救中家属应离开病房,以免影响抢救。

4.下级医师抢救过程中遇有诊断、治疗、技术操作、管理等方面的困难时,必须及时请示、报告,上级医师在接到请示后必须迅速到达抢救现场,解决有关问题,不得以任何理由拖延,延误抢救。必要时向医疗主管部门报告。

5.抢救工作需要相关科室配合时,应及时邀请其急会诊,情况紧急时可先电话邀请后补会诊单。

6.特殊情况下,需要全院调配人力时,经报医务科和护理部审批,经同意后由医务科和护理部负责安排。

7.认真做好抢救记录,要求准确、清晰、简明、扼要、完整,若因抢救患者,未能及时记录的,有关人员必须在抢救后6h内据实补记。抢救记录由主管床位医师或值班医师负责记录,主治以上医师必须审查并签名。

8.抢救设备及物品一般不外借,以保证应急使用及有效管理。各种急救药物的空瓶和外包装必须集中放置,保留至抢救成功或病人死亡,以便查对。

9.抢救过程中必须严格遵守医疗操作常规,不得因抢救而忽视正规操作和病人的消毒隔离,以免造成事故和交叉感染。

 

十三、病情沟通(TEA)规范

 

1.ICU医生与患者家属必须进行病情沟通,病情沟通包括告知(te11)病情及治疗、评估(evaluate)可能发生的操作、预后及治疗费用和回答疑问(answer)三部分,简称“TEA”,以达成对病情及治疗的一致意见。

2.沟通主要由ICU床位主管医师负责,必要时与患者所属专科医生共同进行,存在医疗安全风险或重大事故易造成严重舆论影响时,由专人负责向患者及相关人员沟通,其他任何人员不得向家属或相关人员介绍病情。

3.ICU医生同时负责与患者原专科负责医生沟通,同样包括“TEA”三部分内容和达成对治疗的一致意见。

4.ICU医生与患者家属及专科医师的沟通至少每日1次,病情危急时随时沟通。

5.在“ TEA”沟通过程中发现与患者家属存在严重意见分歧、纠纷及可能纠纷时,及时向医疗主管部门反映。

 

十四、血液及血液制品使用制度

 

1.“血液制品”指以下血液及血液成分:

(1)全血;

(2)血浆;

(3)红细胞悬液;

(4)浓缩血小板;

(5)人血清蛋白;

(6)丙种球蛋白。

2.在临床治疗过程中,原则上须符合下列条件,可以使用上述“血液制品”中规定品种,判断依据应以使用前3天内的各种临床检查报告值为准。

(1)急性大量血液丢失出现低血容量休克,持续活动性出血,估计失血量超过自身血容量的30%(手术外伤、烧伤、肠梗阻等大出血或血浆大量丢失)并符合下列条件之一:

1)血红蛋白小于等于70g/L或红细胞压积小于等于0.22;

2)血浆总蛋白小于等于5.0g/dl;

3)血浆清蛋白小于等于3.0g/dl。

(2)血浆清蛋白小于等于3.0g/dl并伴有低蛋白血症临床表现,急性颅脑损伤引起颅内压增高72小时内使用血浆、人血清蛋白的。

(3)中性粒细胞小于等于0.5×109/L,并发细菌感染且抗生素治疗难以控制使用浓缩白细胞的。

(4)因慢性贫血出现:

1)血红蛋白小于等于60g/L或红细胞压积小于等于0.20;

2)血小板计数小于等于20×109/L,伴有出血表现。

(5)血管性血友病,各种原因(先天性、后天获得性、输入大量陈旧库血等)引起的多种凝血因子或抗凝血酶Ⅲ缺乏,并伴有出血表现,使用血浆、冷沉淀的。

3.使用血液及血液制品前应检查患者的乙肝三系、艾滋病、丙肝、梅毒抗体。

4.申请使用血浆及血液制品应由本科医生填写申请单,且由主治医生职称以上的医生加以审核并签字。

5.使用血液及血液制品制度见(医院临床输血技术规范)。

6.使用时发生不良反应,应由护士及时报告当班医生,并予以及时治疗与处理,同时填写不良反应反馈单上交相关部门。

 

十五、ICU院内感染控制规范

 

 1.布局合理,分清洁区、污染区。清洁区包括治疗区和监护区,污染区为厕所和外走廊。

 2.病人安置感染病人和非感染病人分开,特殊感染、传染病人安置在隔离室内,以控制交叉感染。

3.加强抗感染药物应用的管理,防止病人发生菌群失调,及时正确留取标本,加强细菌耐药性的监测。

 4.工作人员入室时应穿专用工作服,及时更换,室外医务人员应穿入室衣和更换室内鞋,参观者请服从接待者安排,工作人员外出应穿室外鞋。

 5.坚持洗手制度,诊疗、换药处置前后均应洗手,处理不同病人或同一病人的不同部位前后也必须洗手,从事各种治疗操作时应戴口罩。

 6.室内早晨开窗通风,中午和晚上进行空气消毒,每日用消毒液拖地2次,台面每日湿抹2次,每月彻底清洁1次。

 7.消毒物品与未消毒物品分别放置,无菌物品有失效日期,使用前应核对,过期重新消毒,若消毒物品包装不严也应重新消毒。

 8.每周1次定专人检查处理消毒物品。

 9.执行各项注射做到一人一针一管,止血带每人1条。

 10.每个病人使用的监护仪及呼吸机配套消耗品、听诊器。床头用品、供氧装置和简易呼吸机等禁止与其他病人交叉使用,转出后彻底消毒,病床单位用消毒液抹拭并通风,床垫更换外套后消毒,死亡病人用物作终末消毒处理。

 11.及时处理污物,换下的脏衣服、被服放于指定处(污物、污敷料桶及污衣车设在清洁间),不能随地乱丢,不在室内清点污衣。

 12.按规定需要隔离的病人人单人房,接触、执行治疗时应穿隔离衣,工作人员可根据治疗需要和污染程度戴无菌或保护手套,传染病人使用的物品及排泄物要进行消毒处理,被服消毒后交洗衣部清洗,病人转出后须进行终末消毒。

 13.严格探视制度,限制探视人数和探视时问,并要求戴帽子、口罩,换衣、鞋入内。

 

十六、预防重点部位医院感染的制度

 

1.呼吸机相关性肺炎

1.1 严格执行人工机械通气的适应症,只有在必须时才能使用,早用早脱机,尽量采用无创通气的措施。

1.2 有人工机械通气操作指南、护理规范及相关感染的控制方法,并对相关人员进行培训与授权,使其能够熟知和严格遵循。

1.3 对建立人工气道患者,有严格的无菌操作规程。

1.4 重复使用的呼吸回路管道、雾化器,达到灭菌或高水平消毒要求,每周更换1~2 次,回路管道如有明显分泌物污染则及时更换。

1.5 联接呼吸机的管道上的冷凝水应及时引流、倾去,并有制度保证。

1.6 定期进作重点部位病原学检查,在符合“呼吸机相关性肺炎”诊断标准时,应在4 小时内获得抗菌药治疗,72 小时无效重复病原学检查。

1.7 有完整的操作与观察处置记录。

1.8 有呼吸机相关性肺炎(发病率、病原菌及其耐药性)的监测、分析与反馈。

2.血管内导管所致血行感染

2.1 严格执行留置血管内导管的适应症,只有在必须时才能使用,并尽早拔除。

2.2 有留置血管内导管(尤其是中心静脉导管和周围动脉导管)的操作指南、护理规范及相关感染的控制方法,并对相关人员进行培训与授权,使其能够熟知和严格遵循。

2.3 应用半透明的半浸透性的聚亚安酯敷料,覆盖纱布或覆膜变湿、弄脏时,能及时更换。

2.4 三通锁闭保持清洁,发现污垢或残留血迹时,能及时更换。

2.5 定期进作重点部位病原学检查,在符合“血管内导管所致血行感染”诊断标准时,应在4 小时内获得抗菌药治疗,72 小时无效重复病原学检查。

2.6 有完整的操作与观察处置记录

2.7 有导管相关血流感染(发病率、病原菌及其耐药性)的监测、分析与反馈。

3.留置导尿管所致尿路感染

3.1 严格执行留置导尿管的适应症,只有在必须时才能使用,并尽早拔除。

3.2 有留置导尿管的操作常规、护理规范及相关感染的控制方法,并对相关人员进行培训,使其能够熟知和严格遵循。

3.3 插管时应注意无菌操作,动作轻柔,避免损伤,正确固定导尿管,并采用连续密闭的尿液引流系统。

3.4 导尿管与集尿袋的接口不要轻易脱开。应保持尿流不受阻断的引流。

3.5 不使用抗菌药物作连续膀胱冲洗预防感染。集尿袋低于膀胱水平,不接触地面。

3.6 保持会阴部清洁干燥,尤其是尿道口。

3.7 定期进作重点部位病原学检查,采集尿标本作培养时,应在导尿管远端接口处用无菌空针抽取尿液,在符合“留置导尿管所致尿路感染”诊断标准时,应及时获得治疗,72 小时无效重复病原学检查。

3.8 有完整的操作、观察与处置记录。

3.9 有留置导尿管所致尿路感染(发病率、病原菌及其耐药性)的监测、分析与反馈。

4.血液净化(持续动静脉血滤和透析)相关感染

4.1 严格执行血液净化的适应症,只有在必须时才能使用。

4.2 有血液净化的操作指南、护理规范及相关感染的控制方法,并对相关人员进行培训与授权,使其能够熟知和严格遵循。

4.3 血液透析机与水处理设备应符合国家产品质量规定的要求。

4.4 严格按照血液透析器及管路产品说明使用,对可重复使用的产品,有严格的操作与检测规范,定期进行病原学检查,有完整的监测记录。

4.5 有完整的血液净化所致的相关感染应急管理预案与处理程序。

4.6 透析液的配制符合要求,透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。

4.7 有血液净化所致相关感染(发病率、病原菌及其耐药性)的监测、分析与反馈。

 

 

 

十七、ICU不良事件防范和报告规范

 

(一)ICU不良事件的防范

ICU不良事件是指在ICU正常规范的诊疗过程中发生的导致或可能导致病人机体或功能伤害的事件,但不一定与诊疗有因果关系。

1.必须建立和落实各项规章制度,按照医院要求成立科室质控小组,并制订切实可行的科室质控方案。

2.在诊疗过程中,医务人员必须严格遵守医疗卫生管理法规。行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规及医院规章制度,恪守医疗服务职业道德。

3.医务人员在医疗活动前,必须将患者的病情、诊疗措施。医疗风险等如实并详细告知患者或家属,必要时签订知情同意书。

4.加强对医疗纠纷易发人群的关注与沟通,及时上报科主任。医务处。

5.对于己经出现的医患纠纷,上级医生应详细过问和决定进一步诊治措施,并与患者和家属进行沟通。安排专人或小组接待家属,其他人员不得随意解释病情和发表议论。

6.医务人员在对病人进行诊疗操作时,如出现意外情况,应立即停止操作,及时采取处理措施,以免对病人造成伤害,防止不良后果出现,并尽快将相关情况向上级医生汇报。

7.从全局出发,临床、医技科室之间应该相互配合,及时沟通信息。严禁不符合医疗职业道德的行为发生。

8.医务人员要严格履行知情同意程序。

(二)ICU不良事件登记报告

1.对巳经发生的差错或事件,当事人应立即向科室负责人报告,并将有关原始资料送交医务科备案,不得涂改、伪造、销毁。严禁隐瞒不报。

2.全体医务人员要认真学习国务院颁布的《医疗事故处理条例》。

3.若发生严重差错或事故,应先由科室调查了解事实真相,认真讨论,总结教训,分清责任,并对照有关规定,明确性质,提出处理意见,书面报医务科,必要时由医务处提交院技术委员会讨论鉴定。

4.发生严重差错或事故时应立即采取补救措施,并立即报告医务处或总值班,力争把事故的危害降到最低。

 

十八、ICU急救设备及物品管理规范

 

(一)急救车管理

1.定位放置,专人管理,每天检查,有记录,签全名。

2.车面不放置物件,保持急救车整洁、活动自如,有清洁制度。

3.车内物品归类、定位。定量放置,无菌物品与非无菌物品分开放置,物品放置合理,便于取用。

4.抢救药品、器械用后及时补充、清洁、消毒和维修,以处于备用状态。

5.消毒包有效期合格,未用完的消毒包有开启日期。

6,药品无破损、变色、变质,瓶装药液有效期合格。

(二)简易呼吸器管理

1.用后及时清洁、消毒,连接正确,处于备用状态。

2.备用零件齐全(包括气管切开、气管插管接头)。

3.定位放置,专人管理,每天检查后应记录。

(三)吸痰机管理

1.定位放置,易于取用,吸引器清洁无渍。

2.用后及时清洁、消毒、储备瓶干燥备用。

3.储液瓶在使用时加消毒液500mL。

4、使用该机时需配备以下用物:消毒吸痰管数根、压舌板。纱布、镊子2个、弯盘、电插座、治疗碗2个、无菌生理盐水、清洁接头。

5.每班次护士清倒一次使用中的引流瓶。

6.中心吸引各引流瓶、管消毒后干燥保存。

7.专人保管,每天检查,保证机器功能完好,并有使用记录。

(四)呼吸机管理

1.加强呼吸机防尘保洁工作。机壳表面每日用清洁软布擦拭1次,空气过滤网防尘装置每周清洗1次。

2.病人使用过程中,管道中。滤水杯内冷凝水应及时倒掉,机器上面不得放置物品,尤其是水、导电性液体,防止流入内部短路毁坏机器。

3.呼吸机管道脆、易折、易破而漏气,因此固定应牢,避免动作粗暴,过分牵拉。

4.机器(尤其是带有蓄电池的呼吸机)应定期通电、定期检修,并进行整机功能测试。

5.机器使用后应定位放置,并进行性能与使用时间登记,以便进行成本效益分析。

(五)监护仪管理

1.监护仪放置于通风、干燥处。

2.保持监护仪外部清洁无尘,定期用清水清洁仪器外壳及电缆线,注意勿让液体流入机器内部。

3.导线勿折叠、受压,过长的导线可弯成较大圆圈扎起,妥善放置。

4.避免频繁开关仪器,病人非长时间而只是暂停监护时,撤除监护电极扣即可,不必关机。

5.显示屏用干净软布擦净,动作要轻柔,以免损坏。

6.进行性能与使用时间登记,以便进行成本效益分析。

(六)CRRT机管理

 l.CRRT机放置于通风、干燥处,定位放置。

2.保持仪器外部无灰尘。

3.使用CRRT机前用75%酒精清洁传感器接口。

4.使用的CRRT机底部垫治疗巾等保护,避免置换液弄湿仪器,电源线、电插板用塑料袋装好,防止遇水潮湿。

5.CRRT机使用时外表沾到血液、水渍要及时擦干净。

(七)除颤仪的营理

1.定位放置,每天检查并记录。

2.定时充电,保持备用状态。

3.保持仪器外部无灰尘,彻底清除电极板上的导电胶。

4.如果打印ECG条带太浅或深浅不一,要将打印头用酒精清洗,去除上面残留的纸屑。

5.清洁时避免任何液体进入仪器内部。

(八)转运设备的管理

 1.转运床定位放置,保持表面清洁。

 2.使用过程中正确使用,避免碰撞,勿用暴力,损坏车床。

 3.简易呼吸机正确连接,功能完好,处于备用状态。

 4.简易呼吸机使用后清洁消毒,定位放置。

 5简易呼吸机保持清洁、防尘,定时充电,各部件齐全,处于备用状态。

 6.简易呼吸机配套氧气瓶要挂‘审氧”、“元氧”牌,氧气瓶及时充氧气。存放于干燥处,防尘保护,有四防标记:防火。防震、防油、防热。

 7.外出急救箱定位放置,专人管理,每天检查。抢救药品。器械放置合理,归类放置,便于取用;用后及时补充、清洁、消毒和维修。药品、无菌消毒物品无过期。

 8.外出使用的微量静注泵、外出心电监护仪定时充电,以处于备用状态。

(九)输液泵的管理

 1.首次使用前或长时问不用后使用时,要将泵与交流电源连接,使内置电池充电至少12 h。

 2.定期检测仪器的精确度,及时校正。

 3.每天清洁仪器表面及传感器接口。

 4.当输液泵不使用时应放于阴凉干燥处,避免剧烈震动、阳光直射或紫外线照射。

(十)气管插管设施管理

 1.每天检查喉镜、气管插管箱完好情况,专人管理,并有记录。

 2,气管插管箱内的物品使用后及时清洁、消毒、补充,以处

于备用状态。

(十一)消耗物品的管理

1.专人负责,定时清点,及时领取和补充,保持物品供应。

2.贵重消耗品要上锁保存并设基数本,取用后要记录。

3.设借物本,消耗品外借应登记,定期追踪归还情况。

4.消耗品定位放置,标识清晰,方便取用。

十九、ICU特殊药品管理规范

(一)常用药的管理

1.ICU常备有一定数量的常用药品,应根据病区用药数量与药房协商规定固定基数,建立账目。

2.新领药品入柜前要认真核对药品规格、数量,并认真检查药品的质量。

3.药柜应放在光线充足处,便于取用,以免受潮,但柜内不宜透光,并保持药柜整洁,由专人加锁保管。

4.注射药、内服药、外用药应与消毒药品、化学试剂分柜存放,储存的药品标明名称、规格、剂量。

5.高危药品单独存放,有醒目标识。

6.对于有效期在1年内的近效期药品应单独存放,并设立近效期药品警示表,标明有效期。

7.物理、化学性质不稳定的药品,根据说明书上提供的储存方法储存。

(二)急救药品的营理

1.急救药品,必须放在急救车上或设专用抽屉。

2.应根据抢救病人的种类和特点确定急救药品的种类和基数,固定数量,建立账目。

3.编号排列,定位存放。每日检查,保证随时应用。

4.急救药品使用后及时补足数量。

5.急救车应定位放置,车上严禁放置物品,随时处于备用状态。

(三)贵重药品的管理

1.确定贵重药品,将用药金额大、单价高的药品列为贵重药品管理范围(具体品种由药剂科与各药房协商确定)。

2.贵重药品要求专柜加锁存放,专账登记,

3.专人负责请领、保管、出入账及清点。

(四)麻醉、精神药品使用的营理

1.依法实施严格的管理临床使用麻醉、精神药品时要根据《麻醉药品和精神药品管理条例》依法实施严格的管理。

2.实行专柜双人双锁管理使用麻醉药品和精神药品应当设立专柜储存,专柜应当使用保险柜。专柜应当实行双人双锁管理。

3.专册登记,加强管理医疗机构应当对麻醉药品和精神药品处方进行专册登记,加强管理。用专用处方,禁止非法使用。储存、转让或借用。

4.加强报告制度发生麻醉药品和精神药品被盗、被抢、被人骗取或者冒领、丢失或者其他流入非法渠道的情形的,案发单位应当立即采取必要的控制措施,同时报告其主管部门。

5.使用后收回空安瓶并记录患者使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂或者贴剂的,应当收回空安瓶或者用过的贴剂,并由专人负责计数记录。

 

二十、ICU重症病人护理分级管理方法(推荐)

 

为了规范ICU病人的管理,提高抢救效率,合理分配人力资源,降低院内感染发生率,推荐使用重症病人护理分级管理方法。

(一)分级

A级:生命体征不稳定+ICU支持手段使用中。

B级:生命体征稳定+ICU支持手段使用中。

C级:生命体征稳定+无ICU支持手段+潜在危险。

D级:生命体征稳定,随时可转出ICU。

注:

1.生命体征不稳定参考指标

(1)血流动力学不稳定,容量负荷正或负衰竭,或血压、心律严重异常。

(2)呼吸频率/节律严重异常,   Pao2/FiO2≤200或C02潴留。

    (3)出血量>10 0ml/h,或腹围增加迅速(腹部外科)。

    2.ICU支持手段

      (1)需要血管活性药物维持血压或降血压。

      (2)需要严密的容量管理或心功能管理。

      (3)需要呼吸机辅助(控制)支持。

      (4)呼吸道分泌物增多,需要及时清理。

      (5)床边血液净化或血浆置换等。

      (6)内环境严重异常需要ICU严密监测与处理。

      (7)需要持续血制品输入。

      (8)其他病情变化,随时需要调整支持手段。

    (二)管理方法

    1.夜班医生早晨8时前分级,床头挂牌。

    2.住院医生每日将分级录入医嘱。

    3.护士每日早晨8时根据分级分配人力并登记。

    4.分级牌颜色区别

    (l)红色:保护胜床边隔离,如肝移植术后。

    (2)黄色:感染性隔离,如院内耐药感染菌,严重混合感染及传染病等。

    (3)绿色:无隔离需要。

   5.护理人力分配原则

    (l)A级:日班保证床边一人护理,夜班在其他床位无需处理时,护士守在旁边。

    (2)B级:日班护士:床位=1:(2--3)。

    (3)C级:日班护士:床位)=1:(3-4)。

    (4)D级:无需专人护理。

    (5)红色分类应由一人或一组专管。

    (6)黄色护理人员不宜再分管绿色,禁止分管红色。

 (附)科室病历质量管理规定

蒙城县第二人民医院重症医学科

                                                                                                 

   

病历是临床医生诊疗工作的记录和总结,可作为病人进一步诊治的参考,也是临床教学、医学科研的素材和法律工作的重要依据,同时体现医疗质量和学术水平。我科病历书写和管理要求严格遵循“医疗核心制度”第十一章关于“病历书写基本规范与管理制度”,按照卫生部《关于印发<病历书写基本规范>的通知(卫医政发[2010]11号)和《关于印发<电子病历基本规范(试行)>的通知(卫医政发[2010]24号)的要求,结合《蒙城县第二人民医院病历管理管理规定》和我科主要收治急危重症病例的不同于一般兄弟科室的特殊现状,特制定本规定。

一、身份标识管理

电子病历系统为操作人员提供专有的身份标识和识别手段,各级医师必须妥善管理自己的用户名(医生的个人信息)及密码,对利用自身用户名书写的医疗文书负责。在班医生对授权给非本科在职医生(进修医生、轮转医生)以及尚未取得执业医生资格的本科低年资医生所书写的医疗文书要及时修改,并签字,并对书写内容负责。

二、记录要求

1、各级医师必须严格按照《病历书写基本规范》及《电子病历基本规范》的要求录入电子病历,要求内容客观、真实、及时、完整、规范,重点突出,层次分明,条理清楚。

2、电子病历录入应该使用规范的中文和医学术语,要求表述准确,语句通顺,标点符号正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。

3、电子病历使用阿拉伯数字记录日期和时间,采用24小时制。各项内容的后台录入时间均为调用计算机系统的实际时间,考核检查以后台录入时间为准。

4、必须确保纸质医嘱和电子医嘱的一致性,开具医嘱时必须仔细核对床号、姓名、药品名、剂量、用法等,调用模版时必须认真校对内容。日常查房电子医嘱的录入由查房医生负责,若授权给他人录入必须对所开医嘱负责。非本科当班医生开具的医嘱,具体由当班授权医生负责,并签字。低年资床位医生负责督察所负责床位纸质病历医嘱的签字。根据《卫生部关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》(卫医政发[2009]38号),严格执行抗菌药物分级管理制度,医生开具的抗菌药物医嘱必须与自身使用权限相称,并负责电子医嘱的录入,坚决杜绝越级使用抗菌药物的长期医嘱出现;确实需要越级使用抗菌药物时,无论是开具长期医嘱还是临时医嘱,低年资医生必须向具有使用抗菌药物权限的高年资当班医生或床位医生报告,取得授权,并在病程录中做出说明,高年资医生必须对此负责并在病程录和医嘱单上签字。

5、住院病历内容包括住院病案首页、出院记录(或死亡记录)、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、化验检查单、医学影像检查资料、病理资料、护理记录、医院感染调查表、质量评分表等,要求填写完整,不可缺页。

根据本学科特点,新入科病人必须填写APACHEⅡ评分表,对病情程度和死亡风险做出数字化评估,并在首次病程录或转入录中有记载,当班医生必须对此负责;患者在治疗过程中有显著改善或恶化,必须再次做出APACHEⅡ评分,并在病程录中有记载,床位医生必须对此负责。

首次病程录直接入院者必须由本科室医生完成,如为兄弟科室转入,则由转诊医师书写,首次病程录和转入记录第一诊断必须是体现高风险的支持入重症医学科需加强治疗的疾病诊断,转入ICU 不足24 小时的患者仍需有转入记录。首次病程录和转入记录应包括因何种疾病(手术名称,术中发生特殊情况)入科及入科方式,转入时给予何种处理(或处理原则),处理后的反应,以及病人现实情况(生命体征等),需要继续观察的项目。当班主治医师必须对此负责,并签字。

日常病程记录由床位主管医师书写,内容应包括:病人病情变化、检查结果、鉴别诊断、上级医师病情分析查房意见,诊疗过程及治疗效果,凡施行特殊处理时,要记录处理及治疗后的效果,要记明施行时间和方法,对病情变化的简单分析,需要当班医生关注的项目等。

入院记录、出院记录(或死亡记录)由床位医生完成,床位主治以上医师必须对此负责,并签字。出院时末次病程记录(或死亡抢救记录)由床位医生或当班医生在出院(死亡)后即刻完成,床位或当班主治以上医师必须对此负责,并签字。

各种辅助检查、化验回报单应按时间顺序叠瓦状粘贴,阳性结果应用红笔标注,阴性结果用蓝笔标注,标注内容包括时间和项目;各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。

6、上级医生查房记录必须包括查房医生的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等,并适时做出APACHEⅡ评分,对病情危重程度和可能预后做出较为客观、准确的评估。

7、特殊诊疗操作记录应当在操作结束后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况,强调需记录特殊诊疗操作的适应症和必要性、无禁忌症、是否取得家属或患者知情同意书签字、操作过程是否顺利、有无不良反应,术后注意事项及是否向患者说明,操作医师负责并签名。

8、出院病历的整理首先由低年资床位医生填写,依次顺递给高年资医生,即住院医生、主治医生、副主任医师、主任医生,上级医生负有修订下级医生医疗文书保证病历质量的任务,而不仅仅只是签名了事。

9、住院总医生负责出院或转出病人的登记,内容包括姓名、性别、年龄、住院号、入院时间、入科时间、出科时间、出院时间、初步诊断和后续诊断、特殊诊疗操作(包括气管插管、机械通气、气管切开、深静脉穿刺导管、特殊诊疗操作(CVP监测、Vigleo监测、PiCCO监测、Swanz-Ganz漂浮导管、ABP监测、颅内压监测、BIS监测、CRRT、肠外营养等)、以及是否并发院内感染(重点要标明呼吸机相关性肺炎,尿路感染、导管相关性感染等)、入科时APACHEⅡ评分及死亡风险,患者预后(标明是否治愈、好转出院、自动出院、死亡、转科科别等)。

三、时限要求

1、首次病程录或转入记录必须在患者入院后由当班医师在当班内完成;转出记录须在患者转出科室前书写完成;入院记录须在入院24小时内完成,床位主治以上医生必须在入院48小时内修改并签名,同时注明入院诊断。首次病程录和入院记录必须在48小时内打印成纸质病历。

2、危重患者主治医师首次查房记录必须于患者入院24小时内完成,副主任医师以上首次查房记录必须于48小时内完成。

3、特殊诊疗操作或手术须在术后即刻完成。术后首次病程记录须在患者术后及时完成;术后第一天病程记录应当在术后48小时内完成;术后第二天病程记录应当在术后72小时内完成;术后第三天病程记录应当在术后96小时内完成。

4、抢救记录包括抢救医嘱因抢救急危重患者未能及时书写,应当在抢救结束后即刻据实补记,执行护士亦即刻在医嘱单上签字。

5、日常病程记录要求:病危患者每天至少1-2 次,病人病情遇有变化及短期调整治疗应及时记录,记录时间应当具体到分钟;对病重患者,至少2天记录一次病程记录;对病情稳定患者,至少3天记录一次病程记录。

6、出院时病程记录(或死亡抢救记录)须在患者出院(死亡)后即刻完成。出院(死亡)记录须在出院(死亡)后24小时内完成。

7、自动或放弃治疗出院者,履行告知义务,必须在出院当时书写。

8、患者出院或死亡后所有医疗文书必须在3天内整理装订成册,7天内送至医院病案室归档,床位医生需对此负责。

9、出院或转科登记应在出院或转科后即刻完成。

四、修改签名要求

1、上级医师有审查修改下级医师书写的病历的责任。审查修改病历应当在电子病历中完成,以保证电子病历与纸质病历内容的一致性。

2、所有非本科医务人员(包括轮转、进修、研究生实习医生)及未在本院注册的医务人员所书写的一切医疗文书,在本院已经注册的本科室医务人员须对此负责审阅、修改,并签字。

3、在电子印章没有实施前,所有医疗文书签名采用双签名模式(记录人应当同时采用打印签名和手写签名两种形式)。

4、医疗文书记录者手写签名用蓝笔,上级医师修改及签名、死亡病历封面打印后各级医护人员签名,以及死亡抢救记录医师签名均应用红笔。

五、打印要求

1、电子病历系统支持续打,手术患者病历,在进入手术室前完成所有手术前相关记录,经上级医生修改并签字,打印所有相关记录。如发现术前相关记录未按规定打印,视为不合格并历。

2、急危重患者病历,必须及时记录,上级医生及时修改、及时打印、签名。一般病人病程记录,经上级医生修改,至少1周打印一次。如发现未按规定打印,视为不合格病历。

3、电子病历提交后,系统将不再支持修改和打印,如确实需要修改打印必须书面申请,经科室主任同意后提交医务科审批,经医务科授权后方能修改打印。

六、电子病历提交

病人出院或死亡后医生需要及时完成各项病历书写,提交病历。系统将在7天后自动收回出院病历。逾期未录入的需要向医务科提交申请,经医务科授权后方能继续录入。

七、模板维护

电子病历的科室模板不允许科室医师个人维护,如增加、修改科室模板,各科室将定义好的模板经科室主任确认、签字后,连同其电子版提交到质量管理科,由质量管理科审批后维护。

八、质量控制

1、各级医师要严格按照规定的时限要求及时录入各项内容,逾期未录入的需向医务科提交申请,经医务科授权后方可录入。

2、病历质量实行床位医生负责制,低年资床位医生负责督查所管床位所有的医疗文书的修改签字,包括督查其他科室转入本科室病人医疗文书的修改签名(包括入院记录初步诊断、入院诊断、病程记录、特殊诊疗同意书、长期医嘱和临时医嘱)。

3、科室将每周1次按照《运行病历质量检查标准》对运行病历进行自查,记录并在科室早会通报批评存在的问题;每月10日科主任将带住院总医生检查上月归档病案质量,对于未按以上要求和时限完成相应任务的责任医生将处以10元/处罚款;发现本科室医生未修改签字将处以10元/处罚款,其他相关科室医生未签字将追究本科室低年资床位医生督察不力责任,处以5元/处罚款;医院质量管理科组织的检查发现以上错误,将追究相关医生的责任,处罚以上相应数额的2倍罚款。以上罚款所得将做为病历质量管理奖励基金,对连续3月未接受以上处罚的本科医生予以奖励100元奖励。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

第五章  护理工作制度

 

一、护理部工作制度

 

1.护理部有健全的领导体制,实行二级管理,对护士长进行垂直领导。

2.护理部负责全院护理人员的聘任、调配、奖惩等有关事宜。

3.护理部定期讨论在贯彻医院护理的质量方针和落实质量目标、质量指标过程中存在的问题,提出改进意见与措施,并有反馈记录文件。

4.护理部有年计划、季度计划、月工作重点,并认真组织落实,年终有总结。

5.建立健全各项护理管理制度、疾病护理常规及各级护理人员岗位责任制度。

6.健全护士长的考核标准,护理部每月汇总护士长月报表,发现问题及时解决。

7.全面实施以病人为中心的护理服务。

8.护理质量控制工作:

 8.1 由主管临床的护理部副主任负责。年有工作计划,月有检查重点,有记录,并有改进措施及奖惩制度。

8.2 护理部深入科室查房,协助临床一线解决实际问题。

8.3 每月进行住院患者、出院患者、门诊患者满意度调查。

8.4 坚持夜班督导查岗制,每天检查,并有记录。

8.5 建立护理不良事件报告体系,以促进护理质量、安全管理体系的持续改进。

9.组织定期不定期开展多种形式的护理质量管理活动,将护理质量控制的信息传达到科室、传递至各级各类护士。

10.组织定期不定期召开相关工作会议,如护理部例会、夜班督导交班会、护士长例会、全院护士大会等。

11.教学工作:

11.1 有各类人员(护生、进修生、在职护士等)的教学计划,有考核,有总结;各病房设临床教学老师。

11.2 组织全院业务学习、护理查房与会诊、护士技能培训、新护士岗前培训等活动。

12.定期对护理人员岗位技术能力评价工作。

二.病房管理制度

 

1.病房由护士长负责管理。

2.保持病房整洁、舒适、安全,避免噪音,工作人员做到走路轻、关门轻、说话轻、操作轻。

3.统一病房陈设,室内物品和床位要摆放整齐,固定位置,精密贵重仪器有使用要求并专人保管,不得随意变动。

4.定期对患者进行健康教育。定期召开患者座谈会,征求意见,改进病房工作。
5.保持病房清洁整齐,布局有序,注意通风。

6.医务人员必须按要求着装,佩戴有姓名胸牌上岗。

7.患者必须穿医院患者服装,携带必要生活用品。

8.护士长全面负责保管病房财产、设备,并分别指派专人管理,建立帐目,定期清点,如有遗失及时查明原因,按规定处理。

附1:病房工作人员守则

1.主动向新入院的患者介绍医院的有关制度和病房环境,进行入院评估,了解患者的要求,使他们尽快适应环境,接受治疗。

2.工作认真负责,语言文明,态度诚恳,避免恶性刺激。对个别患者提出的不合理要求应耐心劝解,既要体贴关怀又要掌握原则。

3.注意保护性医疗制度,有关病情恶化、预后不良等情况,由负责医师或上级医师向患者进行解释。

4.尊重患者,注意保护患者隐私。

5.在检查、治疗和处理中要严格遵守操作规程,耐心细致解释,选用合适的器械,不增加患者痛苦。进行有关检查和治疗时,如灌肠、导尿等,应用屏风遮挡患者或到处置室进行。

6.条件允许时,对危重和痛苦呻吟的患者应分别安置。患者死亡和病情恶化时应保持镇静,尽力避免影响其他患者。

7.对手术患者,术前应做好解释安慰工作,以消除患者的恐惧和顾虑;术后要告诉患者转归情况,使其安心休养。

8.保持病房安静整洁。合理安排工作时间、避免噪杂。6:00前、21:00后(夏季时间22:00后)及午睡时间,尤其应保持病房安静,不得大声喧哗。在不影响医疗效果的情况下,有些处置可待患者醒后施行。

9.保持病房空气流通、清洁卫生。生活垃圾、医用垃圾分类放置、及时处理。

10.重视患者的心理护理,对其治疗、生活、饮食、护理等各方面的问题,应尽可能设法解决,并定时向患者征求意见,改进工作。

附2:患者入院须知

尊敬的患者及家属:

欢迎您来本院检查治疗,为了保证您在住院期间得到精心、妥善的治疗护理,增进医患双方理解,配合遵守医院各项规章制度,确保医疗安全,在您入院之际向您做一简要介绍,并请您协助作好以下各项:

1.请按病房规定时间作息,室内请勿吸烟。听收音和录放机等请用耳机。不得使用外接电源和电器。

2.住院患者饮食,由医师依病情决定,不能擅自更改。院外送进的食品,须经医生同意方可食用。

3.住院期间不能自行邀请院外医师诊治或自行用药。原则上不外购药品,如确需外购,需事先与主管医师协商,并经管理职能部门批准。

4.患者和家属不得向医院职工馈赠钱物。

5.住院患者未经许可不应进入诊疗场所、不得自行翻阅病案及其他医疗资料。

6.办理住院手续后,服从病房床位安排,患者不得擅自离院或外宿。擅自外出者,按自动出院处理,确有重要原因必须离院者,需签署离院知情承诺书,由此而产生的一切不良后果,责任自负。

7.住院患者可携带少量必需的生活卫生用品,其他物品不得带入病房,严禁带入重要文件、危险品等。钱财等贵重物品自行妥善保管。

8.请按医院规定时间和要求探视。是否陪伴须经主管医师、护士长根据病情决定。

9.爱护公共财物。勿将病房用物移出病房或供他人使用,损坏公物按价赔偿。不得在病区内使用酒精炉、电饭煲、电炉、电热杯、充电器等,严禁向楼下倒水、扔污物、烟头,如因此发生火险,将追究法律责任。

10.住院期间如因治疗、手术用血,需提前按规定办理用血审批手续。

11.医院欢迎提供改进工作的意见。患者如有不遵守院规或违规者,医院要给予劝阻、教育,必要时通知工作单位或请有关部门处理。

以上各项,患者及家属已阅知,并愿执行。

患者本人签字:        家属代表签字:           年 月 日
(此线下由工作人员填写)
────────────────────────────

患者姓名:       拟住病房:

附三:病房管理要求

1.病房保持空气新鲜,安静整洁,有消防疏散图及标示。

2.病室内床单位无杂乱物品,无悬挂衣物;桌面、窗帘保持清洁、无破损、无污迹;床号、门号按规定位置粘贴。

3.仪器存放整齐、清洁、有专人保管,设有使用说明、使用及维修记录本,定期检查保持完好。

4.各室内家具摆放整齐、固定、整洁无灰尘。

5.各种护理盘位置固定,并有专人管理。

6.护士站台面、水池及周围环境干净、整齐,无食物及私人用品。

7.各抽屉、柜内物品按要求放置,干净、整齐。

8.病房走廊清洁,无多余物品。
9.禁止随便粘贴宣传画、广告画、告示、通知及便条等。
10.紧急通道及公共阳台不堆放杂物,保证通道畅通。
11.垃圾筒及时清理,无溢出。

12.护士更衣室整洁美观,物品摆放整齐,个人用物放在柜内。

 

三、早会制度

 

早会是科室、病区在每日清晨上班开始时间进行的会议。开好早会,对维持正常的运行秩序、保证良好的医疗工作质量和环节质量有特殊重要的意义。

1.早会由科主任或病区组长(护士长)主持,凡科室成员或在病区上班者均应准时到会,不迟到,不缺席,仪表整洁。

2.每日早会由夜班护士交待前一日病室内患者情况,并重点交待夜间危重患者情况。

3.主管医生重点介绍新患者及危重患者的情况以及诊疗注意事项。

4.护士长布置当日护理及其它工作重点,定期总结工作。

5.传达各项会议主要内容。

6.早会时间应于15-30分钟内结束,小讲课日时间可适当延长,但不应影响正常护理工作。附:病房早交班时间要求

1.早交班中时间分配:总体以不超过30分钟为宜,对病情交班15分钟左右、传达会议及小讲课15分钟左右。

2.早交班要求:早交班应保证质量,简明扼要,不拖拉,在不影响患者治疗护理的前提下进行。
    2.1夜班护士交班前15分钟再次进入病房,了解重危患者病情,然后在交班时重点掌握重危患者病情的最新变化。

2.2按规定时间准时开始交接班,无会议传达或小讲课时,交班时间原则上不超过20分钟;有会议传达或小讲课时,不得超过30分钟。

2.3交班内容:夜班护士在交班前应准备充分,交待病情重点突出、准确清楚,并正确运用医学术语,体现患者的动态变化。

2.4护士长不定期就交班内容进行提问。

 

四、交接班制度

 

1.值班人员必须坚守岗位,履行职责,保证各项治疗、护理工作准确及时地进行。

2.每班必须按时交接班,接班者提前5-10分钟到病房,阅读病室报告、护理记录、交班记录本。在接班者未到岗与交接清楚之前,交班者不得离开岗位。

3.值班者必须在交班前完成本班的各项工作,写好病室报告及各项护理记录,处理好用过的物品。遇到特殊情况应详细交待,与接班者共同做好交接班工作方可离去。白班应为夜班做好物品准备,如抢救药品及抢救用物、呼吸机、麻醉机、氧气、吸引器、注射器、消毒敷料、常备器械、被服等,以便于夜班工作。

4.交班中发现患者病情、治疗及护理器械物品等不符时,应立即查问。接班时间发现问题,应由交班者负责,接班后出现的问题由接班者负责。

5.交班内容及要求:

 5.1交清住院患者总数,出入院、转科(院)、手术(分娩)、病危、病重、死亡人数,以及新入院、手术前、手术当日、分娩、危重、抢救、特殊检查、留送各种标本完成情况等,患者的诊断、病情、治疗、护理、写出书面病室护理交班报告。

5.2床头交班查看危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪患者的病情,如:生命体征、输液、皮肤、各种引流管、特殊治疗情况及各专科护理执行情况。

5.3交、接班者共同巡视、检查病房清洁、整齐、安静、安全的情况。

5.4接班者应清点毒麻药、急救药品和其他医疗器械,若数量不符应及时与交班者核对。

附:排班原则及要求

1.满足患者需要,均衡各班工作量,配备不同数量的护士。

2.保证护理质量,适当搭配不同层次护理人员,最大限度发挥不同年资、不同职称护理人员的作用。

3.公平的原则,保证护理人员休息,在不影响工作的前提下,尽量满足护理人员的学习时间及特殊需要。

4.节约人力,排班具有弹性,紧急情况时适当调整。

 

五、夜班督导工作制度

 

1.了解夜班护士的工作情况,重点是否能按规定巡视病房、对危重患者的观察、病情变化的了解及准确记录出入量、护理记录等情况。

2.负责检查夜班护士在患者熄灯前的准备工作情况。包括患者在夜间所需用品是否准备齐全,并放置在合适的位置;年老体弱患者的安全措施是否得当等。

3.收取、阅读及检查护士的病室报告书写情况,尤其对抢救患者的记录是否完整、准确。

4.检查护士是否有违纪情况,包括仪容仪表、文明礼貌、劳动纪律等方面。

5.检查病室是否整洁、安静。

6.每日夜班统计数字包括:值班护士、患者总数、危重/手术人数、正在输液人数等。

7.夜班督导把以上检查情况记录在查房记录本上,同时对于突出存在的问题在护士长例会上反馈。

 

六、执行医嘱制度

 

1.医嘱书写要求:

 1.1必须写明下达医嘱的时间、患者姓名和床号。

1.2顺序:a.专科护理常规及分级护理;b.重点护理(如病危、病重、绝对卧床、特殊体位等);c.特别记录(如记出入量、定时测血压等);

 d.饮食;e.治疗医嘱(根据用药种类、时间长短、用药方法等略加归纳,先后排列,以便于执行和打印);f.检查、化验等。

1.3停止医嘱应先写“停”,其后写明所停医嘱的内容。

2.整理医嘱:

长期医嘱应及时由医师下达“重整”医嘱,主班护师负责核对,在长期医嘱单的最后一条长期医嘱下用红铅笔划一横线,然后将未停的医嘱按时间顺序依次排列。

3.执行医嘱:

 3.1值班护士必须认真阅读医嘱内容,并确认患者姓名、床号、药名、剂量、次数、用法和时间再执行。

3.2执行医嘱时必须按查对要求认真核对,长期医嘱执行后在医嘱执行单上立即打蓝“√”并签字,临时医嘱执行后在医嘱单上立即签全名并注明实际执行时间。

3.3处理后的医嘱由护士确认,打印于医嘱单、医嘱执行单上,然后在医嘱本上打蓝“√”。

3.4需要时(Prn)医嘱按长期医嘱处理,每执行一次在医嘱单上按临时医嘱记录一次。

4.要求:

 4.1常规医嘱一般在上午10:00前开出,要求层次分明,内容清楚。

4.2医护人员对患者的一切处置必须开写医嘱,不得口头吩咐(对患者紧急抢救时可先处理,后补开医嘱)。

4.3开写医嘱应字迹清楚、整洁,意义明确、完整,不得随意涂改,不用的医嘱用红笔写明“取消(DC)”字样以示停用,开写、执行和“取消”医嘱一律注明时间和签全名。

4.4书写检查、治疗、饮食、护理常规等医嘱一律用中文,通用药名、用法用中文,也可以用外文缩写。

4.5患者进行手术或转科时,术前医嘱或原科医嘱一律停止,在医嘱单上以红笔划一横线,以示截止,重新开写术后医嘱和转科后医嘱。

4.6医生开写特殊医嘱后,应向值班护士口头交待清楚。

4.7护士执行医嘱时须经第二人认真核对。每班核对医嘱,并签名。每周全面核对医嘱一次。

 

七、分级护理制度

1.新患者入院每天测体温、脉搏、呼吸二次连续三天;体温在37.5℃以上时每日测量体温、脉搏、呼吸三次,正常三天后改为每天下午测体温、脉搏、呼吸各一次,体温在38.5℃以上及危重病员每隔四小时测一次。每天问大小便一次。新入院病员测血压及体重一次(七岁以下小儿酌情免测血压)。其他按常规和医嘱执行。

2.医师根据病情下达护理分级医嘱后,作出分级护理的标记。

(1)特级护理

1.1 病情依据:

a.病情危重,随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者。

b.重症监护患者。

c.各种复杂或者大手术后的患者。

d.严重创伤或大面积烧伤的患者。

e.使用呼吸机辅助呼吸,并需要严密监护病情的患者。

f.实施连续性肾脏替代治疗(CRRT),并需要严密监护生命体征的患者。

g.其他有生命危险,需要严密监护生命体征的患者。

1.2 护理要求:
a.严密观察患者病情变化,监测生命体征。

b.根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;

c.根据医嘱,准确测量出入量。

d.根据患者病情,正确实施基础护理和专科护理,如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等,实施安全措施。

e.保持患者的舒适和功能体位。

f.实施床旁交接班。

(2)一级护理
2.1 病情依据:
a.病情趋向稳定的重症患者。

b.手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者。

c.生活完全不能自理且病情不稳定的患者。

e.生活部分自理,病情随时可能发生变化的患者。

2.2 护理要求:
a.每小时巡视患者,观察患者病情变化;

b.根据患者病情,测量生命体征;

c.根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;

d.根据患者病情,正确实施基础护理和专科护理,如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等,实施安全措施;

e.提供护理相关的健康指导随时观察病情变化,

(3)二级护理
3.1 病情依据:
a.病情稳定,仍需卧床的患者;

b.生活部分自理的患者。

3.2 护理要求:
a.每2小时巡视患者,观察患者病情变化;

b.根据患者病情,测量生命体征;

c.根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;

d.根据患者病情,正确实施护理措施和安全措施;

e.提供护理相关的健康指导。

(4)三级护理
4.1 病情依据:

a.生活完全自理且病情稳定的患者;

b.生活完全自理且处于康复期的患者。

4.2 护理要求:
a.每3小时巡视患者,观察患者病情变化;

b.根据患者病情,测量生命体征;

c.根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;

d.提供护理相关的健康指导。
3.根据病情变化及评估的结果,应及时变更护理等级。
附:死亡病员料理事项

1.经医师检查证实死亡的病员方可进行尸体料理,护士对其家属应予心理的安慰。
2.医师认真填写死亡通知单,及时通知死者家属或单位。

3.需有两人在场检查死者有无遗物,如钱、票证、衣物等各种物品,交给死者家属或单位。如家属和单位不在,应交由护士长保存。

4.当班护士要用棉花塞好死者之口、鼻、耳、肛门、阴道等。如有伤口或排泄物,应擦洗干净包好,使两眼闭合。穿好衣服,用大单包裹。

5.整理病室,拆走床单、被褥等物,通风换气,床铺、床头柜按常规消毒处理。如系传染病员,即按传染病消毒制度处理。

6.整理病案,完成护理记录。

 

八、护理会诊制度

 

1.对于本专科不能解决的护理问题,需其他科或多科进行护理会诊的患者,请先向护理部提出会诊申请。

2.填写护理会诊记录单,注明患者一般资料,请求护理会诊的理由等。护理会诊单按照要求填好后,经护士长签字,打电话通知护理部。

3.护理部负责会诊的组织协调工作。即:确定会诊时间、通知申请科室并负责组织有关护理人员进行护理会诊。

4.会诊地点常规设在申请科室。
5.护理会诊的意见由会诊人员写在护理会诊单上。

6.参加护理会诊的人员由专科护士或由护士长选派的主管护师职称以上人员负责。

7.所填护理会诊单由护理部留档。

 

 

 

九.病房药品管理制度

1.病房内所有基数药品,只能供应住院患者按医嘱使用,其它人员不得私自取用。

2.病房内基数药品,应指定专人管理,负责领药、退药和保管工作。

3.每日清点并记录,检查药品,防止积压、变质,如发现有沉淀、变色、过期、标签模糊时,立即停止使用并报药房处理。

4.中心药房对病房内存放的药品要定期检查,并核对药品种类、数量是否相符,有无过期变质现象。

5.抢救药品必须放置在抢救车内,定量、定位放置,有定位图示,标签清楚,每日检查,保证随时急用。

6.特殊及贵重药品应注明床号、姓名,单独存放并加锁。

7.需要冷藏的药品(如:冰干血浆、白蛋白、胰岛素等)要放在冰箱内,以免影响药效。

8.患者专用的药物,停药后及时退药。

9.病房毒麻药管理要求:

9.1病房毒麻药品只能供应住院患者按医嘱使用,其他人员不得私自取用、借用。

9.2设专柜存放,专人管理,严格加锁,并按需保持一定基数,每班交接班时,必须交接点清,双方用正楷签全名。

9.3医生开医嘱及专用处方(淡红处方)后,方可给该患者使用,使用后保留空安瓿。

9.4建立毒麻药使用登记本,注明患者姓名、床号、使用药名、剂量、使用日期、时间,护士正楷签名。

9.5如遇必要时医嘱且当患者需要使用时,仍需有医生所开的医嘱、专用处方,并保留空安瓿。

10.高危药品的存放有规范,在病区不得混合存放高浓度电解质制剂(包括氯化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钠等)、肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药品,必须单独存放,有醒目的标志,并有使用剂量的限制。

11.对夜间、节假日的临时紧急用药应能及时从药剂部门获得。

 

十、病房消毒隔离制度

 

1.医务人员在做无菌操作时,必须严格执行无菌操作规程。洗手,戴好帽子、口罩。换药车或输液车上的无菌器械、罐、槽、盘等,使用后应及时盖严,定时更换和灭菌,并注明灭菌日期和开启日期及时间。

2.治疗室每日定时通风换气,用消毒液擦地,每周大扫除一次。治疗室用的擦布及墩布等应有标记且专物专用。

3.病室各房间应每日定时通风两次,每日晨间护理时用湿布套扫床,一床一套;每日擦小桌,一桌一布,均浸泡消毒后清洗晾干。

4.每周至少更换被服一次,并根据情况随时更换。

5.患者用过的口服药杯应浸泡于含氯制剂溶液中,消毒液每日更换一次。

6.注射器使用后将针头弃于锐器收集盒中,注射器放入黄色垃圾袋中。

7.治疗室、产房、手术室、换药室要定期进行空气消毒,并做空气培养。

8.体温表一人一支,每次使用后浸泡于70%酒精(或含氯消毒剂)溶液中,每日更换消毒液一次,每周清洗消毒一次,由专人负责。

9.门诊采取血标本,实行一人一针一巾一止血带,使用过的棉棍、棉球要集中放入医用拉圾袋中,以免污染环境。

10.婴儿使用的餐具如小杯、小匙等,需经高压蒸汽灭菌后备用。

11.床单元隔离:

11.1隔离患者有条件时住单间,病室内或病室门口要备隔离衣,悬挂方法正确。

11.2清洁区挂避污纸,以便随时使用。

11.3隔离单位门外应设泡手盆,内盛含氯消毒剂(有效氯含量250mg/L健之素)溶液。

11.4患者专用体温表、药杯、便器,应用一次性注射器、输液器、餐具,使用后回收集中处理。

11.5隔离患者用过的医疗器械应用含溴或含氯消毒剂(有效氯含量2000mg/L )浸泡消毒,血压表、听诊器等用消毒液擦拭,血压计袖带若被血液、体液污染应在清洁的基础上使用含有效溴或有效氯的消毒剂浸泡30分钟后清洗干净,晾干备用。

11.6保持室内良好的新鲜空气流通,必要时在有条件的病室可保持负压状态。

11.7脏被服放入有隔离标志的黄色袋中,送洗衣房单独消毒后再洗涤。

12.凡患者有气性坏疽,绿脓杆菌等特殊感染伤口,应严格隔离。所用的器械、被服均要进行消毒处理,所用敷料放入专用塑料袋烧毁。

13.口腔科护理中要求一律使用一次性漱口杯,口腔科牙钻针单支包装后必须经过高压灭菌方可使用,做到一人一钻针。

14.对呼吸机螺旋管、呼吸气囊、气管套管、氧气用的湿化瓶、牙垫、舌钳、开口器等使用后应严格消毒灭菌,所有接触过口腔的用具,必须用乙肝有效的消毒方法处理。

15.各种内镜使用后必须认真分类清洗,彻底消毒,对乙肝患者应固定内窥镜,用后进行严格消毒。

16.诊疗、换药、注射、处置工作前后,认真洗手,必要时用消毒液泡手。

17.转科、出院、死亡患者单位要进行终末消毒。

18.医疗垃圾与生活拉圾分类放置,并有标志,生活垃圾放入黑色袋中,医疗垃圾放入黄色袋中,做到每日清,医疗垃圾应及时送到医院暂存地。

 

十一、皮肤压疮登记报告制度

 

1.发现皮肤压疮,无论是院内还是院外带来的,均要及时上报登记。

2.24小时内通知护理部,由护理部派人到科室核查。

3.填写皮肤压疮追踪表。

3.1 科室据实评估填写Braden压疮风险评分表。

3.2 “基础病变”要交代清楚病人现存问题。“压疮部位”要写清范围。

3.3 护理部及时评估反馈、追踪记录压疮进展情况。

4.积极采取措施密切观察皮肤变化,并及时准确记录。

5.当患者转科时,请将观察表或记录交由所转科室继续填写。

6.如隐瞒不报,一经发现与科室月质控成绩挂钩。

7.对可能发生皮肤压疮的高危患者实行评估,并给予预防措施。

 

 

十二、导管滑脱登记报告制度

(中心静脉插管、气管插管等)

 

1.医务人员应本着预防为主的原则,认真评估患者是否存在管路滑脱危险因素。

2.如存在上述危险因素,要及时制定防范计划与措施,并做好交接班。

3.对患者及家属及时进行宣教,使其充分了解预防管路滑脱的重要意义。

4.加强巡视,随时了解患者情况并记好护理记录,对存在管路滑脱危险因素的患者,根据情况安排家属陪伴。

5.护士要熟练掌握导管脱落的紧急处理预案,当发生患者管路滑脱时,要本着患者安全第一的原则,迅速采取补救措施,避免或减轻对患者身体健康的损害或将损害降至最低。

6.当事人要立即向护士长汇报,并将发生经过、患者状况及后果及时报护理部;按规定填写患者管路登记表,24-48小时内报护理部。

7.护士长要组织科室工作人员认真讨论,提高认识,不断改进工作。

8.发生管路滑脱的单位或个人,有意隐瞒不报,一经发现将严肃处理。

9.护理部定期组织有关人员进行分析,制定防范措施,不断完善护理管理制度。

 

十三、病房安全制度

 

1.物品固定放置,便于清点,保证患者行动安全。

2.病房内禁止吸烟与饮酒,禁止使用电炉、酒精灯及点燃明火,以防失火。

3.加强对陪住和探视人员的管理。

4.贵重物品不要放在病房内。

5.病房晚九点应及时清理病房内探视人员离开病区,并督促病人休息。

6.加强巡视,如发现可疑分子,及时通知保卫处。

7.空病房要及时上锁。

8.按要求畅通防火通道,不堆、堵杂物。

9.消防设施完好、齐全,上无杂物。

 

十四、患者膳食管理制度

 

1.患者的膳食种类由医生根据病情决定。医生开写或更改膳食医嘱后,护士应及时通知营养部和配膳员,并填好饮食牌。

2.开饭前停止一般治疗,协助卧床患者解除生理需要并洗手,安排卧位,备好床上饭桌,并保持室内清洁、整齐,冬季应提前半小时开窗通风,保证病室空气清新,以增进患者食欲。

3.开饭时工作人员应洗手、戴口罩,保持衣帽整洁,携带配餐记录,并严格执行饮食查对制度。

4.注意食品保温,及时准确地将饭菜送到患者床旁,保证患者吃到热饭菜。

5.要求患者订营养配餐,如因特殊情况患者家属送饭时,须经护士检查同意后方可食用。

6.观察患者进食情况,必要时协助患者进食,注意饮食习惯。对食欲不佳的患者适当鼓励进食,必要时增加进食次数,以补充营养。

7.每餐核对避免差错,特别对食用治疗膳食的患者,要讲清目的,取得患者合作。

8.患者食具要每餐消毒,传染病患者须使用一次性餐具。

9.经常征求患者意见,及时向营养部门反馈。

 

十五、健康教育制度

 

健康教育是一项科普工作。通过健康教育,使广大群众增加卫生知识,有利于防病和治病。各病房、科室及门诊定期以各种形式向患者及家属进行卫生宣教,并使之形成制度,认真落实,健康教育的方法有以下几种:

1.对住院患者重点是,但不限于:

1.1入院须知宣教

1.2传授相关疾病知识

1.3手术前及手术后护理知识

1.4出院时康复知识

2.对门诊患者重点是,但不限于:

2.1门诊诊疗环境

2.2传授相关疾病知识

2.3合理用药知识

3.个别指导:内容包括一般卫生知识如个人卫生、公共卫生、饮食卫生、常见病、多发病、季节性传染病的防治知识,及简单的急救知识、妇幼卫生、婴儿保健、计划生育等。可在入院介绍和护理患者时,结合病情、家庭情况和生活条件作具体针对性指导。

4.集体讲解:门诊利用患者候诊时间,病房则按工作情况与患者作息制度选定时间进行集体讲解,还可结合示范,配合幻灯、模型等,以加深印象。

5.文字宣传:利用宣传栏编写短文、专科性宣传图示或诗词等,标题要醒目,内容要通俗,要体现大多数病人的保健需求。

6.卫生展览:如图片或实物展览,内容应定期更换。

7.卫生影视:利用门诊候诊及住院患者活动时间、出院后的宣教会进行宣教。

 

十六、探视、陪伴管理制度

 

1.为促进患者早日康复,使医疗护理工作有秩序的进行,要尽可能减少陪伴。

2.陪伴适用原则:

 2.1各种疾病导致多脏器损害,病情严重,且不在专科监护室监护者。

2.2病情有可能突然发生严重并发症者。

2.3疾病诊断不清或病情反复、发展等情况而致生活不能自理者。

2.4各种原因造成的精神异常、意识障碍者。

2.5各种介入治疗、手术后者。

2.6语言沟通障碍、失明及失聪者。

2.7有自杀倾向者。

2.8年龄过大(超过75岁以上),年龄过小(10岁以下)者。

2.9医师认为诊疗需要陪伴的其它患者

3.凡患者病情需陪伴者,需经主管医生及护士长同意,方可陪伴。病情稳定后,可以停止陪伴。

4.陪伴者须遵守下列规定:

 4.1与医护人员密切配合,在医护人员指导下照顾患者。

4.2自觉遵守医院各项规章制度,不随地吐痰,不在院内吸烟,不串病房,不在病房里洗澡、洗头、洗衣服和蒸煮自带的食物,不得自带行军床、躺椅等。不吃患者饮食,保持病房的安静和清洁卫生。

4.3节约水电,爱护国家财产,损坏公物须照价赔偿。

4.4陪伴只限一人,设定换班时间。

4.5有事离开患者,必须通知医护人员。

4.6不得私自将患者带离至院外。

5.陪伴人员如违犯院规或影响医院治安,经说服教育无效者,可停止其陪伴,并与有关部门联系处理。

 

十七、注射室工作制度

 

1.凡各种注射应按处方和医嘱执行,对易致过敏的药物,必须按药品说明书规定做好注射前的药物过敏试验。

2.严格执行查对制度,对待患者热情、体贴。

3.密切观察注射后的情况,若发生注射反应或意外,应及时进行处置,并通知医生。

4.严格执行无菌操作规程,操作时应戴口罩、帽子。器械要定期消毒和更换。保证消毒液的有效浓度。注射时,使用一次性注射器。

5.备齐抢救药品及器械,放于固定位置,定期检查,及时补充更换。

6.每天要做好室内清洁卫生和消毒,定期采样培养。

7.严格执行隔离消毒制度,防止交叉感染。

 

十九.治疗室工作制度

 

1.保持室内清洁,每完成一项工作,即要随时清理,每天消毒两次。每周彻底扫除一次。除工作人员外,其他人员不许在室内逗留。

2.器械物品放在固定位置,及时请领,上报损耗,严格交接手续。

3.各种内、外用药品分类放置,标签明显,字迹清楚。

4.毒、麻、限剧及贵重药应加锁保管,严格交接班。

5.高浓度电解质液、氯化钾、肌松剂等高危性药物单独存放,超正常剂量使用有严格的流程规范管理。

6.严格执行无菌技术操作,进入治疗室必须穿工作服、戴工作帽及口罩。

7.干缸无菌持物钳,每4小时更换。

8.已用过的一次性注射器、输液器等,放入黄色医疗废物专用包装袋内,按感染性废物处理,不得返回治疗室。

9.无菌物品应注明灭菌日期、须在有效期内使用。

10.定期进行空气和无菌物品采样培养,每日使用紫外线消毒,并有登记签名。

11.打开后的无菌液体,需继续使用者,需注明打开日期与时间,仅限于当班时间内使用(有效期不超过4小时)。

 

十九、换药室工作制度

 

1.严格执行无菌操作原则,非换药人员不得入内。

2.除固定敷料外(绷带等),一切换药物品均需保持无菌,并注明灭菌有效日期,无菌溶液(生理盐水、呋喃西林等)定期检查,无过期物品。

3.换药时,先处理清洁伤口,后处理感染伤口。

4.特殊感染用物不得在换药室处理。

5.污敷料放入黄色医疗废物专用包装袋内,按感染性废物处理。

6.换药室每日紫外线照射消毒一次,如有污染及时消毒,记录消毒时间及签名,每周彻底扫除一次。

7.换药时,根据伤口情况,换药物品依先后秩序一次备齐,保持台面整洁。

8.做到操作轻柔,程序规程,处置准确,包扎符合要求。

 

二十、患者入院、出院工作制度

 

1.入院:

1.1在患者入院之前准备好床单位。

1.2热情接待患者并向其介绍自己和其他医务人员及同病室的病友。

1.3陪同患者至指定的床位并确保其舒适。

1.4解释并告之住院规则/须知及病房有关制度(病室环境、住院安全、作息时间、膳食制度等)。

1.5完成护理评估。

1.6根据患者的需要制订护理计划。

2.出院:

2.1接到患者出院医嘱后,核对所有录入医嘱记帐明细无误后,通知住院处结帐。

2.2患者出院前,由责任护士及主管医师将出院小结交予患者,并认真向患者及其亲属告知出院后注意事项。包括:目前的病情;药物的剂量、作用、副作用;饮食;活动;复诊时间;预约等。

2.3准确告知患者和家属办理出院手续的方法。

2.4主动征求对医疗、护理等各方面的意见及建议。

2.5清点患者单位公用物品:包括被服类,家具等。

2.6收到患者出院证明条后,方可允许患者离院;嘱患者带齐个人用物,将患者送出病房。

2.7出院后,床单位进行终末消毒,更换床上用品。

3.转院转科:

3.1接到患者转院、转科医嘱后,及时与相关单位沟通。

3.2患者转院转科前,由责任护士及主管医师向患者或亲属告知相关注意事项,如目前的病情,途中可能遇到情况等。

3.3转科时病历应随同转科交接;转院时应将医师的病历摘要及其它必要资料备妥随同转院,保障医疗信息资料连续性。

3.6转院、转科途中可能遇到情况的处理有预案和具体准备措施。

3.7转科时填写好交接清单,交接时经现场核对后签字确认。

 

二十一.物资、器材管理制度

 

1.各科室对设备、家具、器材、被服须建立帐目,并定期清点,防止霉烂、遗失、差错。要求帐物相符,保证物资安全。

2.财务收入与支出要详细登记并有两人签字。

3.设专人负责物资、被服请领、保管及报废工作。

4.定期做好请领申请,交给物资科;请领物品时,需精打细算,做到物尽其用。除抢救及急需物品外,原则上每个科室每月只准领取一次。

5.各科室领取正常消耗性器材、物品时应有本科室负责人签字才可请领。如听诊器、血压表等需要报废时,还应有修理部门的技术鉴定、签字,证明不能修理时才能以旧换新。

6.科室建立维修登记本,以利仪器设备保管使用。

7.各种物资、被服的报废,需经行政处审核后,方可办理报废手续。

8.任何人不得将医院的任何物资私自带出院外。


二十二.病人外出检查制度

 

1.遵照医嘱确认患者的身份,核对拟施项目的准备事宜完成情况,对重症患者要请主管医师实行可行评估后,方可离开病区外出检查。

2.送病人外出检查时,耐心向病人讲解相关检查注意事项。

3.对待病人及其家属,特别是动作缓慢及年老体弱的病人,要礼貌、热情,有爱心。

4.准确、及时地将病人护送到检查科室,检查完毕后及时将病人送回病房。

5.运送病人过程中,应随时观察病人的反应,保证病人检查途中的安全。

6.送病人检查途中,负责保管好病历等文件资料,不能擅自将病历交给病人或其家属,确保病历等文件资料的保密性。

7.离院外出检查应遵循医院相关制度。

 

二十三、护理查房制度

 

护理查房是护士学习知识,提高业务水平的重要途径。应在报告病例的基础上,针对病人和病例的特点,进行有针对性、有目的的分析与讨论,使参与者在业务上有所收获。

1.查房目的:

1.1更新业务知识:学习医学知识;学习护理专业的概念、理论;学习医护领域的新技术、新技能、经验等。

1.2能找出护理上的难题,交流经验、教训,护理工作中的新知识、新方法。

2.查房要求

2.1护理查房要有组织、有计划、有重点、有专业性,通过护理查房对病人提出护理问题、制定护理措施并针对问题及措施进行讨论,以提高护理质量。

2.2护理查房要围绕新技术、新业务的开展,注重经验教训的总结,突出与护理密切相关的问题。通过护理查房能够促进临床护理技能及护理理论水平的提高,同时能够解决临床实际的护理问题。

2.3护理查房可采用多种形式,如个案护理、危重疑难病例的护理总结。

2.4病房每月进行护理查房一次,护理部每季度参加一次科室大查房。

2.5查房前要进行充分的准备并提前通知参加人员护理查房的内容。

2.6护理查房主持人要选择有临床经验,具有一定的专业理论水平的护师或主管护师。护士长及病房教学老师对整个查房过程要给与质量监控,对查房中出现的问题能及时予以纠正。

3.查房程序

3.1护理查房前由护士长/或教学老师及查房主持人选择适宜的病例。

3.2根据病例学习、总结相关的知识,选择护理人员查阅有关资料,进行准备报告。

3.3提前通知参加人员护理查房内容,将有关资料发给参加者。

3.4护理查房开始由主持人先介绍查房内容,后依次为病例介绍、讲解相关疾病的治疗、护理要点、此病例的护理措施及措施依据、讨论,最后由护士长或教学老师进行总结性发言。在整个查房过程中,主持人应为参加者提供参与的机会及时间,使讨论积极热烈。查房后列出重点学习内容,以备考核。

 

二十四.护理查对制度

 

1.医嘱查对制度

1.1处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间,执行者签全名,若有疑问必须问清后方可执行。各班医嘱均由当班护士两名进行查对。

1.2主管护士和夜班护士对当日医嘱要进行查对,每周定期大核对一次,并根据需要进行重整。整理医嘱后需经另一人查对,方可执行。

1.3抢救患者时,下达口头医嘱后执行者须复诵一遍,由二人核对后方可执行,并暂保留用过的空安瓿。抢救结束后及时补全医嘱,执行者签全名,执行时间为抢救当时时间。

1.4护士长每周总查对医嘱一次。

2.服药、注射、输液查对制度

2.1服药、注射、输液前必须严格进行三查八对。

2.1.1三查:操作前查、操作中查、操作后查。

2.1.2八对:对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。

2.2清点药品时和使用药品前要检查药品外观、标签、有效期和批号,如不符合要求不得使用。

2.3静脉给药要注意有无变质、瓶口松动、裂缝。同时使用多种药物时,要注意配伍禁忌。

2.4摆药后必须经第二人核对方可执行。

2.5对易致过敏的药,给药前需询问患者有无过敏史;使用毒、麻、限剧药时,要经过反复核对,用后保留安瓿。

2.6发药或注射时,如患者提出疑问,应及时查清,无误并向患者解释后方可执行,必要时与医生联系。

2.7观察用药后反应,对因各种原因患者未能及时用药者应及时报告医生,根据医嘱做好处理,并在护理记录中有记载。

3.输血查对制度

3.1根据医嘱,输血及血液制品的申请单,需经二人核对患者姓名、病案号、血型(含Rh因子)、肝功,并与患者核实后方可抽血配型。

3.2查采血日期、血液有无凝血块或溶血,并查血袋有无破裂。

3.3查输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型(含Rh因子)及血量是否相符,交叉配血报告有无凝集。

3.4输血前需两人核对患者床号、姓名、住院号及血型(含Rh因子),无误后方可输入。
3.5输血完毕应保留血袋24小时,以备必要时送检。

3.6输血单应该保留在病历中。

4.手术患者查对制度

4.1术前准备及接患者时,应查对患者床号、姓名、性别、诊断、手术名称及手术部位(左、右)。

4.2查手术名称、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果等。

4.3查对无菌包内灭菌指示剂以及手术器械是否齐全。

4.4凡体腔或深部组织手术,要在缝合前核对纱垫、纱布、缝针、器械的数目是否与术前相符。
4.5手术取下的标本,应由洗手护士与手术者核对后,再填写病理检验单送检。

4.6当家属面取下假牙和贵重物品(戒指、项链、耳环等),并交由家属保管。

5.建立使用“腕带”作为识别标示制度。

5.1对无法有效沟通的患者应使用“腕带”作为患者的识别标志,例如昏迷、神志不清、无自主能力的患者,至少应在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿等科室中得到实施。

5.2“腕带”填入的识别信息必需经二人核对后方可使用,若损坏需更新时同样需要经二人核对。

6.查对要求

在抽血、给药或输血时,应至少要求同时使用二种查对的方法(不包括仅以房号、床号作为查对的依据),并要求患者自行说出本人姓名,经核对无误后方可执行。

7.与患者沟通

在实施任何介入或其它有创高危诊疗活动前,操作者都要用主动与病人沟通的方式,作为最后查对确认的手段,以确保正确的病人、实施正确的操作。

8.完善关键流程查对措施,即在各关键的流程中,均有改善病人查对准确性的具体措施、交接程序与记录文件。

 

二十五、护理人员技能定期评估制度

 

为全面提升护理队伍专业水平及综合能力,护理部要有计划、定期地对护理人员进行意识、能力、技能和经验的培训及评估,确保护士能随着医学的发展,不断更新知识、提高技能,更好的胜任护理工作,确保每一位护理人员均具有必备的相关护理技能,确保护理服务技能的一致性及连贯性。

1.护理部依据护理专业发展的需求及护理人员继续教育的需要,结合护理队伍的具体情况,制定护士培训计划及分层次、分阶段组织实施,并定期进行培训有效性评价。

2.培训及评估内容包括:专业理论和技能、质量意识、医院规章制度、国家和行业法律法规、特殊岗位技能的培训及新技术、新业务的培训、应急措施等。

3.培训及评估方法:

3.1护理部年度有计划地组织全院护理查房,通过护理病例讨论及护理计划的制定、实施,提高护理人员的综合护理水平。

3.2定期组织全院护士理论讲座,普及基础理论及推广新知识,每年进行护理人员理论考试。

3.3护理人员均应接受不同等级复苏技术的培训,经考核合格认定其能掌握正确的复苏技术后方可上岗为病人提供护理技术服务。对从事麻醉、急诊、ICU 等专业的护理人员应具备较高水平的复苏技术与支持技术。

4.各科根据专科特点制定专科培训计划,并组织专科理论、技能的培训;通过考核对培训效果进行评估。

5.各专科定期组织护师、护士轮转,拓宽护士专科技能的学习和掌握,并进行出科考核。
6.新护士参加护理部、各科组织的理论及技能的培训及考核。

7.护理管理部门要为每一位护士建立个人技术考评档案,并存有个人的资质文件,包括护理注册证书或执业证明、技术准入、上岗许可等文件(或复印件),有关教育、培训和工作经历的资料等,技术评估的结果要用于岗位任职资格。

 

二十六、护理新技术准入制度

 

1.在医院医疗技术管理制度的框架内建立护理新技术、新业务准入管理体制和申报、准入流程,严格遵守相关卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和常规,未经批准的不得开展。

2.开展护理新技术、新业务应是结合临床诊疗和护理管理工作的实际需要,与医院功能、任务和业务能力相适应,应当是在核准的执业诊疗科目内。

3.开展近期在国内外医学领域具有发展趋势的新项目,在院内尚未开展过的项目和未使用的临床护理新手段被认定为新技术、新业务。

4.护理新技术、新业务经审批后必须按计划实施,应包含确保病人安全的内容。凡增加或撤销项目必须经护理部同意并报主管院领导批准后方可进行。

5.临床应用时要严格遵守病人知情同意原则并有记录。

6.护理部应定期对护理新项目进行检查、考核与评价,在正式被批准临床应用后,护理部应及时制定操作规范及考核标准并列入质量考核范围内

 

二十七.护理制度、操作常规变更批准制度

 

随着医学与护理学的不断发展,医疗技术的不断更新,护理人员水平逐步提高,护理管理制度、护理操作常规需要不断修改完善,以加强护理管理,适应护理工作的需要,现就护理制度、操作常规变更作如下规定。

1.护理制度、操作常规变更立足于确保病人生命安全,实事求是,提高工作效率和工作质量。

2.护理制度、操作常规变更由护理质量管理委员会负责。如有变更需求,科室向该委员会提出申请,待委员会批准后,再做出变更。

3.变更程序:

3.1对现有护理制度、操作常规的自我完善和补充。

3.2对新出现的工作,需要制定新的护理制度或操作常规。

3.3将修改的或新制定的护理制度、操作常规提交护理质量管理委员会讨论,提出意见或建议,进一步完善。

3.4护理制度、操作常规变更后或新制定的,应设置3-6月试行期,经过可行性再评价后方可正式列入实施。

3.5护理制度、操作常规变更与新定后,文件上均标有本制度执行起止时间及批准人。

4.变更后的护理制度、操作常规及时通知全院护士,认真组织培训与学习并贯彻执行。

5.重大护理制度、操作常规变更要与医疗管理职能部门做好协调,保持医疗护理一致性,并向全院通报。

 

二十八、护理人员继续教育制度

 

1.护理部负责医院各层次护士继续教育培训的组织管理工作。

2.落实医院护理专业继续教育规划及方针政策。

3.制定本院各层次护士继续教育培训计划实施细则

4.组织申报区级、市级及国家级护士继续教育项目

5.对科室的护士教学管理小组工作进行指导监督,保证培训计划的落实。

6.按计划每年向科室提供各种学习信息,做好学分登记、审核工作。

7.定期召开继续教育小组会,通报信息,讨论工作。

8.向上级领导汇报护士继续教育工作信息,确保护士继续教育工作质量。

 

二十九、护理应急管理预案

 

(一)患者紧急状态时的护理应急程序

1.患者突然发生病情变化时的应急程序

1.1应立即通知值班医生。

1.2立即准备好抢救物品及药品。

1.3积极配合医生进行抢救。

1.4必要时通知患者家属,如医护抢救工作紧张可通知院总值班,由院总值班负责通知患者家属。

1.5某些重大抢救或重要人物抢救,应按规定及时通知医务处或院总值班。

2.患者突然发生猝死时的应急程序

2.1发现后立即抢救,同时通知值班医生、院总值班,必要时通知上级领导。

2.2通知家属,抢救紧张可通知院总值班,由院总值班通知家属。

2.3向院总值班或医务处汇报抢救情况及抢救结果。

2.4如患者抢救无效死亡,应等家属到院后,将尸体接走。

2.5做好病情记录及抢救记录。

2.6在抢救过程中,要注意对同室患者进行保护。

3.患者有自杀倾向时的应急程序

3.1发现患者有自杀念头时,应立即向上级领导汇报。

3.2通知主管医生。

3.3做好必要的防范措施。包括没收锐利的物品,锁好门窗,防止意外。

3.4通知患者家属,要求24小时陪护,家属如需要离开患者时应通知在班的医护人员。

3.5详细交接班,同时多关心患者,准确掌握患者的心理状态,给予心理疏导。

4.患者自杀后的应急程序

4.1发现患者自杀,应立即通知医生,携带必要的抢救物品及药品与医生一同奔赴现场。

4.2判断患者是否有抢救的可能,如有可能应立即开始抢救工作。

4.3抢救无效,保护现场(病房内及病房外现场)

4.4立即通知医务处及院总值班,服从领导安排处理。

4.5协助主管医生通知家属。

4.6配合相关领导及有关部门的调查工作

4.7做好各种记录

4.8保证病室常规工作的进行,以及其他患者的治疗工作。

5.患者坠床/摔倒时的应急程序

5.1患者不慎坠床/摔倒,立即奔赴现场同时马上通知医生。

5.2初步判断患者的情况,如测量血压、判断患者意识、查看有无外伤等。

5.3医生到场后,协助医生进行检查,为医生提供信息,遵医嘱进行正确处理。

5.4病情允许时将患者移至抢救室或患者床上。

5.5遵医嘱开始必要的检查及治疗。

5.6必要时应向上级领导汇报(夜间通知院总值班)。

5.7协助医生通知患者家属。

5.8认真记录患者坠床/摔倒的经过及抢救过程。

6.患者外出(或不归)时的应急程序

6.1发现患者擅自外出应立即通知病室主管医生及病房护士长。

6.2通知医务处和护理部,夜间通知院总值班及护理部值班。

6.3查找患者联系电话,或通知住院处协助查找家属联系电话。

6.4尽可能查找患者去向,必要时通知保卫处协助寻找患者。

6.5患者返回后立即通知院总值班,由主管医生及护士长按医院有关规定进行处理。

6.6若确属外出不归,需二人共同清理患者用物,贵重物品、钱款应登记并上交领导妥善保存。

6.7认真记录患者外出过程。

7.患者发生输血反应时的应急程序

7.1患者发生输血反应时,应立即停止输血换输生理盐水。

7.2报告医生及病房护士长,并保留未输完的血袋,以备检验。

7.3对病情紧急的患者及时备妥抢救药品及物品,应配合医生进行紧急救治,遵医嘱给药。

7.4应密切观察患者病情变化并做好记录,安慰患者,减少患者的焦虑。

7.5按要求填写输血反应报告卡,上报输血科。

7.6怀疑溶血等严重反应时,将保留血袋及抽取患者血样一起送输血科。

8.患者发生输液反应时的应急程序

8.1患者发生输液反应时,应立即撤除所输液体,重新更换液体和输液器。

8.2同时报告医生并遵医嘱给药。

8.3情况严重者应就地抢救,必要时进行心肺复苏。

8.4做好护理记录,记录患者的生命体征、一般情况和抢救过程

8.5发生输液反应应及时报告相关部门。

8.6保留输液器和药液分别送消毒供应中心和药剂科,同时取相同批号的液体、输液器和注射器分别送检。

9.患者发生静脉空气栓塞时的应急程序

9.1发现输液器内出现气体或患者出现空气栓塞症状时,立即阻拦空气输入体内,更换输液器或排空输液器内残余空气

9.2通知主管医生及病房护士长

9.3将患者置左侧卧位和头低脚高位

9.4密切观察患者病情变化,遵医嘱给予氧气吸入及药物治疗。

9.5病情危重时,配合医生积极抢救。

9.6认真记录病情变化及抢救经过。

10.输液过程中出现肺水肿时的应急程序

10.1发现患者出现肺水肿症状时,立即停止输液或将输液速度降至最低。

10.2及时与医生联系进行紧急处理。

10.3将患者安置为端坐位,双下肢下垂,以减少回心血量,减轻心脏负担。

10.4高流量给氧,减少肺泡内毛细血管渗出,同时湿化瓶内加入20%-30%的酒精,改善肺部气体交换,或遵医嘱使用无创呼吸机辅助呼吸。

10.5遵医嘱给予镇静、利尿、扩血管和强心药物。

10.6必要时进行四肢轮流结扎,每隔5-10分钟轮流放松一侧肢体止血带,可有效地减少回心血量。

10.7认真记录患者抢救过程。

10.8患者病情平稳后,加强巡视,重点交接班。

11.患者发生化疗药外渗时的应急程序
11.1立即停止化疗药液的注入。

11.2发生化疗药物外渗后要及时通知主管医生及病房护士长。

11.3用0.4%普鲁卡因(2%普鲁卡因1ml+生理盐水4 ml配制)局部封闭,既可以稀释外漏的药液和阻止药液的扩散,又可以起到止疼的作用。封闭液的量可根据需要配制。

11.4外渗24小时内可用冰袋局部冷敷,冷敷期间应加强观察,防止冻伤。冷敷可使血管收缩、减少药液向周围组织扩散。

11.5避免患处局部受压,外涂喜疗妥,外渗局部肿胀严重的可用50%硫酸镁湿敷并与喜疗妥交替使用。

12.患者发生误吸时的应急程序

12.1当发现患者发生误吸时,病情允许时立即使患者采取俯卧位,头低脚高位,叩拍背部,尽可能使吸入物排出,并同时通知医生。

12.2及时清理口腔内痰液、呕吐物等。

12.3监测生命体征和血氧饱和度,如出现严重紫绀、意识障碍及呼吸频度、深度异常,在采用简易呼吸器维持呼吸的同时,急请麻醉科插管吸引或气管镜吸引。

12.4做好记录,必要时遵医嘱开放静脉通路,备好抢救仪器和物品。

12.5通知家属,向家属交代病情

13.患者发生躁动时的应急程序

13.1当发现患者突然发生躁动,立即说服并制动约束患者,防止发生意外,并同时通知医生。

13.2监测生命体征,遵医嘱给予镇静药物,约束制动。

13.3遵医嘱开放静脉通路,备好抢救仪器和物品。

13.4通知家属,向家属交代病情。

13.5遵照医嘱使用制动约束器具,并注意观察防止并发症,待病情好转时及时中止使用制动约束器具。

13.6做好护理记录。

14.患者发生精神症状时的应急程序

14.1立即通知医生及病房护士长,夜间通知院总值班或护理部值班人员。

14.2同时采取安全保护措施,以免患者自伤或伤及他人。

14.3协助医生通知患者家属。

14.4要求 24小时家属陪护。

14.5如果患者出现过激行为时,应立即通知保卫处或相关部门,协助处理,并考虑对患者采取躯体束缚,以防发生意外。

14.6协助医生请专科会诊。

16.7遵医嘱给予药物治疗。

16.8遵医嘱实施约束与行动限制,严密观察,防止意外损伤。

15.住院患者发生消化道大出血时的应急程序
15.1发生大出血时,患者绝对卧床休息,头部稍高并偏向一侧,防止呕出的血液吸入呼吸道。

15.2立即通知医生,准备好抢救车、负压吸引器、三腔两囊管等抢救设备,积极配合抢救。

15.3迅速建立有效的静脉通路,遵医嘱实施输血输液及应用各种止血治疗。

15.4及时清除血迹、污物。必要时用负压吸引器清除呼吸道内分泌物。

15.5给予吸氧。

15.6作好心理护理,关心安慰患者。

15.7严密监测患者的心率、血压、呼吸和神志变化,必要时进行心电监护。

15.8准确记录出入量,观察呕吐物和粪便的性质及量,判断患者的出血量防止发生并发症。

15.9熟练掌握三腔二囊管的操作和插管前后的观察护理。

15.10遵医嘱进行冰盐水洗胃:生理盐水维持4-8℃,一次灌注250ml,然后抽出,反复多次,直至抽出液体清澈为止。

15.11采用冰盐水洗胃仍出血不止者,可胃内灌注去甲肾上腺素,即冰盐水100ml 加去甲肾上腺素8mg,30分钟后抽出,每小时一次,可根据出血程度的改善,逐渐减少频次。

15.12认真做好护理记录,加强巡视和交接班。

16.病房发现传染病患者时的应急程序

16.1发现甲类或乙类传染病患者,在第一时间内通知上级领导及有关部门(医务处、护理部、院感染办公室等)。

16.2根据传染源的性质,立即采取相应的隔离措施。

16.3保护同病室的患者。

16.4患者应用的物品按消毒隔离要求处理。

16.5患者出院、转出后,应严格按传染源性质进行终末消毒处理。

17.病房发现确诊或疑似SARS患者时的应急程序

17.1病房一旦发现疑似或确诊SARS患者,立即启动应急预案。

17.2立即报告医务处及护理部并在医务处的统一协调下开展一切工作。

17.3在SARS领导小组的领导下,进行患者救治、消毒隔离、防护等工作。

17.4密切观察患者病情的变化,严格监控医务人员的防护情况,及时向医院领导、有关科室及部门通报疫情。

17.5备好足够的防护与消毒用品,确保医务人员的安全。

17.6患者转出后,病房应严格按有关规定进行终末消毒处理。

(二)意外事故紧急状态时的护理应急程序

1.停水和突然停水的应急程序

1.1接到停水通知后,做好停水准备包括:

1.1.1告诉患者停水时间。

1.1.2给患者备好使用水和饮用水。

1.1.3病房热水炉烧好热水备用,同时尽可能多备使用水。

1.2突然停水时,白天与维修部门联系,夜间与院总值班联系,汇报停水情况,查询原因,及时维修。

1.3加强巡视患,随时解决患者饮水及用水需求。

2.泛水的应急程序

2.1立即寻找泛水的原因,如能自行解决应立即解决。

2.2如不能自行解决,立即找维修部门,夜间可通知院总值班协助找维修部门值班人员。

2.3协助维修人员的工作,白天可通知病室清洁人员及时清扫泛水;夜间要主动将污水清理。

2.4告诫患者,切不可涉足泛水区或潮湿处,防止跌倒,保证患者安全。

3.停电和突然停电的应急程序

3.1通知停电后,立即做好停电准备,备好应急灯、手电等,如有抢救患者使用电动力机器时,需找替代的方法。

3.2突然停电后,立即寻找抢救患者机器运转的动力方法,维持抢救工作,并开启应急灯照明等。

3.3使用呼吸机的患者,应在呼吸机旁备有简易呼吸器及应急电源,以备突然停电;如发生突然停电时,立即将呼吸机脱开,使用简易呼吸器维持呼吸。

3.4通过电话与电工组联系,查询停电的原因。

3.5加强巡视病房,安抚患者,同时注意防火、防盗。

4.失窃的应急程序

4.1发现失窃,保护现场。

4.2电话通知保卫处来现场处理,夜间通知院总值班。

4.3协助保卫人员进行调查工作。

4.4维持病室秩序,保证患者医疗护理安全。

5.遭遇暴徒的应急程序

5.1遇到暴徒时,护理人员应保持头脑冷静,正确分析和处理发生的各种情况。

5.2设法报告保卫处, 夜间通知院总值班,或寻求在场其他人员的帮助。

5.3安抚患者及家属,减少在场人员的焦虑、恐惧情绪,尽力保证患者的生命安全及国家财产。

5.4暴徒逃走后,注意其走向,为保卫人员提供线索。

5.5主动协助保卫人员的调查工作。

5.6尽快恢复病室的正常医疗护理工作,保证患者的医疗安全。
6.火灾的应急程序

6.1发现火情后立即呼叫周围人员分别组织灭火,同时报告保卫处及上级领导,夜间电话通知院总值班或院内消防中心。

6.2根据火势,应用现有的灭火器材和组织人员积极扑救。

6.3发现火情无法扑救,马上打“119”报警,并告知准确方位。

6.4关好邻近房间的门窗,以减慢火势扩散速度。

6.5将患者撤离疏散到安全地带,稳定患者情绪,保证患者生命安全,撤离时用湿毛巾、湿口罩或湿纱布罩住口鼻,以防窒息。

6.6尽可能切断电源、撤出易燃易爆物品并抢救贵重仪器设备及重要科技资料。

6.7组织患者撤离时,不要乘坐电梯,可走安全通道。叮嘱患者用湿毛巾捂住口鼻,尽可能以最低的姿势或匍匐快速前进。

7.地震的应急程序

7.1地震来临,听从上级领导部门的统一指挥协调,值班人员应冷静面对,关闭电源、水源、气源、热源,尽力保障人员的生命及国家财产安全。

7.2发生强烈地震时,需将患者撤离病房,疏散至广场空地或院内紧急避难场所。撤离过程中,护理人员要注意维护秩序,安慰患者,减少患者的恐惧。

7.3情况紧急不能撤离时,叮嘱在场人员及患者寻找有支撑的地方蹲下或坐下,保护头颈、眼睛、捂住口鼻。

7.4维持秩序,防止混乱发生。

7.5注意防止有人趁火打劫。

8.化学药剂泄漏的应急程序

8.1当有不明液体喷溅到患者衣物,马上将接触的衣物脱下,放在消毒液中清洗消毒。

8.2溅到皮肤上时,在第一时间内用大量流动水冲洗,也可用棉花或吸水布吸干皮肤上药液,千万不要擦拭,然后用清水冲洗。

8.3通知医生并协助明确液体的性质,遵医嘱进行解毒处理。

8.4及时向上级汇报,协助了解事情经过,制定相应措施,总结经验防止类似事件发生。

9.有毒气体泄漏的应急程序

9.1发现有毒气体泄漏后,立即用湿毛巾捂住口鼻,并通知上级领导及有关部门,协助组织疏散在场人员。

9.2立即开窗通风,应用病室内所有通风设备,加强换气。

9.3如毒气源在病室内或附近,设法关闭毒气阀门,叮嘱在场人员远离毒气源。

9.4及时通知医生,积极救治出现中毒症状的患者,采取有效治疗及护理措施。

9.5维护病室秩序,保证患者医疗安全,安抚患者及家属。

 

 

三十、护理差错、事故登记报告制度

 

1.各科室建立差错、事故登记本。

2.发生差错、事故后,要积极采取补救措施,以减少或消除由于差错、事故造成的不良后果。

3.当事人按规定时间向护士长及护理部上报发生差错、事故的经过、原因、后果,并登记。

4.发生严重差错或事故的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管,不得擅自涂改、销毁,以备鉴定。

5.差错、事故发生后,按其性质与情节,组织本科护理人员进行讨论,以提高认识,吸取教训,改进工作,并确定事故性质,提出处理意见。

6.发生差错、事故的单位或个人,如不按规定报告,有意隐瞒,事后经领导或他人发现,须按情节轻重给予处理。

7.护理部应定期组织有关人员分析差错、事故发生的原因,并提出防范措施。

8.为了实现最大限度地收集、分析、交流、共享安全信息,需要建立 “安全文化”的新理念,创造条件逐步建立不以惩罚为手段的护理“不良事件”自愿报告机制,促进管理系统的持续改进。

9.对属于“重大医疗过失行为和医疗事故报告”规范内的事件应按医院规定及时报告。

 

三十一、病房医嘱计算机录入管理制度

 

由于各医院的计算机管理应用软件系统存在着较大差距,内涵也不同,病房医嘱计算机录入管理制度应结合医院实际情况,但应保障医嘱执行系统准确、可靠、实时,要确保各项医疗护理活动的安全性。

1.系统支持:

1.1信息中心负责医嘱系统的全面技术支持。

1.2要补充新的医嘱、给药频率、给药方式、成组医嘱时,可向医嘱系统管理员提出申请,临床操作人员无权补充及变更。

2.用户管理:

2.1医嘱处理系统是医院信息系统的一个子系统,用于处理医嘱。

2.2操作人员经过培训方可上机操作,有自己的用户名和密码,不得提供他人使用。

2.3对医嘱系统的使用范围,有严格的授权限定。

3.医嘱处理

3.1录入医嘱要准确、完整,必须经第二人核对、确认后方可执行,确保医嘱录入时间是自动生成,不得人工填写。

3.2撤销医嘱慎重,要有相应的规范与程序,撤销权限通常为护士长,或护士长授权委托的护士,其它人员无权修改与变更医嘱。

3.3停止长期医嘱(除由计算机自动停止的医嘱――排斥型医嘱外)必须既在机上操作,又在医嘱单上标明日期,两项手续缺一不可。

3.4领药/退药

a.凡病房用于抢救患者的临时医嘱,护士不得以任何理由延误其执行。用计算机处理领药来不及时,可先与药房联系借取,24小时内要将遗漏医嘱输入计算机。借取办法遵遁医院及药房规定。

b.主班护士每日下班前要核查有无退药,当天退药当天完成。

c.患者转科之前要完成领药和退药,不能将已领药品带入新科室。

d.毒麻药医生开专用处方后,将专用处方与毒麻药单一同交药房领药。

e.贵重药按照医院规定的程序审批后,药房确认发药。

f.出院后仍需带输液药物者,按临时领药处理。

4.患者信息处理与查询:

a.及时处理患者动态数据:核对患者病历号与姓名的一致性,患者床位的调整和转科处理,对出院患者,见出院医嘱后应及时为患者办理出院,让出床位。当日出院患者必须当日完成出院处理。

b.医嘱处理系统的查询功能仅供本科医护人员查看患者基本信息、医疗信息和费用信息等。

5.各医院的医嘱处理系统均符合卫生部《医院信息系统基本标准》的规定要求,应有医嘱系统的操作手册及信息安全管理的制度。

 

三十二、护理文书书写基本规范与质量监管制度

 

1.护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

2.护理文件书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水,一页中应使用同一种颜色笔书写。

3.护理文件书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。

4.实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件,应当经过本科室的护士审阅、修改并签名准认。

5.修改:原则上不能修改。若书写过程中出现错字时,请使用本色笔,错字处画双横线,字改在侧面,签全名。

6.护士长经常检查护理人员护理文件书写质量,及时纠正书写中存在的问题。

7.护理部定期对护士进行护理文件书写及法律要求的培训,并定期对运行中的护理文件进行检查,保证护理文件书写规范、完整。

附:体温单:

1.楣栏应使用同色蓝黑墨水或碳素墨水书写。

2.42-40℃之间写患者转归(入院、出院、转出、手术等)时请用红色签字笔书写。

3.绘制体温、脉搏曲线使用红、蓝色墨水笔。

4.呼吸以下(含呼吸)应根据医嘱和护理常规,全部使用红色签字笔填写。

5.血压、体重、身高应在楣栏中注明单位,标注方法:将单位写在两字右侧。如:血压mmHg,体重kg,身高cm。

6.请假前后体温不相连。

附:医嘱单:

1.长期医嘱单和临时医嘱单应保持楣栏及项目填写齐全,有执行时间及执行护士签名,尤其是临时医嘱应有实际执行时间。

2.各医嘱执行单执行后打勾签字后,应按医院规定保存。

3.护士使用计算机录入医嘱时,应准确及时录入下达医嘱的医师姓名。

附:护理记录:

1.危重患者护理记录:

1.1记录对象:病危、特级护理及部分病重患者。

1.2记录频次:记录患者24 小时的病情变化,记录时间应具体到分钟。原则上应根据病情变化随时记录。

1.3每班书写记录。

1.4签名:正楷书写,签全名。且一个时间段对应一个签名,不能打点。

1.5每日应有日间小结和24小时总结。

1.6有记出入量医嘱的应将计算后的出入量写在相应栏目内。

2.一般患者护理记录:

2.1记录对象:无危重患者护理记录的其它患者。记录频次:原则上应根据病情变化随时记录。

附:危重症护理记录单:

1.日夜间记录用蓝黑、碳黑墨水书写,夜班用蓝笔划线。

2.详细准确记录生命体征、精神、饮食、睡眠、皮肤、有无压疮、以及各种引流管是否通畅、病情变化。

3.详细记录出入量:每餐食物记在入量的项目栏内,食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实用量。

4.输液及输血:准确记录实量,肌肉注射量不必记录。

5.出量:包括尿量、呕吐量、大便、胃肠减压、抽出液体、各种引流液、除记量外还需观察其颜色、性质、记录于病情栏内。

6.病情栏内应随时记录病情变化,以及治疗、护理后的反应。

7.白班护士下班前将白天出入量用蓝黑、碳黑墨水总结;夜班护士下班前将24 小时出入量总结,并记录在体温单上。

8.每项已执行的临时医嘱应有实际执行(即患者获得服务)时间。

附:病室交班报告书写要求:

1.楣栏填写:

楣栏填写清楚,详细填写病室名称,日期(年、月、日),总数、入院、转入、出院、转出、手术、生产、病重、病危、死亡等人数。

2.病室交班报告书写顺序及写法:

2.1出院、转出患者的姓名、床号、诊断及出院或转出的时间。

2.2死亡患者的姓名、床号、诊断及呼吸心跳停止时间。

2.3出院、转出及死亡书写只占一行表格,如内容在日间病情栏内容纳不下,可直接延续书写到夜间病情栏内。

2.4空一行,新入院、转入患者姓名、床号,患者性别、年龄、入院原因(诊断)及时间。

2.5空一行,当日手术患者姓名、床号,麻醉方式、手术名称。

2.6空一行,明日手术患者姓名、床号,麻醉方式、手术名称。

2.7空一行,病危或病重患者姓名、床号、诊断,病重注明“重”;病危注明“危”。

2.8病危患者均需要书写。

3.危重患者主要书写内容:

3.1书写患者的体温、脉搏、呼吸及血压,并注明时间。

3.2患者意识、生命体征、体位、皮肤完整性、患者特殊主诉,异常检验、治疗及给药、护理措施、伤口情况、引流情况、睡眠、病情变化等。

4.病室报告书写注意点:

4.1报告应按照书写顺序及要求书写。

4.2报告内容要前后衔接,如白班交班时渗血较多,夜间应注明是否终止或仍渗血,是新鲜还是陈旧性血液等。

4.3当内容需转第二页时,楣栏处应填写病室名称,日期(年、月、日)及页数,其他项目不必再填写;患者病情如在第一页未写完,第二页只写患者姓名及床号。

4.4患者行特殊辅助检查如钡餐、胃肠道造影等,只写在交班本中,不用写在病室报告中。

4.5日间交班报告由主管(或主班)护士填写,晚间由后夜班护士填写,签全名。

4.6书写危重患者报告内容时,第一行前面空两格。

4.7报告中注意措词恰当,无错别字,使用医学术语。报告不允许涂改或伪造,字迹清晰、整洁。

 

三十三、特殊科室管理制度

 

(一)手术室护理管理制度

1.查对制度

1.1患者查对确认制度与流程依据手术通知单和病人病历查对:病人姓名、性别、年龄、病案号、诊断、手术名称、手术部位、化验单、药物、医学影像资料等。接患者之前:手术室护士与病房护士查对;还必须与清醒的患者交谈查对进行“病人姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位”确认。接入手术室后:夜班护士查对进入手术间之前:巡回护士与夜班护士共同查对;进入手术间之后:麻醉医生查对;麻醉之前:手术医生与麻醉师还必须共同与清醒的患者交谈查对进行“病人姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位”再次的确认。昏迷及神志不清病人:应通过“腕带”及与陪伴亲属进行查对。手术者切皮前:由手术室巡回护士,提请手术者实行手术“暂停”程序,经由手术者与参与手术的其他工作人员进行“病人姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位”最后的核对确认之后,方可切皮手术。

1.2手术物品查对制度与流程

1.2.1清点内容:手术中无菌台上的所有物品。清点时机:手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后、皮肤完全缝合后。清点责任人:洗手护士、巡回护士、主刀医生。

1.2.2清点时,两名护士对台上每一件物品应唱点两遍,准确记录,特别注意特殊器械上的螺丝钉,确保物品的完整性。

1.2.3手术物品未准确清点记录之前,手术医生不得开始手术。

1.2.4关闭体腔前,手术医生应先取出体腔内的所有物品,再行清点。

1.2.5向深部填入物品时,主刀医生应及时告知助手及洗手护士,提醒记忆,防止遗留。
1.2.6严禁将与手术相关的任何物品随意拿离、拿入手术间。

1.2.7进入体腔内的纱布类物品,必须有显影标记,一律不得剪开使用,引流管等物品剪下的残端不得留在台上,应立即弃去。

1.2.8手术过程中增减的物品应及时清点并记录,手术台上失落的物品,应及时放于固定位置,以便清点。

1.2.9有显影标记的纱布不得覆盖伤口。

2.消毒隔离制度

2.1手术室工作人员必须严格遵守无菌操作原则,保持室内肃静和整洁。

2.2手术室应严格划分洁净区、清洁区和污染区。入口处的消毒脚垫应每日更换。拖鞋与私人鞋、外出鞋应分别存放。

2.3进入手术室必须更换手术室用拖鞋、衣、裤、帽。贴身内衣不可外露。外出必须更换外出衣和外出用鞋。

2.4手术室工作人员患上呼吸道感染者,面部、颈部、手部有感染者及患皮肤病者一律不准进入手术间。

2.5感染手术应在感染手术间内进行,术后及时进行清洁消毒。遇有特殊菌种如:破伤风、气性坏疽、绿脓杆菌等感染手术时,应尽量缩小污染范围,术后进行严格消毒处理。

2.6严格控制参观人数,参观人员不可任意进入其它手术间和无菌储物间。进手术室见习、参观,必须经科主任、护士长同意,三人以上需报请医务处批准。

2.7一切清洁工作均应湿式打扫。各手术间物体表面及地面每晨用消毒液擦拭。每台术后手术间清扫、消毒液拖地。每周手术间彻底清扫消毒一次,每季度做细菌培养一次(包括空气、物体表面和灭菌后的物品)。洁净手术间按要求规定更换过滤网装置。

2.8高压灭菌器每季度做一次细菌培养,每次使用前做生物学监测,符合要求后方可进行全日消毒工作,并做记录。

2.9所有高压灭菌物品均用3M指示胶带固定封口,灭菌后指示条变为黑色,表示该物品已经灭菌。每个包内应放化学指示卡,该卡经灭菌后均变为黑色,证明该包已经灭菌,方可使用。环氧乙烷、低温等离子灭菌的器具,应使用专用灭菌包装,灭菌后指示条变为黄色,125 卡灭菌后变为绿色,低温等离子灭菌指示卡变为黄色,证明该包已经灭菌,方可使用。

2.10手术室所有灭菌物品必须每日检查一次,按日期先后排序依次使用。灭菌敷料包有效期受包装材料、封口的严密性、灭菌条件、储存环境等诸多因素影响:

2.10.1棉布包装材料和开启式容器:温度25℃以下、相对湿度为40-60%时,有效期为七天;

2.10.2其它材料,如一次性无纺布、一次性纸塑包装材料:证实该包装材料能阻挡微生物渗入,有效期可相应延长,至半年或以上。

(二)供应室护理管理制度

1.工作制度

1.1工作人员按要求着装上岗,衣帽整齐,出入工作间要换鞋入室。

1.2工作人员必须遵守各项规章制度和各种技术操作规程。

1.3严格划分污染区、清洁区、无菌区,采用由“污”到“净”的流水作业方式布局,做到工作区与生活区分开,污染物品与清洁物品分开,初洗与精洗分开,未灭菌物品与灭菌物品分开,清洁区与污染区采取单线行走,不可逆行。

1.4回收物品与发放物品应分车、分人进行,凡有浓血的器械物品须由科室洗涤清洁后交换。凡传染患者用过的物品必须经高效消毒剂消毒后再与供应室对换。

1.5每日更换消毒液,并对消毒液浓度进行检测。

1.6严格执行工作人员手的消毒。

1.7每季度对空气、无菌物品、消毒液、台面及工作人员的手进行细菌培养,结果存档。

1.8对一次性输液器、注射器、针头进行定期抽样热原检测。检测结果存档,符合监测标准后方可投入临床使用。

1.9每日认真清点急救物品和检查基数物品储备量,做到供应及时。

1.10定期检查各种仪器设备,确保使用安全。

1.11按时做到下收下送,服务主动热情,深入临床第一线征求意见,不断改进工作。

2.消毒隔离制度

2.1严格划分污染区、清洁区、无菌区,采用由“污”到“净”的流水作业方式布局,清洁区与污染区采取单线行走,不可逆行。应做到工作区与生活区分开,污染物品与清洁物品分开,初洗与精洗分开,未灭菌物品与已灭菌物品分开。

2.2工作人员上岗时要求着装整齐,戴好帽子,不能佩戴戒指和耳环等饰物,不能留长指甲和涂指甲油。出入各工作区时必须要洗手换鞋方可进入。

2.3供应室内清洁区的台面和地面每日清洁擦拭,污染区的台面和地面每日清洁消毒。各工作区的墩布应注明区域标记,分开使用。

2.4回收污染物品与发放无菌物品应分车、分人进行。下送完毕后,回收污物车送处理间用消毒液擦拭,再用高压水冲洗干净后备用。

2.5凡有脓血的器械物品须由科室清洗后方可与供应室交换。

2.6凡传染病人用过的物品必须先经高效消毒剂消毒后,方可与供应室进行交换。

2.7消毒液需每日更换,现用现配,并对消毒剂浓度进行检测。所消毒的物品必须完全浸泡在消毒液中。

2.8对高压灭菌器进行效果监测,每日晨起第一锅做BD试验; 每锅次进行监测并存档;每个灭菌包应采用化学指示卡、化学指示胶带进行灭菌效果监测;每月用生物指示剂“嗜热肪杆菌芽孢”监测灭菌器效果,结果存档。

2.9严格执行无菌物品发放制度,认真检查无菌包的质量及名称、灭菌日期、灭菌标记及工号。发放中如有散包、湿包、落地包均不得发出,须重新进行灭菌。

2.10严格遵守无菌物品有效期:所有灭菌物品必须每日检查一次,按日期先后排序依次使用。灭菌敷料包有效期受包装材料、封口的严密性、灭菌条件、储存环境等诸多因素影响。棉布包装材料和开启式容器:温度25℃以下、相对湿度为40-60%时,有效期为七天;其它材料,如一次性无纺布、一次性纸塑包装材料:证实该包装材料能阻挡微生物渗入,有效期可相应延长,至半年或以上。

2.11每月对无菌物品进行细菌培养,结果存档。

2.12工作人员必须掌握正确地“手卫生”制度与操作流程。包括:进入工作区之前和离开工作区之后,必须洗手;接触清洁物品和无菌物品之前,接触污染物品之后,必须洗手;离开供应室污染区时,进入清洁区、无菌区之前必须洗手;戴手套之前、脱手套之后必须洗手;进行物品下收下送前后均要洗手;进行各种包装操作前后均要洗手;如工作时被污染或疑似污染时,随时洗手。

(三).血液透析室护理管理制度

1.工作制度

1.1在科主任领导下,由护士长负责管理,主治医师和技师给予必要的协助。严格执行各项规章制度和操作常规。

1.2血液透析室工作人员必须具有高度责任心,坚守工作岗位,严禁擅离职守,做到对患者服务热心、观察病情细心、处理问题耐心。

1.3进入中心须穿工作服、戴工作帽、换工作鞋;操作时戴口罩。

1.4注意观察患者透析时状况,及时处理问题。

1.5保持透析室清洁、整齐、舒适、安静。

1.6定期进行透析用水、置换液、透析液的监测。

1.7治疗室、水处理室每季度做空气细菌培养一次。

1.8备齐急救仪器设备和用物,专人负责每日清点,填充。

1.9原则上一律谢绝探视、陪伴,家属请在门外等候,未经允许不得进入,以免增加感染机会。如需要进入时,需穿隔离衣,换拖鞋。

1.10工作期间,严禁在血透中心治疗区用餐、会客、谈笑,不得看书报、杂志。

2.消毒隔离制度

2.1血液透析室工作人员必须严格遵守无菌操作原则。

2.2任何人进入透析间应更衣、换鞋。

2.3严格划分清洁区、污染区。

2.4各项操作必须严格执行规章制度和操作常规。

2.5设立乙肝、丙肝病毒阳性患者专用透析区、透析机。

2.6血液透析治疗室每日早、中、晚(每班患者透析前后)开窗对流通风30分钟,每日下班后紫外线照射消毒1小时。

2.7血液透析治疗室一切清洁工作均应湿式打扫,地面及物体表面每日擦拭2次。

2.8血液透析治疗室、水处理室每季度做空气细菌培养一次。

2.9每个月进行反渗水与透析液污染菌量的测定,每月对入、出透析器的透析液进行监测。

2.10工作人员定期进行乙肝、丙肝病毒标记物检查。

(四).急诊科/室护理管理制度

1.工作制度

1.1工作人员必须遵守各项规章制度,用首都医务人员行为规范要求自己。

1.2对患者具有高度的责任心,严格执行三查八对制度,严格无菌操作,掌握配伍禁忌,根据医嘱合理用药。工作中做到迅速、准确,既要减少患者等候时间,又要防止差错发生。

1.3急诊护士应熟练掌握各种抢救技术及各项基础护理操作技能,随时做好抢救患者的准备工作。

1.4不迟到早退,准时交接班,坚守岗位。

1.5仪表端庄,着装整齐,对工作认真负责,态度和蔼可亲。

1.6能够运用整体护理的观点为患者提供高质量的服务;牢记急诊科的宗旨:高速度,高效率,高度责任感,一切为患者。

2.急诊分诊工作制度

2.1热情接待患者,根据患者主诉辅以必要检查(体温、脉搏、呼吸、血压),需要时协助医生给患者开化验单、做心电图,并进行分科,安排就诊。

2.2呼叫各科医生,对5分钟内不到岗或不回电话者要做记录。

2.3遇突发事件,患者集中到达时,除通知当班医生外,应及时报告医务处。遇烈性传染病,在通知医务处的同时,通知区防疫站。

2.4对需送抢救室的患者,电话通知抢救室,必要时护送患者。

2.5配合各科医生工作,维护就诊秩序,保证诊室设备良好,补充各诊室物品。

3.抢救室工作制度

3.1抢救室专为抢救患者设置,其他任何情况不得占用。

3.2一切抢救药品、物品、器械、敷料等均须放指定位置,并有明显标记,不得随意挪用或外借。

3.3每日检查核对抢救药物、器材、一次性物品,班班交接,做到数目相符、性能完好。

3.4抢救室护士必须坚守岗位,不得擅离职守。

3.5无菌物品须注明灭菌日期,不得有过期物品。

3.6抢救室使用后要及时整理、清洁、消毒,每周彻底清扫一次。

3.7抢救时抢救人员要按岗定位,按照各种疾病的抢救常规进行工作。

3.8抢救护士应熟练掌握各种抢救仪器的使用及各种抢救技术,积极主动配合抢救,做好护理记录,同时做好基础护理。

3.9抢救用过的各种物品、仪器设备等要及时清理、消毒,以备再用。药品用后及时补充齐全。

3.10对抢救记录要在规定的时间内,详细、准确、及时记录。

(五)分娩室护理管理制度

1.工作制度

1.1工作人员进产房前应更换手术衣裤、拖鞋、带好口罩、帽子,非本室工作人员禁止入内。

1.2产妇进入产房后应有专人陪伴,给予心理支持及指导,以防发生意外。

1.3产妇在产程进展中,如有异常情况应及时报告上级医师,并积极配合医师做好抢救工作。

1.4工作人员态度要严肃认真,对产妇应体贴、关怀,不能任意谈笑,注意保护性医疗制度。

1.5严格执行各项规章制度,做好消毒隔离,严格执行无菌技术操作。

1.6产房每日要全面清洁、消毒。保持室内空气新鲜,温度24-26℃,湿度50-60%。

1.7凡无菌物品应有消毒日期及有效期,各类物品要定物、定位、定量放置,由专人负责,随时整理、消毒及补充。

1.8每日检查抢救物品、药品,保证功能完好。

1.9产房内一切物品不能随意带出,借物应严格遵守借物手续。

1.10产后半小时内应进行新生儿早吸吮早接触。

1.11接产后由接生人员及时、准确填写各项记录。

1.12产后观察2小时,若无异常护送母婴返休养室(母婴同室)。

2.消毒隔离制度

2.1进入产房的工作人员应更衣,穿拖鞋,戴帽子、口罩。非产房工作人员严禁入内。

2.2保持产房清洁、规范。产床、家具、台面等每日用含氯消毒液(有效氯含量500mg/L)擦拭,产房每日通风3次。每次分娩后,产床、器械等要及时清洁、浸泡、消毒、灭菌;用后的垃圾分类放置;墙面,地面每2周用消毒液刷洗一次。

2.3无菌物品消毒期限,每年10月1日-4月30日为两周,5月1日-9月30日为一周。产房器械,产包等物品一用一灭菌,严格执行无菌操作规程。

2.4产包开启≥2小时如仍未生产,应从新更换并再次消毒外阴。

2.5干缸无菌持物钳每4小时更换消毒一次。

2.6开启的无菌物品每24小时更换消毒。铺好的无菌盘每4小时更换消毒,并注明开启时间。

2.7每季度做空气培养及无菌物品抽样细菌培养,有异常及时处理。

2.8遇有急诊产妇(未知生化结果的),分娩后器械、被服等单独消毒处理;肝炎等传染病的产妇,应在隔离产房分娩。

(六)新生儿室/母婴同室护理管理制度

1.工作制度

1.1布局合理,病室规范。每日通风2-4次,室温22-24℃,湿度50-60%,保持病室空气新鲜无异味、无污染源,每日紫外线消毒一次或使用空气消毒机定时消毒。

1.2对母婴实施整体护理,认真填写护理记录单,每班床头交接班。

1.3新生儿入室后给予早吸吮及母婴皮肤接触30分钟

1.4根据婴儿情况随时更换尿布,注意观察婴儿全身皮肤及脐带情况,产妇给予晨晚间护理。

1.5婴儿每日洗澡一次,常规消毒脐带及清洁眼部,婴儿包被、衣服每日更换。
1.6婴儿餐具一用一消毒。

1.7卡介苗、乙肝疫苗接种应专人负责,并做好登记。母婴同室护士负责处理婴儿医嘱。

1.8每日做好乳房护理,指导产妇挤奶,负责奶库的管理。

1.9母婴同室护士负责接待新入院、手术、分娩的产妇并执行医嘱。
(七)病区监护室护理管理制度

1.工作制度

1.1病区监护室在本科主任领导下,由护士长负责管理,主治医师给予必要的协助。

1.2保持监护室整洁、舒适、安全、安静,避免噪音,不得在病房内大声喧哗。

1.3保持监护室环境清洁卫生,注意通风,每天通风3次:夜班晨、上午、下午各一次。

1.4医务人员着装整洁、严肃,不得在病房内打手机,不得在监护室内吃东西。

1.5患者住院期间必须穿病号服,除必需生活用品外,不得存放过多物品。

1.6病房床位和物品摆放规范,所有与医疗、护理有关的仪器和物品,如监护急救仪器、急救物品、药品及一次性用物等应放置在固定位置,使用后应物归原处,不得随意乱放。

1.7急救仪器设备和用物应常备不懈,并指定专人负责每日清点、检查、填充,做到有备无患。

1.8报警信号就是呼救,医护人员听到报警必须立即检查,迅速采取措施,消除报警信号。

1.9医护人员每日查房两次。

1.10护士的工作站是在患者床旁,除工作需要需暂时离开患者外,护士不允许离开患者。

1.11值班医生24小时不允许离开病房。

1.12做各种操作前后要注意洗手,患者使用的仪器及物品要专人专用。

1.13遇有严重感染、传染、免疫功能低下等患者应与其他患者隔离,有条件应安置在单间隔离病房,专人护理。

1.14护士交接班必须在患者床旁,接班护士确定无问题后,交班护士方可离开病房。

1.15与医疗护理无关人员限制出入,监护室外公示家属探视制度。

1.16全科医护人员均有方便快捷的通讯联系方式以应付紧急情况,任何时候都要以监护室的工作为先。

1.17对床位较多及住院患者流量较大的病区,可设副护士长(或护理组长)负责监护室的日常运行,监护室护士应相对固定。

2.抢救制度

2.1紧急抢救时,二线医生必须立即到监护室组织抢救。参加抢救人员必须全力以赴,明确分工,紧密配合,听从指挥,坚守岗位,严格执行各项规章制度。医生未到以前,护士不能离开患者,应根据患者病情及时给予相应的处理,如吸氧、吸痰、测量生命体征、建立静脉通路、麻醉机辅助通气、胸外心脏按压等并详细记录。

2.2严密观察病情,记录要详细,用药处置要准确、迅速。执行抢救口头医嘱时,护士在用药前应口头重复医嘱,医生确认,第二人核对无误后执行,并将空安瓿保留,抢救工作结束时二人核对后方可弃之。

2.3对危急患者应就地抢救,待病情稳定后方可移动。

2.4严格执行交接班制度和核对制度,对病情变化、抢救经过、各种用药等要详细交班。

2.5及时与患者家属或单位联系,及时通报病情变化。

2.6抢救完毕后,除做好抢救记录外,还需做好抢救小结,以便总结经验,改进工作。

3.消毒隔离制度

3.1工作人员进入监护室按规定着装。

3.2清洁及污染工作区域划分明确。

3.3医务人员无菌操作时,必须严格执行无菌操作规程。

3.4接触病人或操作前后都要洗手。

3.5接触病人污染物或疑似污染时应戴手套操作,操作后立即摘除手套,严禁戴手套接触非污染区域和用品。

3.6监护室保持环境整洁、地面清洁,有定期的消毒措施,病室环境应保持通风状态。遇有特殊污染及时消毒,房间在封闭状态下可应用气溶胶喷雾剂进行空气消毒;或用过氧乙酸稀释成0.5%-1.0%水溶液,1g/m3熏蒸2小时。

3.7每天用消毒液擦地。各室墩布分开,有标记。

3.8治疗室每季度进行空气培养1次,报告存档。

3.9每日清洁床单位,换下的脏被服不随地乱丢,严禁在病室内清点被服。

3.10每日擦床旁桌,一桌一布,用后消毒液浸泡,清洗晾干。

3.11无菌物品定期更换和消毒,每月抽样作细菌培养1次,并有报告存档。

3.12合理使用冰箱,物品放置有序,有定期清洁制度,无私人物品。

3.13专人专用物品包括下列各项:引流管、引流瓶、吸痰用物、呼吸机管道、麻醉机螺旋管、吸氧管、雾化吸入螺旋管、面罩、血压袖带、体温计、尿桶、量尿杯、暖壶、牙垫、止血带、餐具。

3.14医用垃圾与生活垃圾必须应用不同颜色的垃圾袋严格分开。

3.15呼吸机管道每48小时更换1次,消毒处理后备用。

3.16氧气湿化瓶和呼吸机湿化器内的蒸馏水每日更换1 次。

3.17吸氧装置、病人床头盘、雾化装置、麻醉机螺旋管每周更换消毒,体温计容器每周消毒一次,并有记录。

3.18尿桶、量尿杯、吸引器瓶每周更换消毒。

3.19在病人转出、死亡后对病人单位进行终末消毒,用消毒剂(有效氯含量500mg/L)擦拭,长期住院病人每日擦拭1 次病床。

3.20定期或遵医嘱留取病人血、痰等培养,针对不同的细菌培养做出相应的隔离措施。

3.21传染病病人消毒隔离应做到:

 1)穿隔离衣进入病室,一次一件或在病室门口正确悬挂。

2)戴双层橡胶手套。

3)正规操作,尤其抽血、静脉输液等有创操作。

4)单位隔离,一切物品要放在病人室内处理:分泌物、排泄物用消毒剂溶液混合搅拌,浸泡20分钟后倒入处置室的池内;针头、输液管路、敷料分别放入屋内双层医用垃圾容器内,进行焚烧处理,并注明“隔离”;被服、隔离衣放在黄色塑料袋内,双层结扎,注明“隔离”及数量。

(八)介入(导管)室护理管理制度

1.工作制度

1.1导管室工作由科主任领导和全面负责,护士长协助进行日常管理。

1.2进入导管室必须穿工作服、更换拖鞋或使用鞋套,戴工作帽及口罩。

1.3明确职责,严格执行各项规章制度和操作常规。

1.4严格无菌技术操作,严格执行消毒隔离制度,严格执行查对制度,依据预约通知单和病人病历查对,给药前严格执行三查八对制度。

1.5检查治疗进行中应严密观察病情,发现问题及时处理。

1.6备齐抢救物品及药品,专人负责,每日清点。

1.7严格执行医院制订的一次性医疗物品使用的规定,贵重物品、毒麻药品建立登记本,专人负责,每日清点,一次性耗材账目清楚,使用后要毁形处理。

1.8保持导管室内整洁、安静,工作期间不许大声说笑。

1.9注意X 线防护,各类造影机器运转期间,室内工作人员应着铅衣。

2.消毒隔离制度

2.1凡进入导管室人员必须穿工作服、更换拖鞋或使用鞋套、戴工作帽及口罩。未经允许,谢绝参观。室内禁止吸烟及大声喧哗。

2.2导管室每天进行地面、手术床、墙壁及机器擦拭清洁二次,室内保持空气流通,保持一定的温度和湿度。每个工作日都要进行空气消毒,每周大扫除一次。

2.3无菌物品和未消毒物品应分别放在固定位置,不能混放。已消毒物品按要求标明失效期。

2.4每日检查无菌物品有效期并更换无菌持物钳罐,每周一、周四更换消毒液。手术器械进行分类、浸泡、清洗、干燥处理,按要求选择合适的消毒剂浸泡,分类消毒或灭菌。乙型肝炎表面抗原阳性的患者用后器械单独浸泡。

2.5凡规定一次性使用的物品不可回收再用,应放入黄色医疗废物专用包装袋内,按医疗废物处理。

2.6导管室每季度做细菌培养一次(包括空气、物体表面、灭菌后的物品)做好记录。

 

三十四、部卫生规范与质量监管制度

 

在医院感染传播途径中,医务人员的手是造成医院内感染的重要原因。规范洗手及手消毒方法,加强手部卫生的监管力度,是控制医院感染的一项重要措施,也是对病人和医务人员双向保护的有效手段。

1.洗手的指征

1.1进入或离开病房前必须洗手。

1.2在病房中由污染区进入清洁区之前。

1.3处理清洁或无菌物品前。

1.4无菌技术操作前后。

1.5手上有污染物或与微生物污染的物品或体液接触后。

1.6接触病人伤口前后。

1.7手与任何病人接触(诊察、护理病人之间)前后

1.8在同一病人身上,从污染部位操作转为清洁部位操作之间。

1.9戴手套之前,脱手套之后。

1.10戴脱口罩前后、穿脱隔离衣前后。

1.11使用厕所前后。

2.手消毒指征

2.1为患者实施侵入性操作之前。

2.2诊察、护理、治疗免疫性功能低下的病人之前。

2.3接触每一例传染病人和多重耐药株定植或感染者之后。

2.4接触感染伤口和血液、体液之后。

2.5接触致病微生物所污染的物品之后。

2.6双手需保持较长时间的抗菌活性,如需戴手套时。

2.7接触每一例传染性病人后应进行手消毒;微生物检疫人员接触污物前应戴一次性手套或乳胶手套,脱手套后应进行手消毒。

3.手部卫生的监督管理
3.1严格按照洗手指征的要求进行规范洗手和手消毒。

3.2使用正确的洗手(六步洗手法)和手消毒方法,并保证足够的洗手时间。
3.3确保消毒剂的有效使用浓度。

3.4定期进行手的细菌学检测。

3.5定期与不定期监控各护理单元护理人员手卫生的依从性,对存在的问题提出改进意见。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

第六章 医院感染管理

 

第一节  医院感染管理制度及各部门在医院感染管理中的职责

 

一、医院感染控制管理总制度

 

一、建立健全医院感染管理组织(医院感染管理委员会、医院感染管理办公室、科室医院感染管理小组),认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》、《医院感染管理办法》及《消毒技术规范》等有关规定,并认真履行各项职责,制定与完善医院感染突发事件的应急程序与措施。

二、医院要根据有关规定制定医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理等工作程序。

三、医院要制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度,并将医院感染管理纳入医院医疗质量管理与考核的重要内容。

四、医院要加强消毒隔离工作,做好感染性疾病科、口腔科、手术部、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。

五、医院感染管理部门协同有关科室监督、执行《抗菌药物临床应用指导原则》、制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则,坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控,实施抗菌药物用量动态监测及超常预警,对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预,提高抗菌药物临床合理应用水平。

六、应当按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》、《医疗废物的分类》的规定对医疗废物进行有效监管,并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。

七、医院建立全员医院感染控制培训教育制度,定期对医院在职职工和新职工进行预防医院感染的宣传教育与培训。

 

二、感染管理奖惩制度

 

一、奖励

科室医院感染管理工作认真,各项医院感染控制措施落实到位,完成下列医院感染管理工作要求,根据医院具体规定给予精神及物质奖励。

1、认真执行医院感染管理工作制度,严格按规范进行操作,科室全年医院感染漏报率<20%,医院感染病例24小时之内报医院感染管理科。

2、科室全年清洁手术切口部位感染率<1、5%。

3、科室监测护士和监控医师每月查验各种感染管理登记本,要求登记和监测项目齐全、合格。

4、积极配合控感科、开创性的开展医院感染管理工作。

5、科室医院感染管理小组每季度召开一次会议,组织学习医院感染相关知识,研究本科室消毒隔离、医院感染控制、抗菌药物合理使用等工作,有记录。

二、罚则

科室医院感染管理出现下列问题,根据医院相关规定给予经济处罚。

1、科室医院感染病例未能及时填写卡片并报告医院感染管理科,全年漏报率>20%;

2、按卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》的要求,抗生素使用不合理高于50%,抗生素使用病原微生物标本送检率<30%;

3、科室医院感染管理小组不能发挥监、控、管作用,发生医院感染暴发又未及时上报,未采取有效措施,造成不良后果的;

4、接受上级检查时出现问题,并给医院造成不良影响的。

 

三、医院感染管理委员会会议制度

 

一、医院感染管理委员会会议召开的目的,是及时发现医院在医疗活动中存在的医院感染问题,正确给予指导,增强医院感染管理工作的科学性、预见性,针对各部门反馈的信息,协调工作,保障医疗质量和医疗安全。

二、医院感染管理委员会定期召开例会,研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项。会议由(医院)感染管理委员会主任委员主持,全体委员参加。

三、医院感染管理委员会主要议定的事项:

1、根据有关的法律、法规,制订全院控制医院感染的规划和管理制度;

2、参与医院消毒药械的购入,并对其购入、使用、保管进行监督管理;

3、对照医院感染控制的标准,对医院的扩建、改建和新建提出建设性的意见;

4、对医院控感科拟定的全院感染管理工作计划进行审定,对其工作进行考评;

5、遇到紧急问题和突发事件随时召开会议,讨论处理措施及应急预案;

四、每次会议均有记录,保存3年。

 

四、控感科工作职责及目标

 

一、建立全院各科室、各部门有关预防和控制医院感染的规章制度,并对落实情况进行检查和指导。

二、对医院感染及其相关危险因素进行持续监测、分析和反馈,并对存在问题及时提出控制措施并指导实施。

三、对医院感染发生状况进行调查、统计分析,并向医院负责人报告。

四、发生医院感染暴发或流行时立即上报、立刻开展调查分析,提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。

五、负责对消毒灭菌药械械,一次性使用无菌医疗器械、器皿的购入、储存和使用进行监督、检查和指导,将存在的问题及时汇报医院感染委员会,每季度一次。

六、对医院的消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废弃物管理等工作进行监督并指导。

七、对传染病及其他公共卫生事件院内感染控制制定措施并指导。

八、对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护及职业暴露后处理措施提供指导。

九、参与对耐药菌株的监测和抗菌药物临床应用的管理工作。

十、对全体工作人员进行医院感染相关法律、法规、工作规范和标准专业技术知识培训。

十一、加强医务人员手卫生宣传及指导。

十二、完成医院感染委员会或医疗机构负责人交办的其他事宜。

 

五、医院感染监测管理制度

 

一、控感科对病人开展医院感染监测,以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等,为医院感染控制提供科学依据。

二、控感科应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。每月对监测资料进行汇总、分析,每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报和反馈。

三、每年对监测资料进行评估,开展医院感染的漏报调查,调查样本量不少于每年应监测人数的10%,漏报率低于20%。

四、对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测,定期向全院反馈。

五、根据医院实际情况开展目标性监测。

六、医院感染现患调查实查率≥96%,医院感染现患率≤7-8%,清洁手术切口感染率≤1%。

七、根据有关要求对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌效果合格率必须达到100%,不合格物品不得进入临床使用部门。监测方法执行《消毒技术规范》。进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、粘膜的医疗用品应达到灭菌,接触皮肤、粘膜的医疗用品,应达到高水平消毒,符合《医院消毒卫生标准》。

八、环境卫生学的监测

环境卫生学监测:包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。对手术部、重症监护病房、产房、生儿病房、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生学监测。当有医院感染流行,怀疑与医院环境卫生学因素有关时,应及时进行监测。监测方法及卫生标准应符合国家规定。

 

六、医院感染暴发报告制度

 

一、按国家卫生部《医院感染管理办法》的要求;对本医院内发生3例同种同源或5例以上临床症侯群相似或怀疑有相同感染源感染的,各临床医院感染管理小组必须立即报告控感科。

二、医院控感科接到报告应于2小时内报告主管院长,协调医务科、护理部、检验科等相关部  门参与调查及救治工作。

三、经调查证实发生医院感染暴发时,医院应于12小时内报告当地卫生行政管理部门及疾控部门。

四、临床科室必须及时查找原因,协助调查,对感染病人进行隔离并采取相应消毒措施,切断感染途径。

五、确诊为传染病的病例,按《传染病防治法》有关规定进行管理和报告。

六、医院控感科必须及时进行流行病学调查处理,证实流行或暴发计算罹患率,查找感染源,查找引起感染的原因,确定传播途径,制定、组织、落实控制措施,分析调查资料,写出调查报告。

七、调查报告及时报主管院长,以便进一步采取措施,降低医院感染造成的危害。

八、其他医院发生医院感染流行或暴发时,应对本院同类潜在危险因素进行调查并采取相应措施。

 

七、感染管理委员会职责

 

1、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准,制定本医院预防和控制医院感染的规章制度并监督实施。

2、制定本医院的医院感染管理工作发展规划和年度计划,对计划的实施进行考核和评价,并纳入医院综合目标管理。

3、研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制员。

4、研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点部位、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施,明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的职责。

5、根据预防医院感染和卫生学要求,对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。

6、负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。

7、根据本省、本医院病原体特点和耐药现状,配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。

8、建立会议制度,定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题,至少每季度一次。

9、医院感染管理委员会成员应定期接受相关知识的培训。

10、其他有关医院感染管理的重要事宜。

 

八、药事管理委员会、药剂科在医院感染管理中的职责

 

一、负责抗菌药物的临床应用管理和不良反应监测,督促医务人员严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》和《安徽省实施<抗菌药物临床应用指导原则>管理办法》等相关规定,定期检查并通报全院合理用药和抗菌药物使用情况。

二、开展合理用药培训,提供抗菌药物使用信息,对不合理用药及时提出改进意见。

三、负责消毒药械的采购、索证和验收工作,资料齐备。每季度接受医院感染管理部门的监督检查。

四、指导医务人员正确掌握消毒灭菌剂的使用浓度、配置和贮存方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等。医院自配消毒药剂时应严格按照操作程序准确配置,对配置的浓度、配置日期、有效期等进行登记,以备查验。

 

九、医务科在医院感染管理中的职责

 

一、将医院感染管理作为医疗治疗管理的重要内容,督促医务人员认真执行相关工作制度。对医院感染管理的考核评分分值不低于医疗质量控制总分的10%。

二、负责组织医师、医技人员参加医院感染相关知识的培训。

三、检查落实医师、医技人员严格执行无菌技术操作规程、合理治疗、合理使用抗菌药物,执行一次性使用无菌医疗用品的管理制度。

四、发生医院感染暴发或流行趋势时,及时组织相关科室、部门协助医院感染管理部门开展流行病学调查与控制工作;积极组织对患者的治疗和善后处理。

 

十、护理部在医院感染管理中的职责

 

一、将医院感染管理作为护理质量管理的重要内容,督促护理人员认真执行相关工作制度。对医院感染管理的考核评分分值不低于护理质量控制总分的20%。

二、负责组织护理人员参加医院感染相关知识的培训。

三、检查落实护理人员严格执行无菌技术操作规程,加强消毒灭菌与隔离、一次性使用无菌医疗用品的管理、正确处置医疗废物以及职业卫生防护等工作。

四、发生医院感染爆发或流行趋势时,根据需要进行护士人力资源的调配,协助医院感染管理部门开展流行病学调查与控制工作。

五、加强对消毒供应中心、手术部等重点部门医院感染管理。

 

十一、总务后勤管理部门在医院感染管理中的职责

 

一、根据《综合医院建筑标准》有关卫生学标准及预防医院感染的要求,在新建、改建、扩建医院建筑时,需与医院感染管理部门共同审评建筑设计方案。

二、负责组织医疗废物的分类收集、运送、临时贮存与转运交接工作。每月自查并定期接受医院感染管理部门的督察;

三、负责组织污水的处理、排放工作,符合国家“污水排放标准”。

四、对洗衣房的工作进行监督管理,做到洁污分开、物流顺行通过,专车、专线运输,不得在病房、走廊等处清点污衣、被服等。

 

十二、检验科在医院感染管理中的职责

 

一、负责开展医院感染微生物常规监测工作。

二、负责开展病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测,每季度进行总结分析,向有关部门报告,并向全院公布主要致病菌及其药敏实验结果。

三、认真做好耐药菌株的监测,发现耐药菌株,及时向有关科室报告。

四、正确、安全处置病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险性医疗废物。

五、发生医院感染流行或暴发时、承担相关检测工作。

十三、设备管理部门在医院感染管理中的职责

 

一、根据医院感染管理委员会关于购置消毒灭菌器械(含一次性使用无菌医疗器械、器具)的审定意见,全员统一、集中采购。按照国家有关规定进行采购索证、进货时质量验收,严把验证准入和质量关,并制定专人妥善保管、建立登记账册。每季度接受医院感染管理部门的监督检查。

二、临床使用一次性无菌医疗器械若发生热原反应、感染或其他异常情况时,应立即停止使用并留取样本送验。设备管理部门应及时报告当地药品监督管理部门,不得自行作退、换货处理;

三、负责对临床使用的大型消毒器械定期进行维护、保养(可参照说明书),并记录备查。

四、特殊科室应有专职器械技术人员管理,并有每次机器的检修或维护记录。

 

十四、临床科室医院感染管理小组在医院感染管理中的职责

 

一、根据医院感染管理工作总体计划,结合实际,制定本科室相关制度,并落实到位。

二、凡住院患者由床位医师负责填写医院感染病例调查表,实施前瞻性医院感染监控,掌握各类感染环节,采取有效措施,降低本科室医院感染发病率。

三、发现医院感染病例时,需及时送验病原学检查,查找感染预源、感染途径,控制蔓延。做好感染病例的登记,并于24小时内填写“医院感染病例报卡”上报医院感染管理部门;出现流行趋势时及时报告,并积极协助医院感染管理部门进行调查,妥善救治患者。

四、负责监督科室医师合理用药和合理使用抗菌药物,严格掌握使用指佂,适应症明确;分线分级使用抗菌药物,住院患者抗菌药物使用率力争控制在60%以下,抗菌药物使用病原微生物标本送检率大于30%。护士应根据各种抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配置要求,准确执行医嘱,观察病人用药后的反应,必要时向经治医师报告。

五、负责监督本科室人员严格执行无菌技术操作,落实消毒隔离和标准预防各项措施。

六、按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生学监测,符合有关标准要求。

七、组织本科室人员积极参加预防和控制医院感染知识的培训。

八、保持病房整洁,做好病人、陪客、探视人员管理。

九、加强对多重耐药菌的监测和对多重耐药菌患者的隔离等管理措施的执行力度。

 

 

第二节    医院感染管理核心制度

 

一、医院感染管理责任制及追究制度

 

根据《医院感染管理办法》及安徽省实施的《医院感染管理办法实施细则》,特制订如下制度:

(1)、医院感染控制组织由三级网络组成,各级网络人员按照规定,完成自己的职责。

(2)、一级网络:医院感染委员会。主任委员是分管的副院长,是医院感染管理的直接负责人。感染委员会负责研究、协调、解决有关医院感染方面的工作,制订医院感染控制的制度和措施,并监督执行。感染委员会会议至少每季度一次,如遇特殊感染事件应及时召开会议、研究对策。

(3)、二级网络:医院控感科公室。负责落实感染委员会制订的工作计划,对全院各科室、各部门有关预防和控制医院感染的规章制度的落实情况进行检查和指导,负责将有关院感控制执行情况及存在的风险定期做汇总反馈。

(4)、三级网络:科室医院感染管理小组(在科主任领导下,由护士长及本科兼职监控医师、护士组成)。负责本科室各种院感控制制度和措施的落实和执行,做好各种院感控制及检测,严防院感流行与暴发,及时上报院感病例。

(5)、控制医院感染需要医务人员人人参与,各负其责,如若执行不力,发生院感事件,医院将根据有关制度,对相关责任人予以追究,承担经济或行政、法律责任。

 

二、抗菌药物合理应用制度

 

一、应严格掌握抗生素的适应证、禁忌证,以及药物的配伍禁忌,根据药物敏感实验,选择敏感的、毒副作用小的抗生素。

二、严格掌握与控制预防性抗生素的使用,在使用过程中应注意监测其耐药性的变化,密切观察菌群失调的先兆。

三、尽量减少抗生素的使用不当和对其依赖性。

四、已确定为病毒性疾病或疑为病毒性疾病的不使用抗生素。

五、发热原因不明者,在弄清病原学诊断前,不用抗生素,以免影响临床典型症状的出现和病原体的检出。对于病情特别严重的细菌感染患者,在抽血送培养后,可试选抗生素,待细菌培养结果出来,再按药敏指导用药。

六、尽量避免皮肤,粘膜等局部应用抗生素。抗菌药物的局部应用,易造成耐药菌株的产生,引起皮肤的过敏反应,尤以青霉素类,头孢菌素类,氨基糖甙类等不宜使用。必要时,可用新霉素,杆菌肽,磺胺嘧啶银等。

七、联合使用抗菌素,必须有严格的指征。联合使用抗生素,应能达到协同或相加的作用,并达到减少药量,减少毒副作用,防止或延缓耐药菌株产生的目的。不可无根据地随意联合用药,特别是起无关作用和拮抗作用的。抗生素联合用药的指征是单用一种抗生素不能控制的严重感染(包括败血症,细菌性心内膜炎,化脓性脑膜炎等),混合感染,顽固性感染及需长期用药防止细菌产生耐药的情况。一般以二联为宜,β-内酰胺类与氨基糖甙类宜联合应用。

八、选用抗生素要严格掌握适应症。

1、应根据细菌培养和药敏结果选用毒副作用小的抗生素。

2、尽量避免应用广谱抗生素,以防止引起宿主自身菌群失调,而导致耐药菌株的产生。

3、对于感染特别严重者,可按临床估计的病原菌选择抗生素。

4、对新生儿,老年人,孕妇及肝肾功能障碍者,应谨慎选用抗生素及酌情调整给药方案。

九、使用抗生素应注意配伍禁忌及合理给药。静脉滴注时,抗生素之间,抗生素和激素,维生素及血管活性药物之间,均可发生配伍禁忌或相互作用,使抗生素的活力受到影响,甚至产生毒性反应。抗生素的给药时间及方法要视其血药浓度,毒副作用而定。
    十、药剂科应定期统计各科抗生素消耗量及使用类型。按规定对某些抗生素实行限制性使用,并根据本院常见病原菌的耐药谱,调整用药,以保证抗生素的活力和减少耐药菌株的产生。
    十一、严格控制抗生素的预防使用。

1、禁止无针对性地,以广谱抗生素作为预防感染的手段。

2、 对无感染迹象的昏迷,非感染性休克,恶性肿瘤,脑血管意外,糖尿病及接受侵袭性操作者,不必预防性使用抗生素。

3、 风湿性或先天性心脏病患者手术前后,可预防性使用抗生素,防止感染性心内膜炎的发生。流行性脑膜炎流行期间,为了减少带菌者,如果不能使用磺碳按类药物,可考虑应用抗生素。

4、外科手术的预防性用药。

抗生素的预防性应用,主要用于手术中组织损伤严重,手术时间及疑为受细菌污染的手术。患者身体衰弱及免疫低下且对院内感染易感者,手术前预防用药,可以提高抗生素在手术中的血药浓度,一旦有细菌侵入,可以得到有效控制。

十二、一般感染时,抗生素使用至体温正常或症状消失后72~96小时停药,对于急性感染采用抗生素治疗的病人,用药后72小时临床疗效不显著者,应根据药敏结果选用其它敏感药物。

十三、为预防抗生素过敏反应的发生,在使用B-内酰胺类,青霉素类,头孢菌素类等抗生素前,要询问有无过敏史,并做皮内试验。氨基糖甙类除非有特殊指征,一般使用前不行皮内试验。

十四、加强清洁手术的围手术期抗菌药物使用管理,术前第一次用药应在术前0、5-2小时内使用,术后原则上不用,必要时使用至24小时,最长不超过72小时。

十五、遵循国家有关抗菌药物使用规定:住院病人抗菌药物使用率<60%,门诊病人抗菌药物使用率<20%,抗菌药物使用病原微生物标本送检率>30%

 

三、重点部门和重点部位医院感染预防与控制制度

 

一、严格执行国务院《医院感染管理办法》及安徽省实施《医院感染管理办法细则》中的有关规定。

二、针对各重点部门制定相应的监控和预防制度、执行措施进行督促及考核。

三、加强对各重点部科室的管理:制定有关控制院内感染的管理制度、执行措施,定期督查,对不合要求的及时提出改进措施并监督执行。

四、针对不同的重点部位建立相应的规章制度和技术操作规程并对其执行落实情况进行检查与督促。

五、经常对重点部门及重点部位易感因素进行总结与分析,并反馈有关信息给科室和有关人员。

六、努力创造有利于控制院内感染的各种外在条件。

 

四、消毒隔离制度

 

一、医务人员上班时间要衣帽整齐,下班就餐、开会等离开工作区域时应脱去工作服。

二、诊疗、换药、处置工作前后均应洗手或用速效手消毒剂进行手消毒。无菌操作时,要严格遵守无菌操作规程。

三、无菌器械容器、器械敷料缸、持物钳等,要定期消毒、灭菌,消毒液定期更换,体温计用后要用消毒液浸泡。

四、病房应定时通风换气,治疗室、换药室、小手术部等每日空气消毒,拖洗地面,床头桌及椅子每日湿擦,抹布要专用,定期消毒。

五、各种医疗用具,使用后均需消毒备用,药杯、餐具必须消毒后再用,病人被褥要定期更换消毒。

六、换下的污衣被服,放于指定处,不随地乱丢,不在病房清点,便器每次用后清洗消毒,一次性洁具尽量让患者出院时带走,没有带走的按感染性垃圾处置。

七、有严重感染及免疫力低下的病人,放单独病房,病室事先进行消毒。

八、出院病人的单元,必须做好终末处理,床、椅、桌及墙壁,应用消毒液擦拭,床垫被褥洗晒消毒,死亡病人的被褥应更换,用具应消毒。

九、传染病人按常规隔离,儿科门诊应设预检,疑似传染病,应在观察室隔离,病人的排泄物和用过的物品,要进行消毒处理。未经消毒的物品,不得带出病房,也不得给他人使用,病人用过的被服应消毒后再交洗衣房清洗。

十、传染病人在指定的范围内活动,不准互串病房和外出。到他科诊疗时,应做好消毒隔离工作,出院、转院、转科、死亡后应进行终末消毒。门诊病人应在指定地点候诊、检查和治疗,不要在门诊各处走动,以防交叉感染。

十一、传染病人,按病种分区隔离,工作人员进入污染区要穿隔离衣,接触不同病种时,应更换隔离衣、洗手,离开污染区时,脱去隔离衣。

十二、凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染病人,应严格隔离。病人用过后的器械、被服、房间都要严格消毒处理,用过的敷料要烧毁。

十三、进入治疗室、换药室应衣帽整洁、戴口罩、私人物品不准带入室内,严格遵守无菌操作原则。换药时应先换无菌伤口,后换感染性伤口,隔离伤口用物立即消毒处理。

十四、医疗废弃物按照医院废弃物管理规定进行分类和定点存放与交接,不得任意丢弃等,防止引起院内交叉感染

 

五、实验室生物安全管理制度

 

为加强病原微生物实验室生物安全管理,减少和杜绝实验事故发生,保证实验室工作人员和公众的健康,特制定本实验室生物安全管理制度。

一、所有实验室相关工作人员在上岗前必须经过相应的实验室生物安全防护知识的培训,经培训合格后方可上岗。

二、在开展涉及有关病原微生物的工作时,应禁止无关人员进入实验室,实验室应有明确的危险标识。

三、操作样本、血清或培养物的全过程应穿戴适当的且符合风险级别的个人防护装备,如一次性隔离衣、一次性乳胶手套、一次性帽子、口罩等,并在生物安全柜中进行。

四、防止锐器损伤,对针头、玻璃等在内的利器应在使用后立即放在耐扎容器中,禁止用手对任何利器进行剪、弯、折断、重新戴套或从注射器上移去针头。

五、实验室工作人员在实际或可能接触了血液、体液或其他污染材料后,应作手等暴露部位的清洁消毒。

六、实验室相关工作人员对所有用于处理污染材料的设备和工作台面等在试验结束后应进行及时的清洁与消毒。

七、所有标本、培养物和废物均应以安全方式处理和处置。

八、在条件允许的情况下,实验室相关工作人员应接受免疫接种和体格检查,并做好登记记录。

 

六、手卫生管理制度

 

一、严格按照国家卫生部颁发的《手卫生规范》要求,进行手卫生的管理。

二、用于洗手的肥皂或皂液应置于洁净的容器内,定期清洁和消毒,对容器进行清洁和消毒时,容器内剩余的皂液应弃去,禁止将皂液直接添加到未使用完的取液器中。使用固体肥皂时,应保持干燥。

三、手术部用于刷手的海绵、毛刷等用具,应当一用一灭菌或一次性使用,洗手池应当每日清洁。

四、在清洗双手过程中,严格遵守和掌握正确的六步洗手法,彻底洗净双手,在频繁接触病人的诊疗过程中,当手无可见污染物时,可以使用速干手消毒剂代替洗手;当接触传染病人或被感染性物质污染后,应当先用流动水冲净双手,然后使用速干手消毒剂。进行外科手消毒时,禁止指甲化妆、佩戴假指甲及戒指等饰物。

五、选用的手消毒剂应当符合国家有关规定,对皮肤刺激性小、无伤害,有较好的护肤性能。外科手消毒剂的出液器应当采用非手触式,洗手后应使用无菌巾擦手,盛装无菌巾的容器应当干燥,并保持无菌。

六、各科室特别是院感管理重点科室按照规定,每季度对医护人员手进行卫生物生物监测,加强手卫生管理,提高手卫生意识。

七、医务人员应遵守《手卫生规范》及时洗手或进行手消毒。

 

八、医院控感科每年开展有关手卫生调查和宣传,并对医护人员手卫生状况进行分析与提出改进措施。

七、无菌技术操作规范

 

一、环境要清洁。进行无菌技术操作前半小时,须停止清扫地面等工作,避免不必要的人群流动,防止尘埃飞扬。治疗室每日用紫外线灯照射消毒一次。

二、进行无菌操作时,衣帽穿戴要整洁。帽子要将全部头发遮盖,口罩须遮住口鼻,并修剪指甲,洗手。

三、无菌物品与非无菌物品应分别放置,无菌物品不可暴露在空气中,必须存放于无菌包或无菌容器内,无菌物品一经使用后,必须在经灭菌处理后方可再使用,从无菌容器中取出的物品,虽未使用,也不可放回无菌容器内。

四、无菌包应注明名称、消毒灭菌日期,并按日期先后顺序排放,以便使用,放在固定的地方。无菌包在未被污染的情况下,可保存7—14天,过期应重新灭菌。

五、取无菌物品时,必须用无菌钳(镊),无菌空罐打开后4小时更换一次。未经消毒的物品不可触及无菌物或跨越无菌区。

六、进行无菌操作时如器械、用物疑有污染或已被污染,即不可使用,应更换或重新灭菌。

七、一套无菌物品,只能供一个病员使用,以免发生交叉感染。

八、无菌物品存放柜保持清洁,除治疗室进行空气消毒时可以打开柜门,其他时间应保持关闭状态。一次性医疗用品放入无菌柜时必须拆去中包装。

九、各种消毒灭菌剂根据其 性能及产品说明与要求配置,并按要求定时测试浓度,保证消毒灭菌效果。

十、所有消毒灭菌物品必须及时标明打开时间,并在规定时限内使用。

 

八、消毒药械管理制度

 

一、医院感染管理委员会负责对全院的消毒药械进行监督管理,医院控感科具体对消毒药械的购入、储存和使用进行监督、检查,至少每季度一次,检查结果及时报告医院感染管理委员会处理。

二、采购部门应根据主管部门会同感染管理委员会对消毒药械选购的审定意见进行采购,按照国家有关规定,查验必要证件,了解并掌握医疗器械、消毒产品的标签、标识、标注及包装要求等,保证进货产品的质量,由专人负责建立登记账册,记录齐备,有关资料报医院感染管理委员会备案。

三、采购部门必须从持有有效的《医疗器械经营企业许可证》的经营企业采购二类、三类医疗器械。

四、医院自配消毒药剂时应严格按照无菌技术操作规程和所需浓度准确配置,并按要求登记配置浓度、配置日期、有效期等,以备查验。

五、设备科应对临床使用的大型消毒器械进行定期维护,发现问题及时处理,至少每半年一次。维护与维修应有文字记录,资料保存3年以上。

六、各临床科室应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项。掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、配置方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等,发现问题,及时报告院感办协助解决。

七、医院采购消毒剂,必须及时索取卫生(部)行政部门颁发的消毒产品生产企业许可证和卫生许可批件,同时注意查验消毒剂的标签、证明、包装等是否符合要求,进货时需索取同批号消毒剂的检验合格证/报告。

八、控感科将消毒药、械检查结果在医院《感染通讯》上作信息反馈。

 

九、一次性使用无菌医疗用品管理制度

 

一、医院所用一次性医疗用品必须符合国家规定的准入要求,医院采购部门统一集中采购,任何科室和个人不得私自采购和使用。科室开展新项目所需所进的设备、材料等,必须事先向主管部门申报,提交医院感染管理委员会审核,经分管院长或医疗器械负责人批准后由采购部门集中办理。

二、医院采购一次性使用无菌医疗用品时必须索取有关证件,符合法律、法规要求。

采购部门必须对每次购置的产品进行质量验收,订货合同、发货地点及货款汇寄账号应与生产企业/经营企业相一致,并查验每箱(包)产品的同批产品检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期。进口的一次性导管等无菌医疗用品应有灭菌日期和失效期等中文标识。

三、采购部门专人负责建立登记账册,并掌握一次性使用医疗器械和器皿的标签、标识、标注及包装要求等,保证进货产品的质量,记录每次订货与到货的时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒与灭菌日期、失效期、出厂日期、供寄双方经办人姓名等资料,以备查验。

四、一次性使用无菌医疗用品应统一存放、专人保管。物品存放于阴凉干燥,通风良好的货架上,距地面≥20cm,距墙壁≥5cm,距屋顶≥50cm,不得将包装破损、失效、霉变的产品发放给使用科室。

五、科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。对不合格产品或质量可疑产品应立即停止使用,及时报告采购部门和医院感染管理部门,由采购部门报告当地药监管理部门,不得做自行退货、换货处理。

六、一次性无菌医疗用品使用中若发生热源反应,感染或其他异常情况时,必须留取样品送检,按规定详细记录,报告医院控感科、药剂科及时处理。

七、一次性使用注射器、输液(血)器、输液针、静脉留置针等,应由消毒供应中心从消毒药械管理部门领取后合理统一发放与管理,各科室使用后按感染性/损伤性医疗废弃物管理要求进行分类处置,交医疗废弃物专职收集人员统一收集交市废弃物处置中心焚烧,做好交接和资料保管。

八、一次性血液透析器、介入导管等不得重复使用,使用后按感染性/损伤性医疗废弃物的管理要求进行处理。

九、医院控感科公室须履行对一次性使用无菌医疗用品有采购、使用、储存和回收处理的监管检查职责,每季度至少检查一次。加强对临床、医技科室等使用中的消毒药械和器皿的监管检查,确保消毒产品使用安全。

十、控感科负责对一次性灭菌医疗用品的索证和证件检查工作,对证件不齐产品,责令采购部门停止采购,禁止临床科室使用。

 

十、医疗废物管理制度

 

一、使用后的一次性使用医疗用品必须由取得当地卫生行政部门和环保部门颁发的卫生许可证、经营许可证的集中处置单位统一收集处置,不得出售给个体商贩、废品回收站或交其他任何单位收集处理。

二、医疗一次性废物应分类放置于防渗漏、防锐器穿透的专用包装物或密闭的容器内,须有明显的提示标记或警示证明,由专人应用专用的转运工具按照确定的时间、路线转运到指定储存地点。转运工具和容器使用后应及时进行消毒和清洁。

三、感染性废弃物、病理性废弃物、损伤性废弃物、药物性废物及化学性废物不能混合性收集。少量的药物性废物可以混入感染性废物,但应在标签上注明,进行焚烧。

四、医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危废物,应当首先在产生地点进行压力蒸汽灭菌或化学消毒处理,然后按感染性废物收集处理。

五、使用的一次性医疗用品如一次性注射器、输液器和输血器等物品必须就地进行消毒毁形。放入专用周转箱送医疗废弃物处理处焚烧。

六、锐器不应与其他废弃物混放,用后必须稳妥安全地置入锐器容器中进行交接焚烧,锐器盒开启后使用不得超过48小时。

七、传染病人或疑似传染病人产生的生活垃圾应按照医疗废物进行管理和处置。各科室产生的污水、传染病人或疑似传染病人的排泄物应当按照国家规定严格消毒,达到国家规定的排放标准后,方可排入污水处理系统。

八、禁止在运送过程中丢弃医疗废物,禁止在非储存地点倾倒、堆放医疗废物或将医疗废物混入其他废物和生活垃圾。

九、全院医疗废弃物管理由后勤保障科指定专人负责,控感科监督与检查。

十、严格按照《医疗废物管理条例》,对废弃物进行分类、收集、暂存和转运。

十一、做好医疗废弃物交接与登记工作,资料保存3年以上。

十二、医疗废物发生外泄等意外时,按预案积极采取相应应急处理措施。

                                                        

十一、医务人员职业卫生防护制度

 

1、为维护医务人员的职业安全,有效预防医务人员工作中发生职业暴露感染疾病,特制定本制度。

2、本制度所称职业暴露是指医务人员从事诊疗、护理等工作过程中意外被病毒感染者或被病人的血液、体液污染了皮肤或者粘膜,或被含有细菌的血液、体液污染了的针头及其它锐器刺破皮肤,有可能被感染的情况。

3、各科室应当按照本制度的规定,加强医务人员预防与控制感染的防护工作。

4、医务人员预防感染的防护措施应当遵照标准预防原则,对所有病源物质采取防护措施。

5、医务人员接触病源物质时,应采取以下防护措施:

(1)在诊疗、护理操作过程中,有可能发生疾病感染时,医务人员应戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜、面罩;有可能发生污染医务人员的身体时,还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。

(2)医务人员手部皮肤发生破损,诊疗和护理时必须戴双层手套。

6、医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中,要保证充足的光线,并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。

7 、使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒,也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器,以防刺伤。禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。

8、医务人员发生职业暴露后,应当立即实施以下局部处理措施:

(1)用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤,用生理盐水冲洗粘膜。

( 2)如有伤口,应当在伤口旁端轻轻挤压,尽可能挤出损伤处的血液,再用肥皂水和流动水进行冲洗;禁止进行伤口的局部挤压。

( 3)、受伤部位的伤口冲洗后,应当用消毒液,如:75%乙醇或者0.5%碘伏进行消毒,并包扎伤口;被暴露的粘膜,应当用生理盐水冲洗干净。

( 4)、如被HBV阳性病人血液、体液污染的锐气刺伤,应在24小时内注射乙肝免疫高效价球蛋白,同时进行血液乙肝标志物检查,阴性者皮下注射乙肝疫苗。

( 5)、发生HBV职业暴露,根据暴露级别、暴露源病毒载量水平等不同采取基本用药或强化用药程序。

 9.医务工作人员在工作过程中发生职业暴露后,按照医院“职业暴露处置方案”进行登记、上报、处理及追踪。

 

十二、感染病例监测、报告与控制制度

 

组织全院医务人员认真学习卫生部《医院感染诊断标准》,掌握各系统、各部位医院感染部位的医院感染诊断方法和要点,正确区分医院感染和非医院感染,及早发现医院凝似病例和医院感染的暴发,及时做好医院感染病例的诊断、治疗和上报工作。

一、医院感染病例监测:患者住入病房,住院医生就应开始对其医院感染危险因素的监测,24小时内填写感染调查表。怀疑有医院感染时,及时查找感染因素,并采集相应标本送病原微生物检查。

二、医院感染散发的报告与控制制度:怀疑或确诊为院内感染病例,经治医师应及时报告本科室医院感染管理小组负责人,并于24小时内填写《医院感染病例报告卡》,报送医院控感科,医院控感科应对上报病例进行核实,并与临床医师、护士共同查找感染原因,采取有效控制措施。

三、当科室内在短时间内有三例或以上相同病原体感染或患者有相同感染症状时,按照医院感染暴风的监测报告程序立即上报。

四、发现院感病例为传染病时,还应按照传染病报告制度及时向防保科报告。

五、如遇院感病例是特殊病原体感染或新的病原体感染,按照突发公共事件管理要求上报。

                                  

 

十三、医院感染培训制度

 

一、加强医院全体工作人员对医院感染管理相关法律法规、相关工作规范和标准,专业技术知识的培训和考核。

二、加强继续教育的管理,医务人员参加预防和医院感染相关知识的继续教育课程、学术活动等每年不少于6学时,工勤人员每年不少于3学时。

三、医院管理在职人员每年应接受培训的时间不少于15学时。

四、医院感染委员会成员应不少于9学时。

五、每年组织1-2次院感知识考试。

六、对新上岗人员、进修生、实习生实行岗前培训,考核合格后方可上岗。

七、每年组织重点科室人员参加院感继续教育和学术交流。

八、科室定期学习无菌技术操作规程、医院感染诊断标准、抗感染药物的合理使用、消毒器械正确使用等相关知识。

九、控感科公室从各种途径学习新的院内感染控制新知识,并通过各种方式向医院工作人员传达。

十、加强职业防护教育。

 

十四、医院感染质量控制与考评制度

 

一、医院感染委员会根据中华人民共和国卫生部令《医院感染管理办法》及安徽省实施《医院感染管理办法细则》及其他法律制定相关制度并下发有关科室。

二、根据安徽省实施《医院感染管理办法细则》中要求并结合本院有关条件制定各科室、部门控制院内感染的具体操作规程及规则,并督促严格按规则或规范执行。

三、各科室必须根据制度及要求,按时进行自我监控与评价,发现问题及时上报院感办等上级机构,并积极采取控制措施,严防院内感染的爆发与流行。

四、医院控感科公室必须履行好自己的职责,及时掌握医院院内感染的有关情况,包括对环境卫生监测、一次性医疗用品采购的审核、医疗废弃物的管理工作,并按规定及时向有关部门及个人反馈各种信息。

五、院控感科公室和感染委员会按医院有关规定及时对全院各科室的各种院内感染控制工作做好考评工作,如:院内感染病例的及时报告、感染病例的及时监控、抗生素的合理使用情况等。

六、医院控感科根据医院有关规定,每月对全院临床、医技科室进行院感管理相关内容进行考评,并根据考核结果予以奖罚。

 

十五、医院感染暴发及医院感染突发事件

的监测、上报和控制制度

 

 

一、监测与上报

1、临床医务人员必须按照《传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《医院感染诊断标准》等相关法规及标准要求,明确医院感染的定义,掌握各系统、各部位医院感染诊断方法和要点,正确区分医院感染和非医院感染,医院感染病例监控率为100%。按照“医院感染病例监测、报告与控制制度”进行常态监测与上报。

2、医院感染暴发是指临床患者中短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。当发生医院感染暴发及疑似暴发时,所在科室应立即报告医院感染管理办公室,同时应上报分管院长、医务科和护理部。

3、医院感染病例经调查证实发生以下情形时,应于12小时内向当地卫生管理部门及疾病控制中心报告:

①5例以上疑似医院感染暴发;

②3例以上医院感染暴发。

4、当发生以下情形时,应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范(试行)》的要求,,医院在2小时内向当地卫生局及疾病预防控制中心报告:

①10例以上的医院感染暴发事件;

②发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染;

③可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。

5.、当发生的医院感染属于法定传染病的,应当按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告和处理。

二、控制措施

医院感染管理办公室当接到临床报告时,应于第一时间到达现场调查处理,采取有效措施,控制医院感染的暴发和一丝暴发。同时将现场调查处理情况立即汇报分管院长,具体措施如下:

1、临床科室必须及时查找原因,协助调查,并执行控制措施。

2、医院感染管理办公室必须协同检验科微生物实验室及临床相关人员及时进行流行病学调查处理,基本步骤为:

①正式流行或暴发:对怀疑患有同类感染的病例进行确诊,计算其罹患率,若罹患率显著高于该科室或病房感染一般发病水平,则证实有流行或暴发。

②查找感染源:对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。

③查找引起感染的因素:对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查。

④制定和组织有效的控制措施:包括对病人作相应治疗,进行正确的消毒处理,必要时隔离病人甚至暂停接收新病人。

⑤分析调查治疗,对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述;分析流行或暴发的原因推测可能的感染源、感染途径和感染因素,结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合作出判断。

⑥写出调查报告,总结经验,制定防范措施。

三、采取必要的应急处理:指导医护人员根据突发事件的性质做好个人防护措施;开展感染病人的救治工作,实行重症和普通病人分开管理,对疑似病人及时排除或确诊,必要时分组护理,隔离病人甚至暂停接收新病人;做好现场指导与控制、严格消毒隔离、规范医疗废物管理等工作,防止院内交叉感染;做好突发性事件及传染性疾病的信息报告工作;根据分析调查资料调整控制方案。

四、发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染时,除上述措施外,应严格遵循标准预防,积极查找病原体,加强消毒隔离和医务人员职业防护措施;明确病原体后,再按照该病原体的传播途径实施相应的消毒隔离措施,确保不发生新的医院感染。

 

十六、环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量持续改进制度

 

根据《医院感染管理办法》及安徽省实施《医院控感科法细则》,以及2009年卫生部颁发的六个行业标准,结合我院实际,制定本制度。

一、环境卫生学生物学监测:院感管理重点科室:手术部、供应中心、重症监护室、内镜治疗室、口腔科治疗室、产房、新生儿病室、输血科等每季度做空气、物体表面、医护人员手、每季度自检一次,每个季度第一个月完成,控感科对重点科室每年抽检一次,其他科室如若怀疑院感与环境有关时及时监测。

二、灭菌物品,使用中的灭菌剂生物学监测:穿破皮肤粘膜的物品、各种灭菌的内镜、每个月监测一次,其中手术部、供应室每月采样不得少于5份,临床使用科室每月采样一份,无灭菌物品使用科室可以不采样,一次性无菌物品无需再采样监测。使用中的灭菌剂每月生物学监测一次。

三、消毒剂生物学监测:使用中的消毒剂每季度做生物学监测一次,各科室将本科使用的消毒剂轮流采样送检。

四、高压锅生物学检测:高压锅常规生物学检测每周一次,有植入物或外来器械时每锅必检。

五.特殊要求监测科室根据特殊要求进行监测:如消毒内镜镜身每季度必须监测一次,输血科还要根据血站管理要求安排好科室监测。

六、消毒、灭菌剂浓度的监测:含氯消毒剂应每天做浓度监测,使用中的戊二醛应每周做浓度监测,内镜每次使用前做检查。并按要求使用和及时更换,对消毒,灭菌剂每月做一次浓度监测。

七、消毒灭菌器械管理与监测:紫外线灯、空气消毒机、高压锅等按照相关管理要求进行日常监测、强度监测、工艺监测、生物监测等。

     八、控感科每月对全院重点科室和重点部门等的监测结果进行登记、分析与总结,将监测不合格的环境、物品等及时向科室反馈信息和提出整改通知,科室要积极查找原因,并补检。

九、控感科定期(每季度)将全院各项监测资料进行统计与分析,并根据可能存在的感染风险及其他实际情况,提出改进计划,以保证学监测的有效性、科学性、前瞻指导性,为医院诊疗、护理安全增添一道有效屏障。

附1:环境卫生学质控标准

 

环境类别

范围

标准

 

空气

cfu/

物体表面cfu/

医护人员手cfu/

Ⅰ类

层流洁净手术部

层流洁净病房

≤10

≤5

≤5

Ⅱ类

普通手术部、产房、早产儿室、普通保护隔离病房、重症监护室、烧伤病房、供应无菌区

≤200

≤5

≤5

Ⅲ类

儿科病区、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急诊抢救室、化验室、各类普通病房

≤500

≤10

≤10

Ⅳ类

感染科及病房

≤15

≤15

 

附2:1灭菌物品生物学监测合格率必须100%,不得检出任何微生物。2、灭菌剂生物学监测要求无任何微生物生长。3、消毒剂生物学检测<100cfu/ml.。4、压力蒸汽生物学监测合格率必须100%。

 

十七、多重耐药菌医院感染预防控制制度

 

多重耐药菌(MDRO )已经逐渐成为医院感染的重要病原菌,主要包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素金黄色葡萄球菌(VRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)、泛耐药的鲍氏不动杆菌〔MDR(PDR)-AB〕、铜绿假单胞菌〔MDR(PDR)-PA〕和其他  

肠杆菌科细菌等,加强对多重耐药菌的医院感染管理,能有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播,保障患者安全。有关预防控制制度如下:
    一、多重耐药菌的监测、诊断与报告
    1、诊断主要依赖于病原微生物的检验结果。临床科室应及时送检相应的病原学标本,及时发现、早期诊断。
    2、微生物实验室检测到多重耐药菌株,应及时发出书面报告,在报告单上盖上“多重耐药菌株,请隔离”的红章,同时电话通知医院感染管理科或所在科室。
   3、临床科室接到“多重耐药菌株”的报告或感染监控专职人员隔离反馈单后,立即报告科主任、护士长,采取相应的预防控制措施。如确诊为医院感染的,必须在24 小时内填卡上报医院感染管理科。
    4、医院感染管理科进行有关流行病学调查,当发现有多重耐药菌株医院感染暴发或流行可能时,立即向分管院长报告,进行有关相应处置。
    5、微生物实验室必须加强对多重耐药菌的监测,每半年向全院公布细菌耐药性监测分析。
    6、医院感染管理科每季对医院感染多重耐药菌株分布情况进行分析并向临床科室反馈。
    二、多重耐药菌医院感染的预防和控制
   (一)严格实施消毒隔离措施
    1、首选单间隔离(如VRSA),也可同种病原同室隔离,不可与气管插管、深静脉留置
导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置同一房间。隔离病房确实不足时考虑床边隔离,当感染较多时,应保护性隔离未感染者。
    2、病员一览表有接触隔离标识;设置隔离病房时,应在门上挂接触隔离标识,防止无关人员进入;进行床边隔离时,在床栏上挂接触隔离标识;当实施床边隔离时,应先诊疗护理其他病人,MDRO感染病人安排在最后进行。
    3、减少人员出入,如VRSA 应严格限制,医护人员相对固定,专人诊疗护理,包括护工和保洁工。
    4、严格遵循手卫生规范,接触患者前后及周围环境后、摘脱手套后、应立即洗手和/或卫生手消毒。
    5、严格执行标准预防:诊疗护理病人时,除戴帽子、口罩外,有可能接触患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时,应戴手套;可能污染工作服时穿隔离衣;可能产生气溶胶的操作时,应戴标准外科口罩和防护镜或防护面罩。
    6、加强诊疗环境的卫生管理:使用专用物品进行清洁和消毒,患者接触的物体表面、医疗设备设施表面,每班用1000mg/L含氯消毒剂进行清洁和擦拭消毒,抹布、拖布专用,使用后进行消毒处理;出现或者疑似有多重耐药菌医院感染暴发时,应增加清洁和消毒频次;被患者血液、体液污染之处应立即消毒;不能专用的物品如轮椅、担架等,在每次使用后必须经过清洗及消毒处理。
    7、标本需用防渗漏密闭容器运送。
    8、加强医疗废物管理:锐器置入锐器盒,其余医疗废物均放置双层黄色垃圾袋中,置入转运箱中,规范运送至医院医疗废物暂存地。
    9、患者转诊之前应通知接诊科室,以便采取相应的接触隔离预防措施。
    10、临床症状好转或治愈,连续两次培养阴性(每次间隔>24 小时)方可解除隔离,病人出院做好终未消毒处理。
    11、凡有多重耐药菌感染的病人进行手术时,手术医生必须在手术通知单上注明,手术结束后按规定进行严格的终未处理。
    12、如果采取以上控制措施,但传播仍然继续时,该病区应暂停止收治病人,对环境进行彻底清洁消毒与评估。
    (二)加强抗菌药物合理使用管理
    1、认真落实《抗菌药物临床应用指导原则》,根据细菌培养和药敏试验结果正确、合理使用抗感染药物。
    2、严格按照权限开处方,联合用药以及使用万古霉素、广谱头孢菌素、碳青霉烯类等必须严格掌握用药指征。避免由于抗菌药物的滥用而导致耐药菌的产生。
    三、监督与考核
    1、医院感染管理科定期对临床科室MDRO控制措施的落实情况进行监督检查,对发现的问题进行反馈、指导,对MDRO的患者进行追踪,直至解除隔离。
    2、科室不执行或没有认真落实MDRO控制措施而造成医院感染暴发或流行的,由科室承担相应的责任。

 

第三节  重点科室管理制度、控制措施、工作流程等

 

一、重症监护室医院感染控制管理及措施

 

一、工作人员管理

1、   穿工作服进入重症监护病房,要注意保持工作服的整洁,如遇污染时及时更换,如遇特殊感染病人或处置病人可能有血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时,应穿隔离衣或防护围裙。

2、   口罩:一般情况下戴一次性外科口罩,如果接触高度传染性(如SARS、禽流感等)病人时,应戴N95口罩,口罩潮湿或有污染时应及时更换。

3、   工作帽:一般性接触病人时,不必戴帽子,在进行治疗操作时,一定要戴帽子。

4、   手套:接触血液、体液、分泌物、排泄物或处理被他们污染的物品时,要戴清洁手套。护理不同患者,或同一患者由污染部位移至清洁部位时,应更换手套,特殊情况下,如工作人员手有损伤,应戴双层手套。

5、   手卫生,严格遵循手卫生规范。

6、   患有感冒、腹泻等可能会传播的感染性疾病时,应避免接触病人。

7、   加强院感知识学习,做好消毒、隔离工作。

二、病人管理

1、应将感染与非感染病人分开安置。

2、对疑似有传染性的特殊感染或重症感染,应隔离于单独房间。

3、对MRSA、泛耐药鲍曼不动杆菌等感染或携带者,尽量隔离于单独房间,并有醒目的标识,如房间不足,可以将同类耐药菌或携带者集中安置。

4、对于重症感染,,多重耐药菌感染或携带者和其他特殊感染病人,建立分组护理,固定人员。

5、如无禁忌,应将床头抬高30°。

6、重症病人的口腔护理。对存在医院内肺炎高危因素的病人,建议洗必泰漱口或口腔冲洗,每2-6小时一次。

三、访客管理

1、   尽量减少不必要的访客探视。

2、   若被探视者为隔离病人,建议访客穿专用隔离衣,鞋比较脏时,建议穿鞋套。

3、   探视呼吸道感染病人,应戴一次性口罩。

4、   入室或出室时应洗手或手消毒。

5、   叮嘱探视者,尽量避免触摸病人周围物体表面。

三、医疗操作流程管理

1、   留置导尿:尽量避免不必要的留置导尿,插管时应严格无菌操作,动作轻柔,减少粘膜损伤,对留置导尿病人,采用密闭式引流系统,不主张使用含消毒剂或抗菌药物的生理盐水进行膀胱冲洗或灌注来预防泌尿道感染。悬垂集尿袋不可高于膀胱水平。保持尿液引流系统的完整性,不要轻易打开尿管及集尿袋的接口,保持尿道口清洁。日常用肥皂水保持清洁即可、大便失禁病人清洁后还需消毒,每天评估能否拔出导尿管。

2、   气管插管/机械通气:严格掌握气管插管或切开适应症。使用呼吸机辅助呼吸的病人应首先考虑无创通气。对气管插管者,吸痰时应严格执行无菌操作。呼吸机螺纹管每周更换2次,有明显分泌物污染时应及时更换,湿化瓶使用无菌水每日更换,螺纹管冷凝水应及时清除,不可直接倾倒在室内地面,不可使冷凝管流回病人气道,每天评估是否可以撤机和拔管。

3、   放置引流管:应严格执行无菌操作,保持整个引流系统的密闭性,减少因频繁更换而导致的污染机会,对于胸腔引流管留置时间较长的病人,水封瓶可每周更换一次,更换时应严格无菌操作,必须保持水封瓶在引流部位以下,直立,并告知病人协助及时报告发生的问题。

4、   除非紧急情况或生命体征不稳定,气管切开、大伤口的清创术等,应尽量在手术部中进行,更换伤口敷料时,遵守外科无菌技术。

四、物品管理

1、       呼吸机及附属物品:500mg//L含氯消毒剂擦拭外壳,按钮板则用75﹪酒精擦拭,每天一次,,耐高温的物品首选高压灭菌,不耐高温的可选用500mg/L含氯消毒剂浸泡消毒,无菌水冲洗晾干,密闭保存备用,不必对呼吸机的内部进行常规消毒。

2、       其他医疗仪器:诊疗、护理病人过程中所使用的非一次性物品,如血压计、听诊器、氧气流量表、心电图机等,尤其是频繁接触的物体表面,应每天仔细消毒擦拭,建议用75﹪酒精消毒,对广泛耐药菌感染病人(如鲍曼不动杆菌感染),治疗设备、器械应专用,或一用一消毒。

3、       护理站桌面、病人的床、床栏、床头柜、治疗车、药品柜、门把手等,每天用500mg/L含氯消毒剂擦拭。

4、       勤换床单、被服,如有血迹、体液或排泄物等污染应及时更换。

5、       便盆及尿壶:专人专用,每天消毒,对腹泻病人应一用一消毒,方法:1000mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟。

五、环境管理

1、   空气:开窗通风,每日2-3次,每次20-30分钟,可用动态空气消毒器进行空气消毒,不建议紫外线照射或消毒剂喷洒消毒空气。

2、   墙面和门窗:应保持无尘和清洁,通常用清水擦拭即可,但有血迹和体液污染时,应立即用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。

3、   地面:每天用清水或清洁剂湿式拖擦,每日一次,如被呕吐物、分泌物或体液污染,则用1000mg/L含氯消毒剂擦拭。

4、   禁止在室内摆放干花、鲜花或盆栽植物。

5、   不宜在室内放地毯,不宜在门口放置踏脚垫并喷洒消毒剂,不宜在门把手上缠纱布并喷洒消毒剂。

六、废物与排泄物管理

1、   处理废物及排泄物时应做好防护。

2、   病人排泄物全部倒入厕所,进污水处理后排出。

3、   生活废物置于黑色垃圾袋内密闭运送到生活废物处置处,医疗废物按规定做好分类、处置和交接。

七、监测与监督

1、   应常规监测重症监护室内病人发病率、感染类型、常见病原体和耐药情况等。

2、   加强耐药菌监测,对疑似感染病人应及时采集相应标本送检,做细菌检验和药敏。

3、   加强抗菌药的使用管理,合理使用抗生素。

4、   不主张常规进行常规卫生学细菌监测,但有异常情况时要进行相应的微生物采样和检验。

5、   医院感染管理人员应经常巡视监护室,发现问题,及时纠正。

6、   早期识别医院感染的暴发,实施有效干预,严防院内感染暴发。

 

二、新生儿病房预防院内感染控制措施

 

根据卫生部《新生儿病房建设与管理指南(试行)》,结合我院实际,特制订本控制措施。

一、加强病房管理与监控:

1、保持室内空气新鲜、流通。每日至少上、下午各打开门窗通风1—2次,每次20—30分钟。

2、不宜开窗通风时(如室外尘埃密度较高时),最好用空气消毒机进行室内空气消毒,每天至少开机2次,每次1小时,建议不要用紫外线照射消毒。做好空气消毒机的管理工作。

3、保持病房内清洁:门、窗、地面、床旁用物等每日用清水或清洁剂擦拭1—2次,如有污染时应及时擦拭,患儿出院后,做好床单位的清洁与消毒。

4、病房空气、物体表面每季度作细菌学监测一次,如有异常,及时查找原因并加以改进。

二、物品管理

1、病房内医疗器械相对固定使用,保证做到接触新生儿皮肤、粘膜的医疗用品一用一消毒,穿过皮肤粘膜的医疗用品一用一灭菌。如:听诊器、蓝光箱、监护仪等可用75%酒精每日擦拭一次,体温表可用75%酒精浸泡。

2、病房应配备足够的手卫生设施,在没有其他手卫生设施的状况下,应配备足够的速效手消毒剂,保证接触新生儿人员手卫生。

3、病房清洁物品(如拖把、抹布)应专用,每次用后及时清洗,然后用500mg/L“84”消毒液浸泡10分钟,再清洗晾干备用。

4、做好新生儿家属的宣教与指导工作:如人工喂养时,奶瓶、奶嘴要每日煮沸消毒,并保持洁净,新生儿其他用物也应保持洁净。

5、患儿床上用品应每周更换一次,污染时随时更换。

三、人员管理:

1、医务人员进入新生儿病房时需穿清洁的工作服,戴帽子、口罩,工作服有污染时应及时更换,做好每一例患儿的诊疗、护理工作后及时做好手卫生,才能接触下一患儿。

2、新生儿病房的医护人员应相对固定,当医护人员患有腹泻、呼吸道感染、皮肤疖肿或破溃时,应暂停接触新生儿,治愈后方可继续从事诊疗、护理工作。

3、尽量限制新生儿病房出入人员,严禁急性感染性疾病人员入室探视,确需探视时,要在医务人员的指导下做好手卫生后方可接触新生儿。

4、感染性疾病或不明原因疾病的患儿应行单间隔离,无条件时同类疾病可同室隔离。

母亲患有急性感染性疾病时不得接触和母乳喂养新生儿。

 

 

 

三、消毒内镜感染管理制度及执行措施

 

一、胃、肠镜室管理制度

1、胃、肠镜室设接诊区、诊查区、清洗消毒区,各区标识明显,分区管理。

2、保持室内清洁,室内卫生采取湿式打扫方式,每天打开空气消毒机进行空气消毒1小时,必要时增加消毒时间,做好记录,每季度作生物学监测一次。

3、胃、肠镜室的所有工作人员必须参加内镜医院感染控制相关知识的培训,持证上岗。

4、各内镜检查完毕按常规清洗—酶洗—清洗—消毒—吹干,储存于镜柜内备用。

5、清洗和操作内镜的工作人员必须做好个人防护:穿工作服、戴手套。必要时穿防水围裙、戴防护眼镜、防护面罩等。

6、做好各种消毒、灭菌等的监测,做好记录与资料保管,资料保存2年以上。

7、加强设备的保养与管理,加强安全防范。

8、控感科定期对胃肠镜室进行监督与管理,每季度不少于1次。

二、胃肠镜清洗消毒灭菌质量管理制度及执行措施

1、加强胃肠镜管理,非工作人员不得擅自进入。胃肠镜诊疗室空气、物体表面、医护人员手每季度行细菌学监测一次,按三类环境要求:空气<500cfu/m3,物体表面<10cfu/cm2, 医护人员手<10cfu/cm2.如有不合格时应及时查找原因并行补检。

2、使用中的2%戊二醛每次使用前用检查试纸作浓度监测一次,保证其在有效浓度内使用,并做好记录。每季度做细菌学监测一次,监测结果<100cfu/ml。使用的消毒灭菌剂产品证件齐全,必须有卫生许可批件及附件,产品注册证及附件等备查;使用人员应掌握产品的适用范围及注意事项。

3、各内镜严格按照清洗消毒规程进行清洗、消毒、干燥、储存与保管,各种消毒后的内镜每季度作生物学监测一次,其采样方法是:用注射器抽取灭菌生理盐水10ml,从待检内镜活检口注入,用15ml试管从活检口收集,两小时内送检,细菌总数<20cfu/每件。如若监测不符合要求,应查找原因,并复检。

4、凡穿破粘膜的附件:如活检钳、网篮等必须每月进行生物学监测,其结果不得检出任何微生物。

5、无菌物品按照规定存放在无菌柜内,按照灭菌时间依次摆放,过期重新消毒。

6、一次性医疗用品保管、使用符合要求,使用后按照医疗废弃物管理要求进行分类与交接。

三、胃、肠镜室消毒隔离制度

1、胃肠镜室按照有关规定严格划分为接诊区、检查区、清洗消毒区;各区标识明显,分区管理

2、内镜储存柜内表面用500mg/L“84”消毒液每周擦拭消毒一次,无菌物品与非无菌物品严格分开放置。一次性医疗用品管理符合要求。

2、胃肠镜检查严格按时间分段执行,两项检查中间需有消毒时间间隔,各镜必须分槽清洗、消毒。

3、检查床单、枕套等治疗床上用品应每天更换,如有污染时及时更换。

4、内镜检查过程中,如向活检孔道内注水,必须用灭菌注射器,所注入水为无菌用水。

5、清洗消毒过程中所用的纱布应为灭菌纱布,以防其隐藏病原体。

6、给患者检查时应作到一人一口圈、一治疗单、一弯盘等,行活检时应做到一人一钳,内镜注水瓶应每天清洗消毒一次,注水瓶内的灭菌用水应每天更换。

7、工作人员在操作、消毒内镜时应做好职业防护:穿工作服、戴帽子、口罩、手套(一人一副),必要时穿防水围裙和戴眼罩。

8、检查结束后及时倾倒吸引瓶内污水,倒入200mg/L“84”浸泡30分钟,刷洗干净,再倒入200mg/L“84”消毒液盖上后备用。吸引管用200mg/L”84”浸泡30分钟后清洗,晾干备用。

9、每日诊疗结束后用500mg/L的含氯消毒剂对清洗槽进行清洗消毒。消毒槽在更换消毒剂时必须彻底刷洗。

四、内镜及附件的清洗消毒流程

1、基本要求:

(1)每个病人使用前的内镜必须达到高水平消毒,活检钳等附件必须灭菌。

(2)采用清洗消毒机前需进行手工清洗。

(3)每日诊疗前应对内镜进行测漏,并再次消毒。

(4)内镜使用后应立即用流动水清洗。

(5)正确穿戴防护用品。

2、操作流程

(1)水洗:

①立即擦去内镜外表污物,反复送气、送水,置容器中送洗消室;

②流动水下用纱布擦洗镜身,同时将操作部清洗干净,用毛刷刷洗管道;

③管道全灌流进行彻底清洗,用吸引器反复抽吸活检孔道;

④活检钳等附件放入清水中彻底刷洗并擦干。

(2)酶洗 :

①多酶洗液的配制和浸泡时间按照产品说明书;

②内镜置于酶洗槽中,用注射器抽吸多酶洗液冲洗送气送水管道,用吸引器将含酶洗液吸入活检孔道浸泡,操作部用多酶洗液擦拭。                              

③附件用酶液浸泡后超声清洗器内清洗5~10min。                        

④多酶洗液每清洗1条内镜后应更换。

(3)清洗:

①冲洗内镜各管道及外表面。                      

②擦干内镜外表面,排出管道内水分。

③清洗纱布应一次性使用,清洗刷一用一消毒。

(4)消毒:

①内镜选择合适的消毒剂浸泡消毒。

②消毒时间正确:如采用2%碱性戊二醛浸泡消毒,胃肠镜浸泡≥10min,支气管镜浸泡≥20min,结核杆菌、其他分枝杆菌等特殊感染患者使用后的内镜浸泡≥45min。当日不再继续使用的内镜需浸泡≥30min。其他消毒剂参照产品说明。

③浸泡消毒时应注意各孔道灌满消毒液。                   

 ④活检钳等附件必须灭菌,方法正确。               

(5)冲洗:

①更换手套后取出消毒内镜。

②向各管腔注气以去除消毒液。               

③用纱布在流动水下清洗内镜外表面,反复抽吸清水冲洗各孔道。

(6)干燥:选择正确的干燥方法,使外表面和管腔干燥。

3、记录:内镜洗消记录齐全,包括病人姓名、内镜编号、清洗时间、消毒时间、操作人姓名。

4、储存:内镜及附件的储存符合要求。储镜柜内表面每周清洁消毒二次。

5、其他:

(1)每日诊疗结束后用500mg/L的含氯消毒剂对清洗槽进行清洗消毒。消毒槽在更换消毒剂时必须彻底刷洗。

(2)如用戊二醛浸泡灭菌附件,应按照产品说明书规定的时间更换灭菌剂,有污染或浓度不达标时立即更换,并对盛装容器彻底清洗、灭菌。

(3)注水瓶内的用水为无菌水,每天更换消毒。

(4)需灭菌的附件清洗应参照卫生部《医院消毒供应中心第2部分 清洗消毒及灭菌技术操作规范》实施。

(5)一次性使用医疗用品不得重复使用。

(6)干燥:选择正确的干燥方法,使外表面和管腔干燥面应光滑、无缝隙、便于清洁,每周清洁消毒一次。

5、其他:

(1)每日诊疗结束后用500mg/L的含氯消毒剂对清洗槽进行清洗消毒。消毒槽在更换消毒剂时必须彻底刷洗。

(2)如用戊二醛浸泡灭菌附件,应按照产品说明书规定的时间更换灭菌剂,有污染或浓度不达标时立即更换,并对盛装容器彻底清洗、灭菌。

(3)注水瓶内的用水为无菌水,每天更换消毒。

(4)需灭菌的附件清洗应参照卫生部《医院消毒供应中心 第2部分 清洗消毒及灭菌技术操作规范》实施。

(5)一次性使用医疗用品不得重复使用。。

五、胃镜护士工作职责及工作程序

1、职责:协助医生做好胃镜检查及特殊治疗工作,配合做好取活检组织标本及特殊治疗术中配合等。

2、工作程序:

(1)按时上班,衣着整齐,挂牌上岗。备齐基础治疗盘内物品,如干纱布、注射用水、20ml注射器等。

(2)接好线路,检查光源,影像设施处于可用状态。

(3)检查申请单,若有特殊治疗病人应准备好特殊器材。

(4)检查前须核对病人姓名、检查目的等,并做好心理护理,解除病人紧张情绪,以良好的心理状态接受检查。

(5)协助病人摆好卧位,一般采用左侧卧位,两腿自然弯曲,取下假牙妥善保管。进镜时全身放松,头不要后仰,插入后若有恶心,嘱做深呼吸。

(6)检查时思想集中,既要认真观察有无病变,又要注意患者的反应。嘱患者咬住口圈,不要吐出,以防咬坏镜身。口水自然流出,不要吞咽,以防误吸。

(7)根据病情熟练配合医生做好夹取活组织病理标本及送检工作。

(8)检查完毕向患者及家属嘱咐术后注意事项,整理床单位,清洗消毒内镜,为下一病人做好准备。

(9)全部检查治疗结束后将各种物品归位,清理诊疗单位,离开时做好安全检查工作。

六、肠镜护士职责及工作程序

1、职责:准备好肠镜检查的物品器材,以保证肠镜检查治疗的顺利进行。配合医生完成肠镜的检查工作。                                

2、工作程序:

(1)按时上班,衣帽整齐,挂牌上岗。

(2)准备好肠镜检查所用的物品及器材。

(3)检查各种线路的链接,光源、高频电、影像等使之处于可用状态。

(4)检查申请单,了解病情及检查适应症和禁忌症,以做到心中有数,有目的的备好所用物品器材。

(5)询问病人排便情况,如为清水则可进行检查。并做好心理护理,讲清检查治疗目的,术中注意事项等,以取得病人信任,确保检查治疗顺利进行。       

(6)给患者换上检查裤,给予左侧卧位,用2%利多卡因润滑剂润管。

(7)术中熟练配合医生进行收集活检标本,密切观察病人的反应,对特殊病人作到心中有数,备好抢救药品及器材

(8)检查完毕,认真向患者及家属交待注意事项。

(9)术后认真清洗肠镜及附件,进行全面的消毒处理。

七、胃肠镜室登记工作职责及程序

1、胃肠镜登记工作人员负责胃肠镜检查患者的预约登记,检查各种申请单、报告单填写是否正确,接待受检人员,编写检查号,安排受检次序。做好胃肠镜检查检查的各项登记工作,做好检查后报告的发放,登记工作,必要时,通知病人复查,负责各种技术资料的保管、管理。                                   

2、工作程序:

(1)负责登记的工作人员每天按时上班,衣帽整洁、挂牌上岗。

(2)检查各种药品、物品,做好治疗车等的清洁工作,保持整洁。

(3)检查当日申请单,上、下消化道内镜检查安排在不同时段,中间要有清洁、消毒时间:按检查项目分类放置,先检查后治疗。先老弱、病重等原则安排检查病人次序,并编写好检查号。             

(4)按照规定给予术前用药。

(5)每位检查治疗病人须详细交代注意事项,检测目的等,以解除患者紧张心理,保持良好的心理状态。           

(6)检查结束后向病人及家属详细交代注意事项,向作病理检查的病人且检查结果阳性者,请及时复诊。           

(7)每天全部检查治疗结束后,再认真核对一次各种登记,确保无误。

(8)负责申请单、报告单的质量,对有缺陷的及时指出并督促修改,以保证胃肠镜室的诊疗质量。

(9)按照规定做好各种资料的保管工作。

四、输血科医院感染控制制度

 

一、合理布局:内部布局划分为清洁区、半清洁区和污染区,血液储存、发放处和血液治疗室等应设在清洁区,工作人员办公室在半污染区,实验室和处置室在污染区。

二、血液及血液成分应由卫生行政部门指定的血站供应。

三、必须严格按卫生部颁发的《医疗机构临床用血管理办法(试用)》和《临床输血技术规范》规定的程序进行管理和操作。

四、保持环境清洁,台面、地面、桌面每日擦拭2次,被血液污染后应及时用高效消毒剂处理。

五、严格执行无菌操作规程,采血时应做到一人一针一巾一带。

六、采血室与血液储存室按二类环境要求,紫外线灯应做好消毒时间、累计时间等日常监测工作,每周用95%酒精棉球擦拭灯管一次,每半年做强度监测一次,低于70uw时,及时更换。

七、储血设备应专用于储存血液及血液成分,每周清洁消毒一次,每月对储血冰箱内壁进行生物学监测一次,不得检出致病微生物和霉菌。

八、每季度对环境空气、治疗台面、工作人员手做细菌学培养一次,结果按二类环境要求。

九、工作人员要加强职业防护,建立定期体检制度,接触血液时必须戴手套,脱手套后应洗手,一旦发生体表污染或锐气刺伤,应及时做好相应处理。

十、加强一次性医疗用品的管理,发现过期和不合格产品及时停用,放入无菌柜内的一次性用品要拆去中包装。

十一、加强消毒物品及消毒剂浓度管理;碘酒。酒精应密闭保存,每周更换2次,更换时将容器送消毒供应中心灭菌。使用中的消毒剂与灭菌剂按规定做好浓度及生物学监测。

十二、加强医疗废弃物管理:严格执行医院“医疗废弃物管理制度”,用过的损伤性垃圾存放入“锐器盒”内,皮条、血袋等用“8-4”消毒液浸泡后,用专用垃圾袋盛装(装2/3满),并做好交接记录。外出采血产生的损伤性垃圾和感染性垃圾要及时带回,交给医疗废弃物专职管理人员。

 

五、口腔科医院感染控制制度及措施

 

一、口腔科医院感染控制制度

1、口腔科应布局合理,口腔诊疗区域和口腔诊疗器械清洗、消毒区域分开,单独设置清洗、消毒室。能够满足诊疗工作和器械清洗消毒工作的基本需要。应严格执行卫生部《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》。

2、从事口腔工作的医务人员,应当接受口腔诊疗器械消毒及个人防护等医院感染相关知识的培训;遵循标准预防原则,严格遵守有关规章制度。

3、保持室内清洁,每天操作结束后应进行终末消毒处理。

4、每间诊室、清洗消毒室必备流动水洗手设施和手消毒剂等,医务人员对每位病人操作前后必须洗手;操作时必须戴口罩、帽子、手套,手套一人一换,可能出现病人血液、体液喷溅时配戴防护镜。

5、根据口腔诊疗器械的危险程度及材质特点,选择适宜的消毒或灭菌方法,并遵循以下原则:                                                  

(1)进入病人口腔内的所有诊疗器械,必须达到“一人一用一消毒或者灭菌”的要求;

(2)凡接触病人伤口、血液、破损粘膜、穿破口腔软组织或骨组织的器械(手机、车针、扩大针、牙钳、解剖刀、挺子、骨凿、牙周刮治器、洁牙器、根管器械、银隶充填器等)、敷料等必须达到灭菌。灭菌首选压力蒸汽灭菌或干热灭菌;

(3)接触病人完整粘膜,皮肤的口腔诊疗器械,包括口镜、探针、牙科挺子等口腔检查器械,各类用于辅助治疗的物理测量仪器、混乘机、印模托盘、漱口杯等,使用前必须达到消毒;

(4)凡接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品,送技工室操作前必须进行消毒;

(5)棉球、敷料等无菌物品,一经打开,使用时间最长不超过24小时;瓶装麻醉药品开封后,使用时间不得超过2小时,抽出的药液保存时间不得超过2小时。一次性使用医疗用品不得重复使用。                                 

(6)牙科综合治疗台及其配套设施应每日清洁、消毒,遇污染应及时清洁、消毒;

(7)对口腔诊疗器械进行清洗、消毒或者灭菌的工作人员,在操作过程中应当做好个人防护工作。

6、配备器械清洗消毒设备,包括专用的器械清洗池,压力蒸汽灭菌器或干热灭菌器。有条件的可配备全自动器械清洗消毒机、管腔防回吸装置或使用防回吸牙科手机。

7、严格执行口腔诊疗器械消毒工作程序,包括清洗、器械维护与保养、消毒或者灭菌、贮存等工作程序。重复使用的医疗器械必须先清洗、加酶浸泡、再清洗保养、干燥、灭菌。特殊污染器械(炭瘟、破伤风、气性坏瘟等)应单独处置,先高水平消毒后再清洗-灭菌。

8、对口腔诊疗器械消毒与灭菌的效果进行监测,包括工艺监测、化学监测和生物监测。灭菌设备常规使用条件下,至少每月进行一次生物监测。新灭菌设备和维修后的设备在投入使用前,应当确定设备灭菌操作程序、灭菌物品包装形式和灭菌物品重量,进行生物监测合格后,方可投入使用。

9、使用中化学消毒剂应当定期进行浓度(如过氧乙酸、次氯酸纳等每日监测,戊二醛每周监测)和微生物污染监测(使用中的消毒剂每季度监测,使用中的灭菌剂每月监测),做好有关记录。漱口盂保持清洁,每日用有效氯500mg/L的消毒剂刷洗2次。诊室工作台面、地面等每日用有效氯500mg/L的消毒液刷洗2次。诊室空气每日用紫外线照射消毒1次,每季度监测1次并记录。干烤箱、高压蒸汽灭菌锅每月进行生物监测1次。

10、口腔诊疗过程中产生的医疗废物如器械盘中一次性使用的,银子、口镜、探针、注射器、口杯、手套、吸盘器等应当按照《医疗废物管理办法》的规定进行处理。

二、口腔科护士职责

1、在门诊护士长的领导下进行工作。

2、负责口腔科诊疗前后的准备工作。

3、负责口腔科整洁、安静,维持就诊秩序,在诊疗期间,做好口腔科的卫生宣教。

4、协助医生进行口腔手术、洗牙、处置等。

5、按要求做好口腔科消毒隔离工作,防止院内感染的发生。

6、认真执行各项规章制度和技术操作常规,严格查对制度,严防差错事故。

7、负责领取、保管科内药物、器械等物品。

8、经常观察口腔科内就诊病人,发现异常立即报告当班医生,配合处理。

 

六、感染性疾病科院内感染控制制度及措施

 

一、布局流程合理,做到有效分区(三区、两道),三区为:污染区、半污染区、清洁区;两道为:医务人员通道、病人通道。

二、门诊接诊病人预防控制措施

1、按标准预防措施执行;

2、接诊呼吸道疾病病人时应戴防护口罩;

3、疑似传染病,按下列途径管理:

(1)发现甲类传染病患者,在第一时间内通知上级领导及有关部门(医务处、医院控感科等);

(2)根据传染源的性质,立即采取相应的隔离措施;

(3)收住感染性疾病科,按传染病要求住院或转院治疗。

三、留观病人预防控制

1、普通病人按标准预防措施执行;

2、病人诊断不明确或怀疑有传染性疾病但需要抢救或病情危重,暂无法转传染病院:

(1)病人安置单人房间,就地隔离一一除特护、医生必要检查、处置外,其他人包括医务人员不得进入。

(2)避免转科,并且尽可能减少不必要的外出检查,以防在转送过程中造成感染的播散。

(3)病房尽量配备一次性物品,重复使用的医疗器械及其它用品相对固定,各种器械、抢救监护设备、隔离衣等,不得与他人共用。

(4)医疗器械消毒处理:严格按《消毒技术规范》进行操作。

(5)病房每日一次紫外线消毒,房间内设施用1000-2000mg/L的含氯消毒剂消毒液每日擦拭一次。

(6)病人出院、转院、死亡后,病人用过的被单、床单、枕套等必须全部更换,经消毒后再清洗;病人污染的环境必须作终末消毒处理。

四、医务人员防护

1、医务人员应穿戴相应的个人防护用品(手套、口罩等),每诊治一位病人均应洗手或手消毒。个人防护用品应定期更换消毒,严重污染时随时更换消毒。必要时穿隔离衣、戴鞋套。

2、医生检查、换药时必须戴手套,离开病房后,严格洗手,并使用手消毒剂。

3、严格探视制度。探视者应穿一次性鞋套、戴口罩,有条件者根据病种隔离的需要提供隔离服。

4、非该病区工作人员需进入时,应经该病区医务人员许可,并接受消毒隔离要求的指导,严格遵守消毒隔离制度。

五、医疗废物处理:

1、病人产生的生活垃圾(如瓜壳、纸张、一次性饭盒等)应作为感染性废物管理;所有感染性废物和病理性废物应当使用双层包装物包装。

2、病人房间的台面、门把手、地面、诊疗用品、废弃物、便器等必须由专人负责严格消毒。

3、排泄物、呕吐物及分泌物的处理:用1000~2000mg/L的有效氯消毒液静置30分钟后,倒入病房卫生间便池冲水。

 

七、产房医院感染控制制度及执行措施

 

一、新生儿沐浴室的管理制度及措施

1、加强沐浴间的管理,保持空气清新,每日至少开窗通风2次,每次15—30分钟以上。

2、每日用紫外线灯进行空气消毒1次,每次 1小时,有记录。

3、严格控制进入沐浴室人数,家属及其他无关人员不得进入新生儿沐浴室。

4、工作人员进入沐浴室应穿专用拖鞋,换隔离衣。

5、所有沐浴及治疗用品应一婴一用,保持清洁卫生,避免交叉使用。

6、做好相关环境卫生学监测并保管好资料。

二、产房的管理与布局

1、以院科两级负责制加强管理,科护士长本人担任监控护士,负责本科室医院感染管理的各项工作,制定管理制度并落实。院感办主任为二级管理负责人,负责评估院感危险性,及时发现,及时上报,及时处理。

2、建立健全各项规章制度①清洁卫生制度②消毒灭菌制度③隔离制度④消毒灭菌效果监测制度⑤参观制度⑥感染管理报告制度等。

3、产房布局要求①产房应相对独立,自成一区。②合理布局,严格划分无菌区,清洁区,污染区,各区之间应有门隔开并有明显标志③墙、地面、天花板无缝隙,表面光滑。④穿专用工作服及拖鞋,外出时更换,并定期刷洗消毒。⑤产房应设隔离待产室和隔离分娩室。

三、产房的清洁卫生制度及措施

1、日常清洁工作;应湿式清扫,定时通风换气,产房桌面、地面每日用“500mg/L”8-4消毒液擦拭一次,用专用抹布与拖把,每次用后用清水冲洗悬挂晾干备用。

2、每次治疗活动后,地面受到病人排泄物、呕吐物、分泌物污染时,应及时进行清洗打扫,将所有的污染物品按类别处置。

四、消毒灭菌制度及措施

1、产房所用器械尽量采用高压灭菌方式灭菌,每个灭菌包内须放置化学指示卡,包外有指示胶带和明显标识,保证在有效的灭菌和有效期内使用。

2、产房空气消毒:产房每天定时用空气消毒机消毒2次,做好相关记录。

3、洗手及手卫生:①接生前按外科手消毒要求做好手卫生。②在检查病人前后,进入或离开产房前,处理污染物品等应及时洗手或用速效手消毒剂进行手卫生处理。

五、无菌、隔离技术制度及措施

1、遵循无菌操作原则做好各种无菌操作。

2、加强无菌物品的管理,无菌物品按过期日期顺序有序排放在无菌柜内,严格与非无菌物品分开放置。

3、对患有或疑似传染病的孕妇应在隔离待产室待产,隔离分娩室分娩,并根据隔离要求,做好相应隔离与处置。

六、消毒灭菌效果监测制度及措施

1、根据《医院感染管理办法》及医院相关规定,做好监测工作。

2、空气监测(包括产房、婴儿沐浴间)每季度一次,按Ⅱ类环境要求。

3、物体表面及医务人员手监测每季度一次,按Ⅱ类环境要求。

4、无菌物品每季度监测不得少于2次,不得有任何微生物生长。

5、紫外线灯强度监测每年4次。

6、控感科做抽检,每年1-2次。

 

八、消毒供应中心医院感染控制制度及措施

 

一、消毒供应中心工作制度

1、供应室人员要树立严格的科学作风,严格执行各项规章制度和操作规程。

2、 做好可重复使用的诊疗器械、器具和物品的清洗消毒、灭菌及无菌物品的供应工作。

3、严格区分去污区、检查包装及灭菌区和无菌物品存放区,实行“由污到洁”的工作流程,不得洁污交叉或物品回流。

4、污染物品、清洁物品、无菌物品应严格分开放置,不得混淆。

5、严格掌握灭菌程序,确保灭菌效果。

6、工作人员按要求着装,消毒员持证上岗。

7、每日要认真清点各类物品,并做好登记,物品丢失,个人要赔偿;对破损的物品及时更换,保证及时供应。

8、保持工作环境整洁,爱护公物,勤俭节约。

9、遵守劳动纪律。

10、按时下收下送,每月到科室征求意见,及时改进工作。

 二、消毒供应中心消毒隔离制度

1、供应室人员必须有高度的责任心和无菌观念。

2、 布局合理,工作区域分为去污区,检查包装及灭菌区,无菌物品存放区,区分清楚,物品由污到洁,不交叉,不逆流。

3、不应在诊疗场所对污染的可重复使用的诊疗器械、器具和物品进行清点,应采用封闭方式回收,到CSSD进行清点,气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品,使用者应双层封闭包装并标明感染性疾病名称,由CSSD单独回收处理。

4、回收工具每次使用后应清洗、消毒、干燥备用。

5、消毒剂的浓度每日进行监测并登记;每季度对空气、物体表面、医务人员手进行生物学监测;灭菌物品每月进行细菌培养,结果存档。

6、严格掌握灭菌规程及监测制度。工艺监测每锅进行,化学监测每包进行,生物监测每周进行,每日开始灭菌运行前进行B-D测试。

7、灭菌后物品应分类、分架存放在无菌物品存放区。一次性使用无菌物品应去除外包装后,进入无菌物品存放区。

8、接触无菌物品前应洗手或手的卫生消毒。

9、无菌物品发放时,应遵循先进先出的原则。

10、室内每日湿式清扫,清扫用具按区分开使用。

 三、医院消毒供应中心质量管理追溯、召回制度

1、消毒供应中心对影响灭菌过程和结果的关键要素进行记录,保存备查,实现可追踪。

2、物理监测法不合格的灭菌物品不得发放;并应分析原因进行改进,直至监测结果符合要求。

3、包外化学监测不合格的灭菌物品不得发放,包内化学监测不合格的灭菌物品不得使用。并应分析原因进行改进,直至监测结果符合要求。

4、灭菌植入型器械应每批次进行生物监测。生物监测合格后,无菌物品方可发放。

灭菌器生物监测不合格时,应尽快召回上次监测合格以来所有尚未使用的灭菌物品,重新处理;并应分析生物监测不合格的原因,改进后,生物监测连续三次合格后,灭菌器方能使用。

四、消毒供应中心质量管理及其监测制度

1、加强工作人员安全防范教育,提高安全防范意识,坚守岗位,认真履行岗位责任制。
   2、科室制定安全防范措施。
   3、严格执行各项技术操作规程及查对制度,各项工作质量必须符合安全控制指标。
   4、凡压力容器必须每年由压力监测中心检测合格,各种仪表需经计量单位监测合格后方可使用。             
   5、各种仪器设备应用中,发生异常立即停机维修,防止意外发生。使用后立即关闭水、电、汽源开关。
   6、加强库房管理防止伪劣产品购入,注重一次性医疗用品的库存,使用管理工作。
   7、工作中出现的各种缺陷,要及时分析讨论,提出针对性防范措施,对缺陷发生当事人按规定进行教育,处罚,以防再发生。

五、消毒供应中心安全管理制度

1、压力蒸汽灭菌器每年由当地压力监测中心,监测发证后方可使用,新购入的无证压力蒸汽灭菌器不得使用。
  2、供应室应配有质量监测员,含氯消毒液现用现配,每日监测。
  3、每次灭菌时对灭菌器进行工艺监测,检查项目:物品的包装,装放是否符合要求,灭菌器运行程序,灭菌温度,时间,压力仪表是否正常等进行监测和记录。化学监测每天进行,生物监测每周一次,并保留化验单。
    4、预真空灭菌器在每日灭菌前进行B—D试验,并记录存档。
    5、各种待灭菌物品包内有化学指示卡,包外贴无菌胶带。
    6、灭菌员详细记录灭菌运行程序,质检员将质量监测记录及检查报告存档。
    7、每季度对空气,物体表面,医务人员手监测一次,并有记录。
    8、灭菌器发生故障,检修后必须经监测合格后方可使用。

 六、消毒供应中心器械(包括外来器械)管理制度

1、对全院重复使用的医疗器械统一管理与调配(包括外来器械),有专人负责。

2、认真做好器械的清洗、保养及保管工作,做好记录,防止遗失。

3、对外来器械,供应室专管护士要与厂家校对新产品;并做好登记。

4、对外来器械要和使用后再次使用的所有器械认真进行清洗、检查、保养、打包灭菌,备用。

5、对外来植入器械进行灭菌时,除常规监测要求外,同时要做生物监测,监测合格后方可发包。如紧急情况,可在生物PCD中加用5类化学指示物,5类化学指示物合格可提前放行,生物监测的结果出来后及时通报使用部门。

6、认真做好器械耗损的登记与交接工作,防止与使用科室产生误解和减少医院损失。

七、消毒供应室工作人员自身防护制度

1、工作人员注重增强体质,注意劳逸结合,避免过度劳累,提高自身免疫抗病能力。
  2、办公区域应经常通风换气,保持室内空气流通。
  3、处理医疗器械、物品时应遵循标准预防的原则,采取防护措施,在实施先消毒后清洗操作流程时,应首先落实标准预防,加强职业防护。
  4、加强室内空气流通,定时开窗换气,对各操作间使用空调及通风设施的要求:
  (1)使用分体空调时应由院方专人负责,定期清洁过滤网等装置的消毒、保洁工作。
  (2)对通风不良的房间安装排风扇进行通风换气。
  5、工作人员进入传染间处理污物时,必须戴防护帽,戴12层以上口罩,护目镜或面罩,穿隔离衣,戴双层手套,胶鞋。
  6、树立防护观念,加强自我环节监控,遵守操作规程,认真执行消毒隔离制度及规范。
  7、处理污物后,按顺序脱去防护物品,立即进行手的消毒和清洁,严格执行六部洗手法。
  8、工作人员出现发热等疑似病、症状时,必须立即检查,确诊,隔离治疗。

八、消毒供应中心设备管理制度

1、建立设备管理档案, 有专人负责。

2、有设备管理技术人员参与设备管理,负责定期维修与保养,及性能测定等,并有维修与保养记录。

3、设备使用人员应懂得所用设备的使用方法和注意事项等,保证清洗消毒等设备的工作效果。

4、加强设备的管理及维护保养,维护公共财产。

5、加强安全管理,注意及时拔出电源等安全隐患。

九、消毒供应中心与临床定期沟通意见反馈及落实制度

1、消毒供应中心负责对全院临床科室下送无菌用品和一次性无菌医疗用品,回收临床可重复使用的医疗用品。

2、消毒供应中心应与各临床科室加强沟通,改进工作不适之处,尽量满足临床科室使用所需。

3、做好灭菌物品和一次性医疗用品的供应,及时做好登记,并双签字。

4、通过护士长例会或其他方式,定期与临床科室进行沟通,促进工作协调与更合理。

5、在交接过程中,如有异议,消毒供应中心工作人员要及时向护士长汇报,必要时做好记录。

6、对工作中存在的问题,能自己解决的,要及时采取措施并落实。不能自行解决的,及时上报相关职能科室,协调解决。

十、消毒供应中心持续质量改进制度及措施

1、消毒供应中心发现问题及时处理,严格执行《供应室质量管理追溯、召回制度》。

2、生物监测不合格时,应通知使用科室停止使用,并召回上次监测合格以来尚未使用的所有灭菌物品。同时应书面报告护理部和控感科,同时说明召回的原因。

3、护理部应通知使用科室对已使用该期间无菌物品的病人进行密切观察,同时给使用病人建立档案。控感科应及时帮助查找原因,督查改进。

4、检查灭菌过程的各个环节,查找灭菌失败的可能原因,并采取相应的改进措施后,重新进行生物监测,合格后该灭菌器方可正常使用。

5、消毒供应中心应对该事件的处理情况进行总结,并向护理部汇报。

6、消毒供应中心各工作岗位要认真履行自己的职责,不断改进工作方式,提高清洗、消毒、灭菌等质量。

十一、消毒供应中心停电、停水、设备故障紧急处理预案及突发事件应急措施

1、停电应急预案

(1)突然停电,立即通知电工房,协助查找原因,尽快恢复用电。

(2)接到停电通知,立即告知相关人员,优先处理急件、要件。立即通知相关科室调整手术时间和治疗时间。

(3)汇报给相关部门,立即联系,调整、组织可供电源,保障供给。

(4)关闭相关设备,以防突然来电,造成损坏。

(5)使用紧急照明设备,启用常规储备,保证正常供应。

程序:突然停电——通知配电房——查找原因——尽快供电

接到停电通知——告知相关人员——通知相关科室,调整手术及治疗时间——关闭设备——使用应急供电

2、停水应急预案

(1)各种原因引起的停水,导致无法清洗和灭菌等工作。

(2)接到停水通知,立即告知科室内相关人员,优先处理急件、要件,同时做好储水准备,保证急诊、重要器械的清洗,立即通知相关科室,调整手术和治疗时间。

(3)突然停水,立即通知水管维修人员,关闭水龙头,以防突然来水,造成泛水和浪费。

(4)启用常规储存,立即联系,调整、组织货源,保障供给。

(5)立即报告总务科,及时查找停水原因,尽快恢复供水。

程序:接停水通知——做好停水准备——通知相关科室安排好工作

      突然停水——通知总务科——关闭水龙头——启用常规储备——通知相关部门——查找原因——供水

3、设备故障紧急处理预案

(1)设备发生故障,立即关闭电源等,消除危险因素,保障设备及人员安全。

(2)立即通知设备科,请技术人员检修,并做好检修记录。确定安全后,方可使用。

(3)尽量采取其他能替代的有效措施,开展工作。

(4)因设备故障造成物品供应困难,应立即通知相关使用科室。

(5)调用常规储备物品,保障供应。

程序:设备故障——解除危险因素——通知设备科——技术人员检修——合格后使用

4、突发事件应急预案

(1)消毒供应中心按规定准备各种一次性医疗用品和高压灭菌物品。

(2)每日检查,及时补充,以备急用。

(3)若发生重大突发事件,科室所有工作人员要积极相应号召,准备好供应物资,保证能及时足够之需。若储备不够,要立即采取有效措施,灭菌物品保证在1小时内供应到科室。

程序:备用各种灭菌物品(一次性医疗用品)——及时送到使用科室。

十二、消毒供应室岗位职责

1、护士长职责

(1)根据护理部工作计划及消毒供应中心的工作特点,制订科室具体工作并组织落实。

(2)科学安排人力资源,体现快速、高效工作,做到日有安排,周有重点,月有计划。

(3)组织科室工作人员学习专科业务技术,加强业务培训,不断提高科室工作人员的业务水平。

(4)指导和监督科室各岗位人员工作职责的履行及规章制度和技术操作的落实和执行。

(5)负责科室各作业区的质量控制,并完成相关考核工作。

(6)掌握科室物品领取及消耗情况,做好成本分析与控制。

(7)做好与上级及相关科室的沟通,营造良好的工作氛围,以保证工作质量和提高整体工作效率。

2、压力容器操作人员职责

(1)在护士长的指导下完成岗位工作。

(2)遵守工作规章制度,熟练各项操作技术,按时完成各项工作。

(3)维持灭菌室环境清洁,注意设备养护和安全操作,杜绝违规操作。

(4)加强学习,接受继续教育,持证上岗。

(5)在工作过程中,密切观察设备运行情况,做好相关资料的登记及保管,以利于工作改进。

(6)完成其他临时安排工作。

3、质控员岗位职责

(1)监督各岗位对各项操作流程的执行与规范。

(2)履行对消毒供应中心的日常工作质量的动态监测。

(3)定期检查各作业区的关键岗位和重点环节,及时给予反馈,并有书面记录。

(4)找出工作中的质量隐患问题,及时进行原因分析,并与护士长沟通,提供解决的措施,积极指导监督实施,评价效果。

(5)在护士长指导下,定期召开科室质量讨论会议,落实各项监测工作,发现异常及时记录并组织相关人员讨论分析。寻找原因,采取防范措施,避免差错事故发生。

(6)积极参与建立质量改进的长效机制。

4、去污区工作人员岗位职责

(1)污染物品回收人员职责:清点接受物资;填写接受记录;接收签字确认;处理回收的污染包装布;负责回收车的清洗消毒。

(2)污染物品分类岗位职责:做好职业防护;核对清洗器械物品的名称、数量记录;不同器械分类;器械污染程度分类;特殊感染器械、包布、敷料分类。

(3)污染物品清洗消毒岗位管理:不同器械物品的清洗消毒;精细器械的清洗消毒;特殊感染器械的清洗消毒;废物处理;环境消毒。

5、检查包装灭菌区工作人员岗位职责

(1)检查人员职责:清洗消毒质量的抽查;功能检查、维护、补油;备用器械的检查;对消毒剂的化学监测。

(2)器械包装岗位职责:对清洗质量进行最后一次抽查;各类器械的装配;装配后的核对;器械包装。

(3)敷料包装岗位职责:敷料包装检查;敷料包装折叠;敷料包装备用;责任人确认;物品登记。

(4)灭菌岗位职责:检查设备清洗安全并进行监测;正确装载待灭菌物品;及时观察灭菌器械运行状态;对灭菌效果进行监测并记录;灭菌物品的卸载。

6、无菌物品存放间人员的岗位职责

(1)对器械柜和灭菌物品下送车的清洗。

(2)对无菌物品的有效期进行检查。

(3)灭菌物品及环境卫生学监测,并做好资料登记与保管。

(4)接受物品登记。

(5)对灭菌物品、一次性医疗用品的分类、分期储存。

(6)发放。

7、下收下送工作人员岗位职责

(1)无菌物品的装载。

(2)核对物品的有效期。

(3)核对物品数量。

(4)按时和及时的发放物品。

(5)发放单核对时确认。

(6)运送车清洗消毒。

(7)发物单存档。

8、(专、兼职)工程技术人员职责

(1)熟悉各种设备的性能与保养。

(2)及时排除设备故障并记录。

(3)定期维修与检查,并记录。

(4)指导供应中心技术人员熟练操作。

十三、消毒供应中心工作流程

污染物品回收→污染物品分类→污染物品清洗消毒→干燥→器械检查与保养→物品包装→灭菌处理→无菌物品储存→无菌物品发放

 十四、外来器械接收流程:

外来器械→供应室→认真清点、登记、双方签字→器械刷洗→打包→灭菌

十五、供应室清洗消毒流程

冲洗→洗涤(酶洗)→漂洗(流动水)→终末漂洗(去离子水)→消毒

  十六、诊疗器械、器具和物品处理的操作流程

1、污染器械的回收

(1)使用者应将重复使用的污染诊疗器械、器具和物品直接置于封闭的容器中,并写好科室、物品、名称、数量,由CSSD集中回收处理。不应在诊疗场所对污染的诊疗器械、器具和物品进行清点。

被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品,使用者应双层封闭包装并标明感染性疾病名称,由CSSD单独回收处理。

(2)回收工具每次使用后应清洗、消毒、干燥备用。(500mg/L含氯消毒剂)

2、分类

(1)在CSSD的去污区供应室两名人员对诊疗器械、器具和物品进行清点、核查,并做好登记(日期、科室、物品名称、数量、清点人员签字)

(2)根据器械物品材质,精密程度等进行分类处理。

3、清洗

(1)冲洗:将器械、器具和物品置于流动水下冲洗,初步去除污染物。

(2)洗涤:冲洗后应用多酶液浸泡10分钟后在水下进行刷洗、擦洗。

(3)漂洗:洗涤后再用流动水冲洗。

(4)终末漂洗:用去离子水进行冲洗。

4、消毒

用100℃去离子水消毒清洁后的诊疗器械、器具和物品。时间≥1min。

5、干燥

用灭菌后的低纤维絮擦布进行干燥处理。

穿刺针、手术吸引头的管腔类器械,用95%乙醇进行干燥处理。

6、器械检查与保养

用目测或使用光源放大镜对干燥后的每件器械、器具和物品进行检查。器械表面及其关节、齿牙处应光洁,无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑;功能完好、无损毁。

清洗质量不合格的重新处理;有锈迹,应除锈;锈蚀严重的应报废;器械功能损毁的及时报修或报废。

应用润滑剂进行器械保养

7、包装

包括装配、包装、封包、注明标识等步骤。器械与敷料应分室包装。

(1)盘、盆、碗等器皿,宜单独包装。

(2)剪刀和血管钳的轴节类器械不宜完全锁扣。有盖的器皿应开盖;摆放的器皿间应用纱布隔开;管腔类物品应盘绕放置;精细器械、锐器的应采取保护措施。

(3)灭菌包重量要求:器械包重量不宜超过7KG,敷料包重量不宜超过5KG。

(4)灭菌包体积要求:30CM×30CM×50CM。

(5)包内放化学指示卡,包外放化学指示胶带。

(6)灭菌物品包装的标识应注明物品名称、包装者代号、灭菌器编号、灭菌批次、灭菌日期和失效日期。

8、灭菌

压力蒸汽灭菌操作程序包括灭菌前准备、灭菌物品装载、灭菌操作、无菌物品卸载和灭菌效果的监测。

(1)灭菌前的准备

①每天设备运行前应进行安全检查灭菌器压力表处在0的位置;记录打印装置处于备用状态;灭菌器柜门密封圈平整无损坏,柜门安全锁扣灵活、安全有效;灭菌柜门冷凝水排出口通畅,柜内壁清洁;电源、水源、蒸汽、压缩空气等运行条件符合设备要求。

②进行灭菌器的预热。

③每日开始灭菌运行前空载进行B-D测验。

(2)灭菌物品的装载

①使用专用灭菌架或篮筐装载灭菌物品。灭菌包之间应留间隙。

2 纺织类物品应放置于上层、竖放。金属器械类放置于下层。

③手术器械包、硬质容器应平放;盆、盘、碗类物品应斜放,包内容器开口朝向一致;玻璃瓶的底部无孔的器皿类物品应倒立或侧放。

④装载量不应超过柜内容积的90%;同时不应小于柜内容积的5%.

灭菌操作

应观测并记录灭菌时的温度、压力和时间等灭菌参数及设备运行状况。

(3)灭菌物品的卸载

①从灭菌器卸载取出的物品,待温度降至室温时方可移动,冷却时间>30′

②每批次应确认灭菌过程合格,包外、包内化学指示物合格;检查有无湿包现象,防止无菌物品损坏和污染。无菌包落地上或误放到不洁处应视为被污染。

9、储存

(1)灭菌后物品应分类、分架存放在无菌物品存放区。一次性使用无菌物品应去除外包装后,进入无菌物品存放区。

(2)物品存放架距地面高度20CM-25CM,离墙5CM-10CM,距天花板50CM。

(3)物品放置应固定位置,设置标识。接触无菌物品前应洗手或手消毒。

(4)使用一次性医用皱纹纸,有效期宜为6个月;使用纺织品包装的无菌物品有效期为7天。

(5)无菌物品应注明物品名称,操作人员编号、灭菌日期、有效期、锅号、锅次,专室专架,专人保管,保证无菌物品质量。

(6)如有过期包或疑似污染的包应重新清洗、消毒、检查包装、灭菌后再发放。

10、无菌物品发放

(1)无菌物品发放时,应遵循先进先出的原则。

(2)植入物及植入性手术器械应在生物检测合格后,方可发放。

(3)发放记录应具有可追溯性,应记录一次性使用无菌物品出库日期、名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、失效日期等。

(4)运送无菌物品的器具使用后,应清洁处理、干燥存放。

 十七、手工清洗操作方法及注意事项

1、使用酶洗液时,必须严格掌握多酶液的配制浓度和作用时间,保证刷洗效果。

2、浸泡刷洗的器械要打开关节、套管器械要拆开,分开摆放,物品应完全浸泡在酶洗液中。

3、刷洗器械时要注意关节、有齿处,在水下刷洗。

4、手工清洗时不能使用去污粉擦洗器械上的污渍。必须使用刷子或海棉擦洗。使用后的刷子等用品应每次消毒。

5、工作人员在进行手工清洗时必须使用安全防护用品。

 十八、器械检查及维护

包装前必须对器械进行洁净度检查。用目测和放大镜检查器械清洗质量,器械光亮、干燥,没有污渍和锈迹。

需要检查每件器械功能完好性。器械不变形、没有裂隙、器械关节灵活、螺丝牢固无松脱、咬合整齐紧密。①剪刀纱布进行锐利度的功能检查。②目测有疑问的持针器检查可取一根与之相称的缝针用持针器咬住缝针,卡锁放在第二个锁齿的位置,用手抽动缝针,如果轻易的抽动,说明器械功能不佳。③检查有疑问的各类钳子后段卡锁检查,可采用关闭第一齿卡锁,在手掌中拍打试验,如果因此弹开,器械不能使用,应维修或更换。④检查橡胶管物品是否通畅、有无粘连、导管弹性与韧性,与连接器械是否紧密等状况。⑤各类穿刺针针尖无毛刺,有针芯的穿刺针完全配套,针芯不能长于或短于针套。必须检查针梗内的洁净度。

十九、包装的注意事项

人员要求:着装整洁、带圆帽、专用鞋、可戴口罩、手套。

包装材料要求:纺织品为非漂白织物;包布除四边外不应有缝线,不应缝补;初次使用前应高温洗涤,脱脂去浆、去色;应有使用次数的记录,应一用一清洗,无污渍,灯光检查无破损。闭合式包装应使用专用胶带,胶带长度应与灭菌包体积、重量相适宜,松紧适度。封包应严密,保持闭合完好性。

 

九、手术部医院感染管理制度及措施

 

一、入室人员管理制度

1、严格控制手术部内人员数量,私人物品不得进入洁净区,面部、颈部、手部皮肤感染者不得进入手术部,入室工作人员指甲要短,不能戴人工指甲和前臂首饰。上呼吸道感染者,如必须进入手术部时,应戴双层口罩。

2、凡进入手术部人员,必须更换手术部专用裤、鞋、帽、戴口罩,头发、内衣领及袖边、裤边不得外露。

3、手术病人入室前,须更换清洁衣、裤,戴一次性帽子。

4、进入手术部车在手术部门口做好对接更换,并及时做好手术推车的消毒工作。

5、工作人员离开手术区域,应脱出专用衣、裤、鞋、帽,放在指定位置,以便清洗消毒。

二、入室参观制度

1、非本手术部工作人员和非手术人员,未经许可不得入室。

2、进修、实习人员须由带教老师带领,不得单独进入手术部。

3、参观人员经医务科或护理部同意后,更换手术部衣、裤、鞋,戴帽子、口罩,并在指定区域活动,不得任意穿行。

三、清洁与消毒制度

1、手术部严格划分污染区、半污染区、清洁区,墩布及一切卫生用品要分开使用,并有明显标识。

2、每周彻底清洗手术间一次。室内物品全部用含有效氯250mg/L的消毒剂溶液擦拭。

3、每日用含有效氯250mg/L的消毒剂溶液擦拭器械车、升降台、麻醉桌、无影灯、窗台等。保持地面、桌面、墙壁及手术间各种物品清洁,无尘,无血迹。手术间每日空气消毒机2次,每次1小时。

4、每次手术完毕,及时打扫手术间桌面、地面等,物品用含有效氯250mg/L-500mg/L的消毒剂溶液擦拭,并进行紫外线或空气消毒机消毒。

5、无菌与有菌物品分开放置。无菌物品专室或专柜保存,并有明显灭菌标记及灭菌日期。无菌物品一经开封不得超过24小时。干式无菌持物钳有效时间为4-6小时,并注明开封时间。

7、手术间使用原则为先做无菌手术,后作污染手术,特殊感染手术应在专用手术间进行。手术开始后,各手术台的一切物品不得交叉使用。

8、专用拖鞋每日用消毒液浸泡后,清洗晾干备用,鞋柜用消毒液擦拭,每日一次。

四、特殊感染手术预防控制措施

1、特殊感染患者手术(特殊感染指阮毒体,气体坏瘟及不明原因的传染病病原体),各科室应提前与手术部联系,并在手术通知单上注明感染名称,严密隔离,合理安排手术时间。

2、手术间挂隔离标志,门口备隔离鞋套。

3、严禁参观手术。

4、手术人员要穿手术鞋套(必要时穿一次性手术衣,戴双层手套),不得随意出入手术间,室内外设两名巡回护士,所需物品均由室外护士传递。

5、术后物品的处理原则:选用敏感的消毒液;先消毒,后清洗、灭菌。

(1)被服和布类敷料:放入双层黄色塑料袋中,扎紧袋口、标记,送洗衣房处理。

(2)吸引器瓶:用含有效氯1000mg/L的消毒剂溶液浸泡30分钟后清洗。

(3)一次性用品及废弃物品:放入双层黄色塑料袋中,标记感染名称,统一回收集中处理。

(4)手术间地面、桌椅、器械台、手术床等用消毒液擦拭,。

(5)术后器械:按照《医院消毒供应中心技术操作规范》要求,应双层封闭包装并标明感染性疾病名称,由消毒供应中心单独回收处理。

(6)手术应在其它手术完毕后开始。

(7)手术完毕房间清理、消毒密闭12小时后方可开放。

五、一般感染手术术后处理措施

1、可重复使用的医疗设备浸泡消毒后,按常规处理。

2、不能回收的物品用黄色垃圾袋盛装,损伤性垃圾放入锐器盒内,感染性垃圾浸泡处置后由专职人员收集。

3、手术间开窗通风,用消毒液擦拭手术床,推车,物体表面,拖地,用空气消毒机消毒空气。

六、手术部的消毒隔离制度

1、严格划分三区,区间有明显标志,手术间按无菌、非无菌、污染手术分室。

2、按照洗手的消毒方法与步骤,认真洗手。每季度对手术医生,洗手护士手细菌培养一次,并做好资料保管,以备有据可查。

3、手术医生和器械护士戴无菌手套后应严格执行无菌操作规程。

4、巡回护士应做好充分准备,尽量减少外出和走动,手术过程中,应关闭手术间的门。

5、接台手术人员在两台手术之间要洗手,消毒手臂和更换无菌手术衣、手套,并用消毒液擦拭物体表面及地面。

6、做好各类物品的终末消毒与处理。

7、加强手术部环境管理,做好空气,物体表面的消毒与监测工作,并保管好资料。

七、无菌物品的管理

1、无菌物品应放在无菌室集中管理,室内要求通风,干燥,环境清洁,无杂物,无蝇无虫。

2、无菌物品柜清洁通风应有专人检查,无菌包案顺序排放,标记清楚,无过期物品,无菌物品有效期为7天。

3、无菌包体积不应超过30×30×40㎝,包内有指示卡,包外有指示胶带。

4、无菌物品如纱布、棉球等采用小包装,一经打开24小时更换,无菌持物钳采用高压灭菌空罐,每4小时更换一次。

5、加强无菌物品监测,每季度不得少于6个样,不得有任何微生物生长。

 

十、实验室生物安全管理制度

 

一、实验室生物管理制度

为加强病原微生物实验室生物安全管理,减少和杜绝实验室事故发生,保证实验室工作人员和公众的健康,特制订本实验室生物安全管理制度。
    1、所有实验室相关工作人员在上岗前必须经过相应的实验室生物安全防护知识的培训,经培训合格后方可上岗。
    2、在开展涉及有关病原微生物的工作时,应禁止无关人员进入实验室,实验室应有明确的标识。
    3、操作样本、血清或培养物的全过程应穿戴适当的且符合风险级别的个人防护装备,如一次性隔离衣、一次性乳胶手套、一次性帽子、口罩等,并在生物安全柜中进行。
    4、防止锐器损伤,对针头、玻璃等在内的利器应在使用后立即放在耐扎容器中,禁止用手对任何利器进行剪、弯、折断、重新戴套或从注射器上移去针头。
    5、实验室工作人员在实际或可能接触了血液、体液或其他污染材料后,应注意手等暴露部位的清洁消毒。
    6、实验室相关工作人员对所有用于处理污染材料的设备和工作台面等在试验结束后应进行及时的清洁与消毒。
    7、所有标本、培养物和废物均应以安全方式处理和处置。
    8、在条件允许的情况下,实验室相关工作人员应接受免疫接种和体格检查,并作好登记记录。

二、病原微生物及实验活动事故处理制度

1、实验室工作人员必须严格遵守和执行《病原微生物实验室生物安全管理条例》和《安徽省病原微生物实验室及实验活动生物安全管理办法》,强化安全防范意识。
  2、实验室工作人员应严格执行操作规程,对于有可能外漏或危及人员安全的实验,应加强防范措施,必要时向上级报告。
  3、实验室应遵循安全环保的规定,对所有样本、标本及废弃物均应按规定处置。
  4、实验过程中不得擅自离开岗位,不得有其他分散对实验有注意力的行为。
  5、全体工作人员离开实验室时,应对仪器、设备等各项进行严密检查,保证无危险隐患,并关闭好门窗。
  6、因违规或责任心不强造成事故发生者,将追究其个人责任。

三、病原微生物实验室工作人员职责

1、严格遵守实验室生物安全管理制度。

2、按要求执行标准操作规程和仪器设备操作规程,完成细菌培养标本的结果观察处理及报告发放,做好实验记录。
    3、按规程进行常规消毒和意外事件紧急处理。
    4、发现生物安全隐患或发生事故及时向有关上级报告。
    5、参与相关工作的危害评估及生物安全事故认定与处置。

四、病原微生物实验室及实验活动意外事故处理预案

1、为规范病原微生物实验检测过程,保障人身安全,特制订本实验室意外事故处理预案,指导实验室发生意外事故时的处理工作。
   2、意外:是指发生了未导致个人伤害,偶然发生的危险,但也可能已经发生了伤害;事故是指发生了人身伤害。
   3、发生意外事故时应立即进行紧急处理,并报告科室负责人。
  (1)皮肤针刺伤或切割伤:立即用肥皂(或洗手液)和大量流水洗,尽可能挤出损伤处的血液,用消毒剂消毒伤口。
  (2)皮肤污染:用肥皂和大量流水冲洗污染部位,并用适当的消毒剂浸泡,皮肤消毒剂消毒。
  (3)粘膜污染:用大量流水或生理盐水彻底冲洗污染部位。
  (4)衣物污染:尽快脱掉污染的衣物,进行消毒处理。
  (5)污染物泼溅:发生小范围污染物泼溅事故时,应立即进行消毒处理。发生大范围污染物泼溅事故时,应立即通知实验室主管领导和安全负责人到达事故现场查清情况,确定处理方式。
  (6)遇有意外事故时,工作者应按有关规定定期接受检查及治疗。
    五、重大意外事故登记、报告和检测
    1、意外事故发生的时间、地点及详细经过。
    2、处理方法和经过,包括专家或领导赴现场指导处理的情况。
    3、随访检测的日期、项目和结果。

六、微生物实验室风险控制程序

1、在进行有关培养样品实验时,未经同意,限制出入实验室。

2、禁止在工作区进食、饮水、吸烟。

3、离开实验室时应脱掉手套洗手。

4、每天至少清洁台面一次,活性物溅出后要及时消毒台面和可能污染的表面。

5、所有污物、培养物及废弃物在离开实验室前用可行方法消毒。

6.、所有操作均应严格遵守实验室安全操作手册、尽力避免污染物溅出和气溶胶产生。

7、遇突发意外事件,及时向相关负责人汇报,启动应急预案。

七、生物安全事故及涉恐事件应急预案

为加强我院生物实验室安全管理,及时有效应对各类生物安全突发事件,降低各类事故的危害及影响,根据国家《病原微生物实验室生物安全管理条例》等法规规定,特制订如下应急预案:
   1、工作原则:生物安全管理小组领导,实验室工作人员积极组织,全院职工共同参与,分级管理,预防为主。
   2、应急组织体系:成立生物试验事故应急领导小组,负责生物安全事故的应急决策和处理决定。
   3、应急工作预案:

(1)实验室工作人员等发现生物实验室出现事故时及时通知组长。
(2)组长通知相关人员及时到达岗位,并采取相应的对应措施。
(3)如果相关人员不能及时抢险排危或实施有效救治,要及时上报院领导。
(4)根据实际情况向其他上级部门报告。

八、生物实验室员工健康管理制度
    为保障生物实验室工作人员身体健康,防止职业性伤害,特制订如下制度:
   1、进入实验室工作区,任何时候都必须穿着工作服,必要时增穿防护服。
   2、接触血液、体液、分泌物或其他感染性材料时,必须戴手套,摘去手套后及时洗手或用速效手消毒剂消毒双 手。
   3、在有喷溅的可能时,为了防止眼睛或面部受到喷溅物的伤害,应戴安全眼镜、面罩(面具)或其他防护设备。
   4、不得在实验室内穿露脚趾的鞋,不得吸烟、进食、化妆和处理隐形眼镜等。
   5、如在工作过程中职业暴露性损伤,要按规定及时处理,并报防保科备案、跟踪。
   6、实验室工作人员要定时健康体检。  

九、生物实验室生物安全工作自查制度

1、生物实验室工作人员应严格遵照有关规定开展工作,工作区域始终保持清洁整齐,严禁摆放与试验无关物品。
   2、工作人员每天工作前应认真检查各种试验设备(如生物安全柜)的性能是否正常,防护用品是否有破损, 如有此类现象发生,必须维修或更换后方能开展工作。
   3、工作区域如若污染,要及时做好消毒处理。
    4、每天下班前关闭好门窗,检查水、电安全,妥善保管好菌种和菌株等危险物品。
    5、医院生物安全管理小组要经常对生物实验室各项工作开展检查和督导,保障安全。

十、生物实验室资料档案管理制度

1、生物实验室资料档案管理由实验室与设备科共同承担,重点是做好生物试验资料与试验相关设备的管理及记录。
  2、实验室工作人员要认真、主动做好材料的收集和整理工作,并及时将有关信息反馈给医院感染管理委员会(或控感科)和临床科室,为临床合理应用抗生素等提供循证依据。
  3、做好试验设备工作性能等的检查及登记工作,保障试验设备正常运转和试验结果的准确。
  4、做好特殊检查(如结核杆菌培养、大便霍乱弧菌和志贺氏菌培养)结果的登记,并及时向送检科室返回检查结果。
  5、做好废弃培养菌种、菌株和感染性材料处置登记工作。
  6、做好其他资料的记录及保管。

十一、生物实验室安全保卫制度

1、生物实验室安全保障以本科室工作人员为主要责任人,并建立特殊事件发生应急预案。
   2、非工作人员进入实验室必须经实验室工作人员批准。
   3、菌(毒)株、标本等感染性物质、剧毒物质等实行专人负责,并有保存记录。当发生上述物质的遗失、被抢等意外情况时,应及时向院方回报,启动应急预案。
   4、定期对实验室相关设施进行检查,发现问题,及时处理。
   5、生物实验室工作人员应定期对重点防火部位、易燃易爆化学品使用情况进行检查,及时消除隐患。
   十二、生物实验室员工准入制度
   1、所有实验室工作人员必须在接受相关生物安全知识、法规制度培训并考试合格。
   2、从事实验室工作人员必须进行上岗前体检。
   3、从事实验室技术人员必须具备相关专业教育经历,相应的专业技术知识及工作经验,熟练掌握自己工作范围的技术标准、方法和设备技术性能。
   4、从事实验室技术人员应熟练掌握与岗位工作有关的检验方法和标准操作规程,能独立进行检验和结果处理,分析和解决检验工作中的一般技术问题,有效保证所承担环节的工作质量。
   5、从事实验室技术人员应熟练掌握常规消毒原则和技术,掌握意外事件和生物安全事故的应急处置原则和上报程序。
   6、实验室人员在下列情况进入实验室特殊工作区需经实验室负责人同意:
(1)身体出现开放性损伤;
(2) 患发热性疾病;
(3) 呼吸道感染或其它导致抵抗力下降的情况;
(4)正在使用免疫抑制剂或免疫耐受;
(5)妊娠;
   7、实验活动辅助人员:应掌握责任区内生物安全基本情况,了解所从事工作的生物安全风险,接受与所承担职责有关的生物安全知识和技术,个体防护方法等内容的培训,熟悉岗位所需消毒知识和技术,了解意外事件和生物安全事故的应急处置原则。
8、外单位来检验科参观、学习、工作人员进入实验室控制区域应有相关批准并遵守实验室的生物安全相关规章制度。

十三、生物实验室感染性材料管理制度

为有效防止生物实验室感染性材料在收集、运输等过程中发生泄漏或扩散,引起相关人员的感染或环境的污染,特制订管理制度如下:

1、收集标本的容器最好为塑料制品,质地坚固,正确地用盖子或塞子盖好后无泄露,在容器外部不应有残留物。

2、设有接受标本的房间或空间。

3、接受标本的工作人员应了解标本对身体健康的潜在危害,做好标准隔离。标本的内层要在生物安全柜内打开,并准备好消毒剂。

4、废弃的标本或培养物经高压灭菌后放入双层黄色垃圾袋内,扎进后由专职垃圾收集人员收集后集中处置。

5、损伤性垃圾(如针头)放入锐气盒内。

 

十一、灭菌内镜管理制度及措施

 

一、控感科对灭菌内镜监督管理制度

1、不定期对腹腔镜的清洗、消毒灭菌剂保养等进行实地检查。

2、定期(每月一次)对腹腔镜浸泡灭菌剂(2%戊二醛)使用过程中的浓度进行化学性检测。

3、加强监督科室对腹腔镜相关器械、灭菌剂的生物学监测,根据我院实际情况,每季度不得少于两次。关注监测结果,每次监测结果是不得有任何微生物生长,如若有超标现象,控感科将及时参与查找原因,加以改正。

4、不定期对腹腔镜手术的环境空气,医护人员手、物体表面及腹腔镜器械灭菌效果等采样,行生物学监测,努力保障我院腹腔镜手术开展的各环节安全、符合感染控制规范。

5、加强对腹腔镜手术病人的术后监测,尽量减少院内感染。

二、灭菌内镜院内感染控制制度

1、严格按照《内镜清洗消毒技术操作规范(2004版)》要求,加强我院腹腔镜的清洗、消毒等管理。

2、每次腹腔镜手术后,及时对所有仪器器械做好清洗保养工作。

3、做好腹腔镜手术前预约登记工作,确保腹腔镜术前灭菌时间(2%戊二醛浸泡时间不得少于10小时)和灭菌效果,防止术后感染。

4、加强腹腔镜消毒器械的消毒灭菌效果监测,每次浸泡前对使用的戊二醛进行浓度监测(化学试纸法),每月对戊二醛及相关灭菌物品作生物学监测,做好登记与资料保管。

5、加强腹腔镜手术的环境管理,并定时做好相关监测,保障手术环境的清洁与安全。

6、所有腹腔镜从业人员既要熟练掌握腹腔镜使用技术,也必须掌握内镜院内感染控制措施,保障腹腔镜手术患者得手术安全。

三、灭菌内镜管理制度

1、腹腔镜仪器,器械精密、昂贵。因此,需有固定的位置放置,熟悉仪器构造、工作原理及器械性能,能熟练安装、连接各种仪器,熟练掌握器械技术性能用途,了解正确的消毒方法,以及使用保养过程中的注意事项,由受过专职培训的护理人员管理。

2、每次手术操作完毕后,器械要及时浸泡在手术台上的无菌注射用水盆内,以免血块、残物干燥,难以清洗。

3、每周彻底清洗一次各种仪器、器械,清洗干净后,检查仪器、器械有无缺损或损坏,如零部件损耗要及时送检修理,器械的关节及开关均要上油,保持其灵活性。

4、每周使用后,均需检查机器的性能运转情况,发现问题及时登记,送检修。

5、建立精密仪器器械卡,一式两份,一份存留设备科,一份附于器械上,做好使用情况登记。

6、电视显示器、录像机、气腹机、汽光源、电刀在术毕后应保存在可锁式移动箱内,防止遗失。

四、灭菌内镜清洗、消毒室管理制度

1、灭菌内镜清洗、消毒室专用于手术部灭菌内镜的清洗、消毒与灭菌。

2、有专人负责管理,妥善保管各种内镜的仪器和器材以及清洗消毒用设施。

3、每天对室内空气消毒2次,每次1小时。

4、每天用消毒液对各种物体表面擦拭一次,地面用消毒液拖洗一次。

5、保证2%戊二醛等消毒灭菌剂在有效浓度内使用。

 

十二、艾滋病筛查实验室医院感染控制制度及措施

 

一、    合理布局:艾滋病筛查试验室设清洁区、半污染区、污染区、各区严格划分、标识清楚、醒目。

二、    人员管理:非工作人员不得随便进入筛查室,实验室工作人员应经过相应的院感知识学习与培训,进入实验室工作时须衣帽整齐,自觉遵守消毒隔离规范和手卫生规范。

三、    环境管理:工作环境每天常态保洁,湿式打扫,地面用500mg/L“8-4”消毒液拖地2次,台面用200mg/L-500mg/L“8-4”消毒液擦拭2次,如遇污染时及时清洁,污染区每日用紫外线灯行空气消毒一次。各区拖把,墩布分开使用,标记清楚。

四、    职业防护:在执行标准预防基础上,重点做好“接触隔离”。在进行采血、筛查试验工作时,一定要戴口罩、手套,必要时穿隔离衣,戴防护眼罩,当工作人员有皮肤破损时,最好不参加筛查工作,确需工作时须戴双层手套,不要在工作区域进食、饮水和吸烟,严防针刺伤等锐器伤害,定期进行健康监护,免疫接种,建立健康档案,如若发生职业暴露,按照医院有关规定,做好职业暴露的处理。

五、    安全防护:加强艾滋病筛查试验室安全防护,筛查工作全过程必须在生物安全柜内进行操作,检查后废弃的血液等废弃标本要及时进行有效处置,对HIV阳性患者要做好信息保密工作,不得擅自泄露患者隐私,离开工作室时,要关闭好水、电及门窗,严防意外事故发生。

六、    废弃物管理:严格按照《医疗废弃物管理办法》和《艾滋病防治办法》有关规定管理医疗废弃物,杜绝院内感染现象发生,所有锐器一律放入锐器盒内,交专职收集人员管理,不得打开锐器盒。其他废弃物,特别是接触过患者血液、体液的,要先行高压灭菌处理后,再密闭于双层黄色专用垃圾袋内交医疗废弃物专职收集人员收集。送废弃物处理处焚烧,做好医疗废弃物的交接工作。

 

第四节  重点部门医院感染管理制度及措施

 

一、病房医院感染管理制度

 

1、根据医院感染管理的规定开展预防医院感染的各项监测,对住院病人实施监控,监控率达100%,发现医院感染病例及时上报,对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。

2、感染病人与非感染病人分开,同类感染病人相对集中,特殊感染病人单独安置。

3、病室内应定时通风换气,遇污染时进行空气消毒;地面湿式清扫,每日2次,遇污染时即刻清扫和消毒。

4、病人被服应保持清沽,每周更换不少于一次,污染后及时更换;被褥、枕芯、床垫定期清洁、消毒,污染后及时更换消毒;禁止在病房、走廊清点污染被服,传染病人及疑似传染病人的被服放人有隔离标识的黄色袋中,送洗衣房单独消毒后再洗涤。气性坏瘟、MRSA等特殊感染伤口,应严格隔离,所用的器械、器具、物品均要进行消毒液浸泡-清洗-消毒或灭菌处理,符合《消毒技术规范》、《消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》要求,床单位要采用床单位消毒机进行消毒,所用敷料放入专用塑料袋烧毁。病人转科、出院、死亡患者单位要进行终末消毒。

5、病床湿式清扫,每天一次,一床一套(巾),床头柜等物体表面每天湿抹一次,一桌一抹布,用后消毒,遇有污染的物体表面及时消毒;病人出院、转科或死亡后,床单元必须进行终末消毒处理。

6、严格遵守元菌技术操作原则,凡侵入性诊疗用物,均做到一人一用一灭菌;与病人皮肤粘膜直接接触物品应一人一用一消毒,干燥保存;餐具、便器、痰缸等一人一用一消毒,不得交叉使用。

7、换药车或输液车上的无菌器械、罐、槽、盘等,使用后应及时盖严,定时更换和灭菌,并注明灭菌日期和开启日期及时间。

8、治疗室每日定时通风换气,用消毒液擦地,每周大扫除一次,无菌物品抽样做细菌培养,每月一次,并有报告,结果存档。治疗室用的擦布及墩布等应有标记且专物专用。

9、餐具每餐后必须执行一洗,二涮,三冲,四消毒,五保洁的工作程序。隔离的患者必须使用一次性餐具。

10、体温表一人一支,每次使用后浸泡于75%酒精(或含氯消毒剂)溶液30分钟消毒,干式保存,每日更换酒精一次,每周清洗消毒一次,由专人负责。

11、治疗室、配餐间、办公室、病室、厕所等应分别设置专用拖把、抹布,拖把标记明确,分开清洗,悬挂晾干,使用后消毒,不得交叉使用。

12、配备流动水洗手设施,医护人员每诊疗、护理一个病人、接触污染物品后,应严格按照手卫生规范及时进行手的清洗或消毒。

13、严格执行《医疗废物管理条例》,认真做好医疗废物的分类收集、密闭转运、无害化处理和交接登记等工作。

 

二、治疗室感染控制制度

 

室内布局合理,清洁区、污染区分区明确,标志清楚。无菌物品与非元菌物品分开存放,物品定位放置。灭菌物品包外标识清楚、准确,按灭菌日期依次放入专柜,过期重新清洗、灭菌。

1、工作人员操作时衣帽整齐,洗手、带口罩,严格执行各项无菌操作规程;

2、医护人员发生特殊感染不得进入治疗室。

3、坚持每日清洁制度,定时通风,确保室内物品清洁干净。

4、操作前后用浸有消毒液的抹布擦拭桌面台面、治疗车和治疗盘。

5、治疗室的墩布专用并有明显标志。地面每日用浸有消毒液的墩布至少擦拭两次。

6、每日紫外线消毒一次,照射时间为一小时并有记录。

7、每季度空气培养一次,菌落计数<500cfu/m3。

8、治疗室护士负责每周冰箱除霜一次,药用冰箱不得放置私人物品。

9、静脉注射止血带做到一人一带,用后浸泡消毒。

10、治疗室护士每日清点并检查无菌物品的有效期,过期物品需重新消毒后方能使用。

11、无菌敷料桶开封后有效期为24小时。

12、输液、注射治疗时应持治疗盘,盘内治疗巾每4小时更换一次,抽取的药液不得超过2小时。开启的元菌溶液需在2小时内使用,各种溶媒不得超过24小时,并注明启用时间。

13、注射采用一人一针一管,用后分别放利器盒和感染性废物桶,统一回收处理。

14、治疗车物品摆放:上层为清洁区;下层为污染区。

15碘酒、酒精瓶、一次性物品的消毒同病房消毒隔离制度。

 

三、换药室医院感染控制制度

 

1、室内布局合理,清洁区、污染区分区明确,标志清楚。无菌物品与非无菌物品分开存放,物品定位放置。灭菌物品包外标识清楚、准确,按灭菌日期依次放入专柜,过期重新清洗、灭菌。

2、医护人员进入室内,应衣帽整洁,严格执行无菌技术操作规程。

3、一次性使用无菌物品存放时应去除外包装,分类码放在防尘良好的柜内,使用前应检查小包装有无破损、失效,产品有无不洁净等,使用后按规定分类处置,不得重复使用。

4、使用中消毒液保持有效浓度,根据其性能定期监测并有记录(如含氯消毒剂等每日监测,戊二醒每周一次);定期对消毒灭菌效果进行监测:灭菌剂每月一次,消毒剂每季度一次。

5、碘酒、酒精应密闭保存,每周更换2次,更换时容器必须同时灭菌。常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌;置于无菌储槽中的灭菌物品(棉球、纱布等)应注明开启时间,一经打开,使用时间最长不得超过24小时,提倡使用小包装;使用无菌干燥持物钳及容器应每4-6小时更换。

6、抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体超过2小时后不得使用,启封抽吸的瓶装各种溶媒超过24小时不得使用。提倡使用小包装。

7、凡侵入性诊疗用物必须一人一用一灭菌;与病人皮肤粘膜直接接触物品必须一人一用一消毒,干燥保存。

8、治疗车上物品应排放有序,上层为清洁区,下层为污染区,进入病室的治疗车、换药车应配有速干手消毒剂。

9、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行,操作前操作者必须洗手、戴口罩、帽子;特殊感染病人如阮毒体、气性坏疽、突发原因不明的传染病病原体污染的器械按照《医院消毒供应中心操作技术规范》要求,应双层封闭包装并标明感染性疾病名称,由消毒供应中心单独回收处理。污染敷料置入双层垃圾袋密封运送。

10、配备流动水洗手设施和速干手消毒剂。医务人员每治疗、处置一个病人,接触污染物品后,应及时洗手或手消毒。

11、严格执行《医疗废物管理条例》,认真做好医疗废物的分类、收集、转运、交接、登记等工作。

12、坚持每日清洁、消毒制度(含空气、地面、物体表面等),地面湿式清扫,遇污染时及时消毒。

 

四、门诊医院感染控制制度

 

1、工作人员上班时衣帽整齐,给病人检查及操作前后应洗手或用速干手消毒液消毒。

2、普通病人和特殊感染病人分室就诊,诊查传染病人后应更换诊查床单,物体表面用500-1000m1/L有效氯消毒剂消毒,医护人员接触传染病人后应洗手或使用速干手消毒剂。

3、元菌操作应戴口罩,严格执行无菌操作技术和规程。坚持每日的卫生清洁和每月的大扫除制度,诊前10分钟开窗通风,保持诊室、换药室、治疗室的清洁整齐。

4、每日擦拭诊查床,更换床套、枕套。

5、治疗室、换药室每日用紫外线照射1小时(记录灯管启用时间和累计时间),酒精纱布擦拭紫外线灯管每周一次,保持无尘,定期空气培养,并有记录。

6、非一次性胃管、吸痰管、导尿管、肛管用后分别放在消毒液内浸泡,再刷洗,晾干,表面涂少许滑石粉,置密闭消毒盒内送供应室灭菌后备用。

7、雾化吸入器专人使用后,螺旋管、面罩、雾化罐各关节拆开,用消毒液浸泡后再用清水冲洗干净,晾干备用。

8、一次性注射器、针头、输液器、输液瓶、弯盘、吸氧管、胃管、导尿管、气管插管、引流管、窥器等,用后医院统一回收集中处理。

9、备用氧气湿化瓶每周一次用消毒液浸泡后,再用清水冲洗、晾干、备用。正在使用的湿化瓶每日更换蒸馆水,吸氧管专用,用毕重新消毒。

10、电动吸引器、胃肠减压器、洗胃机储液瓶里的内容物随时倾倒,做到每日刷洗,用毕先用消毒液浸泡消毒,再清洗干净备用。

11、经高压灭菌的各种敷料桶(纱布、棉球)、无菌包,开封后的有效时间为24小时,并注明开封时间。

12、无菌持物钳干式保存,每4小时更换一次,并注明起用日期和时间。

13、接诊室每日用消毒液擦拭桌面、椅面等物体表面。

14、体温计用75%酒精浸泡消毒;指甲刀用75%酒精擦拭消毒。

 

五、急诊医学科医院感染控制制度

 

1、医护人员必须严格执行各项消毒隔离制度,无菌操作前洗手并衣帽整齐,戴口罩。

2、医护人员如有特殊感染不得进入治疗室或进行无菌操作。

3、进入人体组织或无菌器官的医疗器械必须灭菌,注射器、输液器应一人一针一管,用后按要求统一回收处理。

4、感染敷料、废弃物及一次性无菌手套、棉签等医用垃圾应装入黄色塑料袋内封 闭。                                                       5、治疗室每日紫外线照射消毒1小时并登记;每季度空气培养一次(菌落小于500cfu/m3),墩布专用并有标志,每日擦拭地面两次;冰箱每周除霜一次,不得存放私人物品。

6、治疗车上层为清洁区,下层为污染区,止血带每人1根,用后用含有效氯250mg/L的消毒剂溶液浸泡消毒,晾干备用。

7、地面及床头做到湿式擦拭,并做到湿式扫床,一桌一巾,一床一巾,用后用含有效氯500mg/L的消毒剂溶液浸泡消毒;墩布做到分开放置并有明显标记,清洗后悬挂放置。

8、无菌物品与有菌物品应分开放置,并有明显标志及日期,开启的无菌包有效期为24小时,已抽取的药液有效期为2小时。

9、医护人员应了解消毒剂的性能及应用,有效浓度及作用时间、配制方法,使用中的消毒液应保持有效浓度,定期更换及检测。

10、呼吸机管路应专人专用,使用中的管路定期更换,按要求清洗、消毒或送环氧乙烧灭菌。

11、雾化药杯及口服药杯做到一用一消毒,用毕应用含有效氯500mg/L的消毒剂溶液浸泡消毒,清洗后擦干备用。

12、氧气管专用,使用中的氧气湿化瓶每日更换蒸馆水,每周消毒两次,用毕用含有效氯500mg/L的消毒剂溶液浸泡消毒后干燥保存。

13、体温表做到一用一消毒,用759b酒精浸泡消毒,干式保存,并隔日更换酒精一次。

14、血压计及昕诊器每周用75%酒精擦拭一次,袖带每周用含有效氯500mg/L的消毒剂溶液浸泡消毒,清洗后晾干备用。如被血液及体液污染应随时清洗消毒。

15、终末消毒:

(1)紫外线照射或使用床单位消毒机消毒床垫及时更换床单位被褥。

(2)清理床头桌及壁柜,并用含有效氯500mg/L的消毒剂溶液擦拭消毒。

(3)各种仪器用75%酒精擦拭并使其保持备用状态。

(4)氧气湿化瓶用含有效氯500mg/L的消毒剂溶液浸泡消毒后干燥备。

 

六、检验科医院感染控制制度

 

1、布局合理,工作区与生活区分开,设置专门的清洗消毒间并有明显的标识;每个工作区设有流动水和非手触式洗手设备、手消毒用品,操作完毕后及时进行手的清洁与消毒。

2、病原微生物实验室、分子生物学实验室需配备生物安全柜、高压灭菌设备;对源于病人的原始标本如痰液等进行涂片或接种平板等操作,应在生物安全柜中进行,生物安全柜安置位置符合要求。设置门禁开关,入口处有生物危险标志,限制与实验无关人员进入。

3、无菌间和超净台必须保持清洁,每天清洁、消毒2次。无菌间应配备空气消毒设备,超净台的紫外线消毒灯应每3-6月监测有效强度1次,并按要求记录。

4、工作人员进入工作区须穿工作服、戴工作帽,必要时穿隔离衣、胶鞋,戴口罩、手套,严格执行实验室操作规程。保持室内清洁卫生,每天对空气、各种物体表面及地面进行保洁处理,湿式清扫,遇有污染时立即消毒、清洗,在进行各种检验时,应避免污染;在进行特殊传染病检验后,应及时进行消毒,遇有场地、工作服或体表污染时,应立即处理,防止扩散,并视污染情况向上级报告。

5、必须使用具有国家规定资质的一次性检验用品,并在有效期内使用,且不得重复使用;一次性检验用品存放时须拆除外包装后,方可移人无菌物品存放柜,使用后按《医疗废物管理条例》规定进行无害化处置。无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器应在有效期内使用,开启后使用时间不得超过24小时。使用后的废弃物品,必须按照医疗废物进行处理,不得随意丢弃。

6、使用中消毒液保持有效浓度,根据其性能定期监测(如含氯消毒剂等每日监测);定期对消毒灭菌效果进行监测。

7、各种器具应及时消毒、清洗;各种废弃标本应分类按规定处理(焚烧、人污水池、消毒或灭菌)。

8、严格执行无菌技术操作规程,静脉采血必须一人一针一管一巾一带;微量采血应做到一人一针一管一片(玻片);报告单实行微机打印。

9、无菌物品与非无菌物品分开存放,灭菌物品包外贴指示胶带,并标明灭菌日期、失效日期、操作人员姓名及无菌包名称等。

10、废弃的病原体培养基,菌种、毒种保存液等,必须就地消毒灭菌,按医疗废物管理的有关规定密闭转运、无害化处置。

 

七、医院康复(针灸科)医院感染控制制度

 

1、一次性针灸针在有效期内使用。

2、针炙用具必须做到一人一穴一针一用,用后必须清洗、灭菌,一次性针具,用后按医疗废物处理。

3、梅花针、三棱针等必须做到一人一针一用一灭菌。

4、火罐一人一罐一用,用后清洗消毒.

5、无菌持物钳干式保存,镊子罐、镊子每4-6小时更换一次,并注明起用日期和时间。

6、医务人员每次针灸后认真洗手,特殊传染病患者采用一次性针器;重复使用的针器使用后用高压蒸汽灭菌。

 

八、洗衣房医院感染控制制度

 

1、洗衣房按其工作流程应设污物接收间、消毒间、洗涤间、烘干间、熨干间、叠衣间、修补间、清洁衣被贮存间、发放间等。

2、应严格划分污染区与清洁区。污染衣物未经洗涤消毒不得进入清洁通道及清洁区。

3、不得在病房走廊清点污脏被服,应直接放置污衣袋内运送洗衣房的污物间清点。清点完毕及时清扫,定期消毒。

4、传染性衣物或被血、体液污染的衣服应单独标记,用蓝色污衣袋运送,分机洗涤。

5、收送被服的路线由污到洁顺行通过,不得逆行。运送车辆应洁、污分开,定期消毒。污衣袋每日洗涤。

6、工作人员在回收污被服时,要戴口罩、戴手套,注意消毒隔离。

7、各工作间要经常保持清洁整齐,每周大扫除一次。

8、 一般衣物,洗涤温度要达到90℃以上,洗涤30~40分钟。

9、传染性衣服应用100℃含有效氯250~500mg/L洗涤液洗涤30~60分钟;烈性传染病衣物,应先压力蒸汽灭菌再涤。

10、有明显脓、血、粪便污染衣物,应按传染性衣物洗涤消毒。

11、产房、手术部、婴儿室、儿科被服、工作服,食堂、营养部的被服均应分机洗涤。

 

九、医疗废物暂存点医院感染控制制度

 

1、医院总务处(科)设专人负责。

2、严格按规定的时间、地点回收医疗废弃物,回收时做到不遗漏、不污染周围环境。

3、锐器放入周转箱内密闭运送。

4、每周对房间大清扫一次。

5、暂存点每天用含有效氯1000mg/L的消毒液消毒,定期进行喷药,防止蚊蝇孳生。

6、回收人员戴口罩、帽子和手套,注意自身防护。

7、运送车辆要密闭,每天清洁和消毒。

8、医疗废物收据三联单保存三年记录。

 

第五节  重点部位医院感染控制制度及措施

 

一、手术部位感染预防和控制制度

 

一、严格执行无菌技术操作规范。

二、手术部环境清洁,定时做好环境卫生学监测,符合卫生部规定标准,不同类别的手术尽量在不同的手术间进行,感染性手术安置在隔离手术间进行。医务人员严格执行隔离预防技术的规定,手术过程中门应当关闭,尽量减少人员出入,减少不必要的走动和交谈。

三、出入手术部应当严格遵循手术部管理规定和操作流程,控制闲杂人员出入,进入手术部人员按要求更换手术部专用工作衣、鞋、帽和口罩。

四、认真执行外科手消毒程序,戴无菌手套,必要时戴双层手套,手术过程中手套意外破损、手术衣、帽子、口罩潮湿时应当全部更换。

五、手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须达到灭菌水平,接触病人的麻醉用品应当一人一消毒。

六、术者应努力提高手术技巧,避免在手术者背后传递器械和物品,坠落在手术床边缘以下或者手术器械台平面以下的器械和物品应当视为污染。

七、必须进行的伤口引流,应首选闭合式引流。

八、换药应严格遵守换药原则,先换清洁伤口,再换感染伤口,最后换隔离伤口。特殊感染病人如炭疽、气性坏疽、破伤风等应予进行隔离并做好自我防护。

九、对择期手术病人术前住院应少于3天,若无禁忌症术前应使用抗菌皂洗澡。

十、避免不必要的术前备皮,必须备皮时选择不损伤皮肤的备皮脱毛方法,在手术当天或手术部内进行,严格消毒手术部位的皮肤。

十一、进入手术部洁净区域的物品、药品应当先拆除外包装后存放,设施、设备应当进行表面的清洁处理。

十二、遵循《抗菌药物临床使用指导原则》和本省有关管理办法,严格掌握预防性应用抗菌药物的指佂,正确,合理使用抗菌药物。

                                                             

二、留置导尿管医院感染预防与控制措施

 

一、插管前准备与插管时的措施:

 1、尽量避免不必要的留置导尿;

 2、仔细检查无菌导尿包,如过期、外包装破损、潮湿等,不得使用;

 3、根据年龄、性别、尿道情况选择合适的导尿管口径、类型,通常成年男性悬16F、女性选14F;

 4、规范手卫生和戴手套的程序;

 5、常规的消毒方法:用0.1%的新洁尔灭消毒尿道口及其周围皮肤粘膜,程序如下:

      男性:自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒,注意洗净包皮及冠状沟。

      女性:先清洗外阴,其原则由上至下,由内向外,然后清洗尿道口、前庭、两 侧大小阴唇,最后会阴肛门。  每一个棉球不能重复使用。

 6、插管过程严格执行无菌操作,动作要轻柔,避免尿道粘膜损伤;

 7、对留置导尿患者,应采取密闭式引流系统。

二、擦管后的预防措施

 1、保持尿液引流系统通畅和完整,不要轻易打开导尿管与集尿袋的接口;

 2、如果留取尿标本,可以从集尿袋采取,但此标本不用于普通细菌和真菌学检查;

 3、导尿管不慎脱离或导尿管密闭系统被破坏,需要更换导尿管;

 4、疑是导尿管阻塞应更换导尿管,不得冲洗;

 5、保持导尿口清洁,日常用肥皂和水保持清洁即可,但大便失禁的患者清洁以后还需消毒;

 6、患者洗澡或擦身时要注意对导尿管的保护,不要把导尿管浸入水中;

 7、不主张使用含消毒剂或抗菌药物的生理盐水进行膀胱冲洗或灌注来预防泌尿道感       染;

 8、悬吊集尿袋,不可高于膀胱水平,并及时清空袋中尿液;

 9、长期留置导尿管病人,定期更换导尿管(1次/周)和集尿袋(2次/周);

 10、疑似出现尿路感染而需要抗菌药物治疗前,应先更换导尿管;

 11、每天评价留置导尿管的必要性,尽早拔出导管。                                    

                                          

三、呼吸机相关性肺炎医院感染控制措施

 

     呼吸机相关性肺炎(VAP)指开始机械通气48h后出现的肺实质感染,是病人在气管插管时不存在肺炎,也无潜在肺炎,而在机械通气后发生的一种医源性细菌性肺炎。呼吸机相关性肺炎常见和高发于危重病人,一旦出现,将造成脱机困难,住院时间延长,病死率增加。   

一、发病因素

VAP细菌感染的主要因素有:

1、口腔、咽部定植细菌的吸入;

2、呼吸机回路雾化器的污染、冷凝水的反流均可形成气溶胶而直接进入终末细支气管和肺泡;

3、机械通气影响了上呼吸道的屏障功能,刺激上呼吸道产生的分泌物有利于细菌的生长繁殖。同时胃肠内细菌通过呕吐和误吸逆行进入下呼吸道,引起细菌的定植和感染;

4、无菌操作不严,吸痰除因操作者把细菌经过手、导管带入外,还因操作不当使气管黏膜损伤而使细菌侵入;

5、ICU是一个特殊的环境,危重病人集中,基础疾病严重,空间相对比较小,其发生感染的机会比普通病房高2~10倍,而耐药菌的耐药程度严重,如MRSA等耐药菌仅见于ICU;

6、长期使用广谱高效抗生素。抗生素是引起口咽部菌群失调,病原菌(特别是革兰阴性杆菌和真菌)在口咽部定植增加的重要原因。

二、 预防控制措施

1、 洗手 :医护人员的手是传播VAP病原菌的重要途径。严格执行洗手规则是预防VAP的基本措施。每次接触到呼吸道分泌物、处理完冷凝水后均应有效地洗手;戴手套操作也要养成洗手的习惯,防止交叉感染.

2 、器械的消毒灭菌 :呼吸机管道的污染是VAP病原体的重要来源。呼吸器设备专人管理,定期对湿化瓶、简易呼吸器、面罩等进行灭菌;定时更换和消毒呼吸机气路导管,注意更换呼吸管道时间间隔>7d,过于频繁的更换,会增加肺炎的危险;气道通路中的冷凝水及时清除,防止倒流及误吸;定期更换消毒呼吸机的空气过滤器、传感器和气体滤过管道等。

3 、病室管理:患者气管插管或气管切开后,下呼吸道与外界直接相通,丧失了上呼吸道的湿化、温化、过滤作用。外界环境中的异常菌群易侵入下呼吸道而并发感染。病人安置在监护病房,病室内温湿度适宜,保持室内温度在20℃~24℃,相对湿度在40%~60%。医护人员进入病房应衣帽穿戴整齐;严格控制探视,家属应穿隔离衣,戴口罩、帽子,换拖鞋,避免交叉感染;保持ICU环境清洁,病房定时开窗通风,每日多功能空气消毒机消毒2次,地面用0.2% 84消毒液擦拭3次。特殊感染病人要严格床边隔离,并应用密闭式气管内吸痰技术。做好死亡、出院及转科病人的终末消毒。  

4、气道管理:重视人工气道的管理和无菌操作技术的培训,特别是吸痰技能的训练。其中较深部位的分泌物抽吸,是降低VAP发生的首要措施,做到抽吸无菌化,定时、有效地抽尽气道内分泌物,保证气道的通畅;同时也要加强气道的湿化和局部抗生素的雾化吸入。有助于加强局部抗菌消炎、解痉和稀释痰液的作用,对预防感染有一定的作用。

5 、口咽部管理:气管插管后口腔内导管周围用呋喃西林纱布堵塞,4h更换1次;气管切开者切口周围每日换药,每日口腔护理2次,并及时清理口腔分泌物。.

6 、控制胃内容物反流:胃腔病原菌是引起气管插管患者发生VAP的病原菌重要来源。在机械通气患者中,胃内容物反流很常见。采取半卧位,是减少胃内容物反流进入下呼吸道的简单有效方法。

7 、提高机体免疫防御功能与生物制剂:全身或局部免疫防御功能受损是住院患者易发生肺炎的原因之一。加强重症患者的营养支持、积极维持内环境的平衡、合理使用糖皮质激素及细胞毒药物。

8、加强病原菌的监测,针对性的选用抗生素。根据药物敏感试验合理的选择抗生素,多种抗生素联合用药时,超过一周,特别容易并发真菌感染,应加强对痰液及大小便的真菌监测,防止全身真菌感染。

9 、加强感染控制教育:加强组织管理,质检小组和院感小组发挥主观能动性,加强责任心,经常督促检查制度落实情况,对存在的问题及时提出整改措施。

 

四、血管内留置导管相关血流感染的控制措施

 

一、插管时的预防控制措施

1、深静脉置管时应遵守最大限度的无菌操作要求,插管部位应铺大无菌单。

2、操作人员应戴帽子、口罩、穿无菌隔离衣。

3、认真执行手消毒程序,戴无菌手套,插管过程中受手套意外破损应立即更换;

4、插管过程中严格遵循无菌操作技术。

5、使用的医疗器械以及各种敷料必须达到灭菌水平,接触病人的麻醉用品应当一人一用一消毒。

6、权衡利弊后选择合适的穿刺点,成人尽可能选择锁骨下筋脉;

7、建议2%洗必泰酊制剂消毒穿刺点皮肤。

8、建议选用抗菌定植导管。

9、患有疖肿、湿疹等皮肤病,患感冒等呼吸道疾病,感染或携带MRSA的工作人员,在未治愈前不应进行插管工作。

二、插管后的预防控制措施

1、用无菌透明专用贴膜或无菌纱布敷料覆盖穿刺点;

2、定期更换穿刺点覆盖的敷料,更换间隔时间:无菌纱布2天,专用贴膜7天,但出现潮湿、松动、沾污时应立即更换。

3、接触导管接口或更换敷料时,须严格的手卫生,并戴手套,决不能以手套代替洗手;

4、保持三通闭锁清洁,如 有血迹等污染应立即更换。

 5、输液管更换不宜过频,但在输血、血制品、脂肪乳后或停止输液时应及时更换。

6、病人洗澡或擦身时要注意对导管的保护,不要把导管浸入水中。

7、对无菌操作不严的紧急插管,应在24小时内更换导管,选择另一穿刺点。

8、怀疑导管相关感染时,应考虑拔除导管,但不要为预防感染而定期更换导管。

9、由经过培训且经验丰富的人员负责留置导管的日常护理。

10、每天评价留置导管的必要性,尽早拔除导管。

三、循证医学不推荐的预防措施

1、不提倡常规对拔除的导管尖端进行细菌培养,排除怀疑CR-BSI。

2、不要在穿刺部位局部涂抗菌药物的药膏。

3、不要常规用抗感染的药物封管来预防CR-BSI。

4、不推荐通过全身使用抗菌药物预防CR-BSI。

5、不要为了预防感染而定期更换中心静脉导管。

6、不要为了预防感染而常规通过导丝更换非隧道式导管。

7、不要常规在中心筋脉导管内放置过滤器预防CR-BSI。 

 

         

第六节   医务人员职业防护要求及措施
 
一、标准预防及执行措施

 

标准预防是将普遍预防和体内物质隔离的许多特点进行综合,认定病人血液,体液,分泌物,排泄物均具有传染性,需进行隔离,不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜.接触上述物质者必须采取防护措施.根据传播途径采取空气,飞沫,接触隔离,是预防医院感染成功而有效的措施。

一、隔离对象:将所有病人血液、体液、分泌物、排泄物视为有传染性,需要隔离。

二、防护:实施双向防护,防止疾病双向传播。    

三、隔离措施:根据传播途径建立接触、空气、飞沫隔离措施。其重点是洗手和洗手的时机。

四、标准预防措施

1、洗手:接触血液、体液、排泄物、分泌物后可能污染时,脱手套后,要洗手或使用快速手消毒剂洗手。       

2、手套:当接触血液、体液、排泄物、分泌物及破损的皮肤黏膜时应戴手套;手套可以防止医务人员把自身手上的菌群转移给病人的可能性;手套可以预防医务人员变成传染微生物时的媒介,即防止医务人员将从病人或环境中污染的病原在人群中传播。在两个病人之间一定要更换手套;手套不能代替洗手。 

3、面罩、护目镜和口罩:戴口罩及护目镜也可以减少病人的体液、血液、分泌物等液体的传染性物质飞溅到医护人员的眼睛、口腔及鼻腔粘膜。

4、隔离衣:穿隔离衣为防止被传染性的血液、分泌物、渗出物、飞溅的水和大量的传染性材料污染时才使用。脱去隔离衣后应立即洗手,以避免污染其他病人和环境。

5、 可重复使用的设备:

(1)可复用的医疗用品和医疗设备,在用于下一病人时根据需要进行消毒或灭菌处理。

 (2)处理被血液、体液、分泌物、排泄物污染的仪器设备时,要防止工作人员皮肤和黏膜暴露,工作服的污染,以致将病原微生物传播给病人和污染环境。

 (3)需重复使用的利器,应放在防刺的容器内,以便运输、处理和防止刺伤。

(4)一次性使用的利器,如针头等放置在防刺、防渗漏的容器内进行无害化处理。    

6、物体表面、环境、衣物与餐饮具的消毒

 (1)对医院普通病房的环境、物体表面包括床栏、床边、床头桌、椅、门把手等经常接触的物体表面定期清洁,遇污染时随时消毒。

 (2)在处理和运输被血液、体液、分泌物、排泄物污染的被服、衣物时,要防止医务人员皮肤暴露、污染工作服和环境。

 (3)可重复使用的餐饮具应清洗、消毒后再使用,对隔离病人尽可能使用一次性餐饮具。

(4)复用的衣服置于专用袋中,运输至指定地点进行清洗、消毒,并防止运输过程中的污染。

7、急救场所可能出现需要复苏时,用简易呼吸囊(复苏袋)或其他通气装置以代替口对口人工呼吸方法。

8、医疗废物应按照国家颁布的《医疗废物管理条例》及其相关法律法规进行无害化处理。

五、接触隔离

接触传播指通过接触而传播的疾病,接触传播是医院感染主要而常见的传播途径,一般包括直接传播和间接传播。对确诊或可疑感染了接触传播病原微生物如肠道感染、多重耐药菌感染、皮肤感染等的病人,在进行标准预防的基础上,还应采用接触传播隔离预防。

1、病人的隔离

(1)病人安置在单人隔离房间,无条件时可将同种病原体感染的病人安置于一室。

(2)限制病人的活动范围。

(3)减少转运,如必须转运时,应尽量减少对其他病人和环境表面的污染。

2、防护隔离

(1)进入隔离病室接触病人包括接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物等物质时,应戴手套。

(2)离开隔离病室前,接触污染物品后摘除手套,洗手和/或手消毒。

(3)进入病室,从事可能污染工作服的操作时,应穿隔离衣;离开病室前,脱下隔离衣,按要求悬挂,或使用一次性隔离衣,用后按医疗废物管理要求进行处置。

(4)隔离室应有隔离标志(蓝色),并限制人员的出入。

六、空气隔离

空气传播是指病原微生物经由悬浮在空气中的微粒(粒径小于5um)一气溶胶来传播的方式,这种微粒能在空气中悬浮较长时间,并可随气流漂浮到较远处,所以可造成多人感染,甚至导致医院感染暴发流行。因此,病人所处的环境需要屏蔽,可使用单人房间、专门的空气处理系统和通风设备防止空气传播。医务人员和进入该环境的人员应使用呼吸道保护装置。如果病人确诊或可疑感染了经空气传播的疾病,如结核、流行性脑膜炎、腮腺炎、水痘、麻疹、肺鼠疫、肺出血热等,在标准预防的基础上还要采用空气传播的隔离预防,要采用以下隔离措施:

1、病人的隔离:

(1)病人应单间安置,加强通风。

(2)无条件时,相同病原微生物感染病人可同住一室。

(3)尽快转送有条件收治的传染病院或卫生行政部门指定的医院进行收治,并注意转运过程中医务人员的防护;当病人病情容许时,应戴医用防护口罩。

(4)限制传染病人的活动范围。

(5)做好空气的消毒。

2、防护隔离

(1)医务人员进入确诊或可疑传染病人房间时,应戴帽子、医用防护口罩。

(2)进行可能产生喷溅的诊疗操作时,应穿隔离衣。

(3)接触病人及其血液、体液、分泌物、排泄物等物质时必须戴手套。

(4)做好隔离标记(黄色)

七、飞沫隔离

飞沫传播是指经较大的飞沫气溶胶微粒(粒径大于5um)而传播的疾病。在空气中悬浮的时间不长,喷射的距离不过1m左右。如果病人确诊或可疑感染了经飞沫传播的疾病,如百日咳、白喉、病毒性腮腺炎、脑膜炎等疾病,在标准预防的基础上还应采用飞沫传播隔离预防。

1、病人的隔离

(1)可疑传染病人安置在单人隔离病房;无条件时相同病原体感染的病人可同室安置;不同病原体感染的病人应分开安置。

(2)减少病人的活动范围,减少转运,当必须转运时,医务人员应注意防护,病人病情容许时应佩戴医用防护口罩。

(3)病人之间、病人与探视者之间相隔空间在1米以上,加强通风,空气不需特殊的处理。

2、防护隔离

(1)病人近距离(1米以内)接触,需佩戴帽子与医用防护口罩。

(2)进行可能产生喷溅的诊疗操作时,应穿隔离衣。当接触病人及其血液、体液、分泌物、排泄物等物质时必须戴手套。

(3)做好隔离标记(粉色)

 

二、锐器损伤等意外事件报告制度

 

根据《医院感染管理办法》和《职业防护法》有关规定,为了保障我院医务人员身体健康,减少职业暴露后的风险,特制定本制度。

一、医务人员在执业过程中发生职业暴露(如护士在注射时发生针刺伤,医生在手术过程中发生刀切伤),在进行初步处理后,立即向本科室负责人报告,医生向科主任报告,护士向护士长报告。

二、科室负责人确定有暴露风险后,当即填写《职业暴露登记表》一式两份,科室负责人签字后分别交院感办。

三、控感科根据职业暴露风险和医院应急预案,指导并制定处理、跟踪措施。

四、没有根据医院报告制度自行处理者,医院不予报销费用。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

三、医务人员职业暴露应急与治疗预案

暴露后一个月、三个月、六个月、一年定期追踪

 

医务人员抽血检查Auti-HIV可先服用双汰芝

 

皂液和流动水清洗污染皮肤,用生理盐水冲洗粘膜

 

皮肤或粘膜接触病人的血液、体液时

 

一、职业暴露后的应急处理、报告流程
二、职业暴露的预防

1、医务人员在进行侵袭性诊疗、护理、实验操作过程中,要保证充足的光线,并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或划伤。

2、禁止将使用后的一次性针头双手重新盖帽,如需盖帽只能用单手盖帽,禁止用手直接接触污染的针头、刀片等锐器。

3、手术中传递锐器建议使用传递容器,以免损伤医务人员

4、使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗透的利器盒中,以防刺伤。

5、医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗、护理和实验操作时必须戴手套,操作完毕,脱去手套后立即洗手或进行手消毒。

6、在诊疗、护理、实验操作过程中,有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时,医务人员应当戴口罩、防护眼镜;有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时,还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。

7、处理污物时严禁用手直接抓取污物,尤其是不能将手伸入到垃圾袋中向下压挤废物,以免被锐器刺伤。

8、所有被血液、体液污染的废弃物均焚烧处理。

三、相关管理规定

1.           发生针刺伤及职业暴后的医务人员在接受预防性治疗前应留取血样进行相关抗原、抗体的检查。

2.           由注射室具体实施发生针刺伤及职业暴后的医务人员的预防性治疗,任何个人不得以任何理由将预防性治疗药物带离注射室。

3.           本院在职医务人员在严格按照诊疗常规进行操作过程中发生的针刺伤及职业暴所需的检验和预防性治疗费用均由医院全额支付;在医疗实践中有明显过失者,个人应负担部分检验和预防性治疗费用。

4.           凡发生针刺伤后需要进行免疫接种的人员必须写出书面报告,由科主任和护士长签字证实,并由控感科同意后方可执行,否则不予报销。

 

 

四、    医务人员锐气伤害处理流程

 

锐器伤对医务人员健康的潜在威胁不可忽视。由锐器伤所造成的职业暴露而引发血源感染的危险日趋严重,有报告锐器伤已经成为医务人员发生血源性感染最重要的传播途径。我国的调查数据显示,工作3年以内的医院新职工(医生和护士)锐器伤发生率高达95.66%,而锐器伤后报告者仅占7.67%。没有报告将导致职业暴露后不能获得有效的专业指导和相应的医学处理,对锐器伤的预后产生不利影响。现制订我院医务人员锐器伤处理的标准操作规程,望遵照执行。

1.锐器伤的概念:由医疗锐器如注射器针头、缝针、各种穿刺针、手术刀、剪刀等造成的皮肤损伤。

2.锐器伤后的处理

医务人员被接触过病人血液或体液的锐器造成皮肤损伤

2.1伤口紧急处理

2.1.1立即挤出伤口部位的血

2.1.2用流动水冲洗

2.1.3酒精或碘酒消毒伤口

2.2 报告

2.2.1报告部门负责人(医生向科主任报告、护士或工勤人员向护士长报告)

2.2.2登记锐器伤表格,并请部门负责人签字后送交预防保科。

2.2.3防保科立即通报医院控感科,共同评估刺伤情况并指导处理。锐器伤后应在4h内完成评估和处置。

2.3随访

2.3.1首先确定病人是否具有血源性传染病(乙肝、丙肝、HIV等),如未进行检测须立即抽患者血液进行检查。预防保科根据具体情况和医院规定提供相应的免费化验单、疫苗、药物等。

2.3.2追踪和随访:预防保健科负责督促锐器伤当事人按时进行疫苗接种和化验,并负责追踪确认化验结果和服用药物,配合医生进行定期监测随访,随访时间见流程图。

2.3.3医院和有关知情人应为事故当事人严格保密,不得向无关人员泄露事故当事人的情况。

2.3.3在锐器伤处理过程中,防保科和感染管理科要为锐器伤当事人提供咨询,帮助减轻其紧张恐慌心理,稳定情绪。

2.4伤口评估

如果病人情况确定,则分类处理

2.4.1病人为HBsAg (+) 

Ø  受伤医务人员HBsAg(+)或Anti-HBs(+)或Anti-HBc (+)不需注射疫苗或HBIG;

Ø  受伤医务人员HBsAg(-)或Anti-HBs(-)  未注射疫苗24小时内注射HBIG并注射疫苗刺伤后6个月, 一年监测GOT,GPT,HBsAG,anti-HBs,anti-HBc

2.4.2病人为HCV抗原 (+)

Ø  受伤者HCV 抗原(-)3个月后取血查HCV anti肝功能

2.4.3病人为HIV抗体(+)

Ø  受伤医务人员HIV 抗体(-) 经过评估后可立即服用预防用药并进行医学观察一年:刺伤后1个月、2个月、3个月、6个月查HIV抗体

2.4.3.1首先须进行暴露级别(Exposure Code)的评估,分为1、2、3级。

 

 

 

 


 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


2.4.3.2
确定HIV暴露源头严重程度,分为轻度、重度和不明。

 

 

 

 

 

 

 

 

 


 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


根据暴露级别和暴露源病毒载量水平预防性用药的推荐处理方案(表)

表  职业暴露后预防性用药的处理方案

暴露级别

暴露源级别

预防性用药推荐处理方案

1

不一定使用PEP,可由职业暴露者本人根据利害比较作出决定

1

2

使用基本用药程序(1)

2

1

使用基本用药程序

2

2

使用强化用药程序(2)

3

1或2

使用强化用药程序

不明

暴露源级别不明

使用基本用药程序

*PEP:HIV/AIDS的职业暴露后预防(Postexposure Prophylaxis,PEP)应包括急救、对暴露级别的评估、暴露源严重程度的评估、预防性用药的推荐处理方案、报告与保密。

2.4.4病人无血源性传染病,则不需要进行任何处理,仅密切观察


 

3.锐器伤处理操作流程图

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


4.参考文献

4.1 2004年卫生部《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则》

4.2 2004年《全国艾滋病检测技术规范》

4.3 WHO 第三版《实验室生物安全手册》

附表1       《医务人员锐器伤登记表》

一、基本资料           锐器伤发生日期:20  _   __  _   日;    记录编号_______

医务人员资料

病人资料

姓名:

性别:

年龄:

姓 名:         

性别

年龄

部门:

职 称:

工号:

病区/部门:

住院号:

参加工作时间:           

电话:

联系电话

锐器伤后首次检验日期: 20_____年______月______日

扎伤来源不明:□是;□否

检查结果:请按以下格式填写  阳性:(+);阴性:(-);不明:(未知)

 

扎伤前

扎伤当时

3个月

6个月

12个月

病人如无结果,请立即检验

Anti-HIV

(   )

(   )

(   )

(   )

(   )

Anti-HIV

(     )

HBsAg

(   )

(   )

 

 

 

HbsAg

(     )

Anti-HBs

(   )

(   )

 

 

 

Anti-HBs

(     )

Anti-HBC

(   )

(   )

 

 

 

Anti-HCV

(     )

Anti-HCV

(   )

(   )

(   )

(   )

(   )

VDRL

(     )

曾接受乙型肝炎疫苗注射:      □是(共   次);□否

 

曾接受乙型肝炎免疫球蛋白注射: □是(共   次);□否

 

二.锐器伤事件描述

锐器伤发生的地点:

医务人员锐器伤的部位:

尖锐物品种类

锐器伤时的操作

锐器伤时的动作

□(1)一般丢弃注射针

□(1)采血

□(1)打开针头套

□(2)留置针

□(2)放置导管等

□(2)未对准或戳破

□(3)头皮针

□(3)手术

□(3)加药时

□(4)缝针

□(4)配制补液

□(4)套回针头套

□(5)真空采血器

□(5)皮内,皮下或肌肉注射

□(5)分开针头及针筒弯曲或折断针头

□(6)外科器械

□(6)整理或清洗器械

□(6)他人之意外扎伤

□(7)玻璃物品

□(7)其它(请详述):

□(7)分合器械如装上或取下刀片

□(8)其它(请详述):

 

□(8)整理或清理物品

 

 

□(9)尖锐物品穿出收集盒

 

 

□(10)尖锐物品隐藏于其它物品中

 

 

□(11)使用时破碎物

 

 

□(12)其它(请详述):

锐器伤物品曾接触过病人的血液及体液污染:□(1)是;□(2)否; □(3)未知

锐器伤时是否戴手套:□(1)是(戴单层手套);□(2)是(戴双层手套);□(3)否

受伤次数:□(1)首次受伤;□(2)曾经受伤(总共次数_____次

锐器伤后处理:□(1)挤血;□(2)冲水;□(3)擦安尔碘、碘酒或酒精;□(4)病人抽血检查

部门负责人(主任/护士长)

签字:                                                                       

20______年_____月_____日

预防保健科科长

签字:                                                                        

20______年_____月_____日

医院控感科主任

签字:                                                                       

20______年_____月_____日

注:为维护自身利益和健康安全,请务必遵照锐器伤处理流程;本单填妥后交预防保健科

五、蒙城县第二人民医院消毒供应中心工作人员

职业防护措施

 

 

区域

 

操作

防护措施

 

圆帽

 

口罩

隔离衣/防水围裙

 

专用鞋

 

手套

护目镜/面罩

 

病房

污染物品回收

 

 

 

去污区

污染器械分类、核对、机械清洗装载

手工清洗器械和用具

 

检查、包装机灭菌去区

器械检查、包装

 

 

灭菌物品装载

 

 

 

 

无菌物品装载

 

 

△#

 

无菌物品存放区

无菌物品发放

 

 

 

 

注:√:应使用     △:可使用    #:具有防烫功能的手套

 

六、外科系列医护人员职业防护措施

 

一、进行抽血、注射、清洁伤口、处理污物等工作估计可能接触到血液和体液时,若自己手有伤口(包括皮肤破损),则要戴上双层手套。

二、做内镜检查,在手术台上进行手术等必须与血液和体液接触的工作时,要穿防渗手术服、戴口罩和防护眼睛。对化验标本要注意将盖盖好才送化验室,标本要注明“小心血液,提防污染”。

三、接触血液和体液又需要再用的医疗仪器或医疗卫生用品,要先用清水冲洗,再经高温或消毒剂消毒。清洁时要戴手套和穿塑料围裙。

四、处理被污染的一次性铺单、纱布等物品时,要用不透水的双层胶带包好,贴上标志,才可送焚化;被污染的衣物,也要标明以便洗衣时注意清洗。

五、任何地方如果沾染到血液或体液,应先抹净,再使用消毒剂消毒。

六、若遇意外手部接触到血液和体液,应立即用肥皂及清水冲洗。如同时有损伤,则应把血液从伤口挤出,严格消毒并妥善包好;眼睛或口腔受到血液或体液污染,则要用大量的水反复冲洗干净。

七、经常接触乙型肝炎病人血液、分泌物等科室的高危医护人员,应筛查HbsAg、抗HBs和抗HBc,如三项均为阴性,应视为易感者,需接种乙型肝炎疫苗。另外,对于一些已知可用且比较安全的疫苗,如卡介苗、破伤风类毒素、风疹减毒活疫苗等亦可根据需要进行接种。

 

七、实验室医务人员职业防护措施

 

一、实验室应经常保持清洁,要定时对实验室环境空气和物体表面进行消毒处理。

二、实验室操作时必须穿工作服,戴帽子,防止头发接触标本或培养物。在进行烈性菌(如霍乱、布鲁杆菌、炭疽等)检验时,实验人员应穿隔离衣,戴口罩、帽子、防护眼罩、橡皮手套及靴等,实验室衣帽应经常更换,如遇污染要随时更换。在进行无菌操作(如采血)时,应戴口罩和手套,手上有开放性皮肤损伤时,应戴手套工作。

三、可通过呼吸道传播又含有高度传染性的微生物(如炭疽杆菌、分枝杆菌、军团菌、流感病毒等)的操作时,应在生物安全柜内进行。

四、吸取标本液时,应使用吸球或机械吸取器,禁止用嘴吸吸管。

五、防止锐器损伤,损伤性医疗废弃物应及时盛装在锐器盒内。

六、工作台面溅有标本液时,应立即用消毒液擦拭、消毒。

七、工作完毕后应充分洗手或行手消毒。

八、实验室内严禁吸烟、进食、喝水、储存食物和饮料。

 

八、生物实验室工作人员职业防护措施

 

一、进入实验室工作区,必须穿工作服,必要时增穿防护服。

二、接触血液、体液、分泌物或其他感染性材料时,必须戴手套,摘去手套后及时洗手或用速效手消毒剂消毒双手。

三、在有喷溅的可能性时,为了防止眼睛和面部受到喷溅物的伤害,应戴安全眼罩、面罩或其他防护设备。

四、不得在实验室内穿露脚趾的鞋,不得吸烟、进食、化妆和处理隐形眼镜等。

五、如在工作中发生职业暴露性损伤,要按规定及时处理。

六、实验室工作人员要定时健康检查。

 

九、医院普通门诊医护人员职业防护措施

 

一、进入诊室应穿工作服,工作服定期更换,如遇污染时要及时更换。

二、接诊呼吸道传染病病人时应戴口罩(外科口罩)。

三、接诊病人前后应洗手或用速效手消毒剂进行手消毒。

四、保持诊疗室环境整洁卫生,定期进行通风和物体表面擦拭。

五、定期做相关健康检查。

 

十、使用化疗药物的职业防护措施

 

一、由专人负责备药。

二、工作服外加隔离衣,戴帽子、口罩、双层手套。

三、为防止操作时安瓿划破手套,需垫无菌纱布打开。

四、如遇药液溢到桌面或地上,应用75%酒精纱布擦干。

五、如不慎药液溅到皮肤或眼里,立即用大量清水或生理盐水冲洗。

六、配制药液时,一种药物用一个针管,不能混用。

七、废安瓿、小瓶及用毕的注射器均放入密封塑料袋中,以防止蒸发污染室内空气。

八、所有污染物放黄色塑料袋中,按照感染性垃圾处理。

九、定期对化疗操作护士进行体格检查,包括WBC及分类、PLT等。

 

十一、内镜室工作人员职业防护措施

 

一、内镜工作人员必须经过预防医院感染相关知识的培训。

二、操作和消毒内镜时,应穿防渗透工作外衣,戴橡胶手套,口罩和防护眼罩。

三、损伤性废弃物全部盛装到锐器盒内。

四、操作人员工作时不戴装饰物、手表等,有开放性皮肤损伤时不参与操作或戴双层手套。

五、检查每个病人后,脱去手套后,离开工作间时均应洗手或进行手消毒。

六、内镜工作人员应接种乙型肝炎疫苗。

 

十二、护工职业防护措施

 

一、上班时间应穿整洁的工作服,如手上有伤口时,处理标本、医疗废弃物应戴手套,戴手套后,勿随意触摸。

二、工作中注意由洁到污的工作程序,接触病人或标本及其他污染物品后,无论是否戴手套,均必须洗手。

三、护理、运送病人时不要任意触摸注射部位、导尿部位等开放性部位,病人有伤口时,不要用手触摸病人开放性伤口或伤口敷料。

四、所有送检标本,应按常规时间或及时送至检查地点。

五、收取标本时,不要打开包装或瓶盖,不要污染容器外面及检查单,运送途中应当注意不要将标本溅出或打翻。

六、护送感染性疾病病人,应做好相应隔离措施。

七、处理垃圾,特别是医疗垃圾时,要戴手套,防止被锐器刺伤,处理完毕要立即洗手。

 

十三、医疗废弃物收集专职人员个人防护制度

 

一、认真执行国家法律、法规、规章制度及有关规范性文件规定,熟悉本院医疗废弃物管理制度、工作流程及安全防护知识。

二、严格按照医疗废弃物分类、收集、运送、暂存的正确方法和操作程序执行。医疗废弃物收集专职人员有严格的防护措施:在工作时要穿工作服、戴帽子、口罩,必要时戴防护眼罩或面罩。

三、防止医疗废弃物直接接触身体。每次接触废弃物后及时洗手或手消毒。

四、掌握处理医疗废弃物时预防被刺伤或擦伤的措施以及被损伤后的处理措施。

五、禁止在医疗废弃物暂存点内吸烟或饮食,防止非医疗废弃物管理人员接触废弃物。

六、每日对运送车辆及设施和暂存点室内进行清洁、消毒,非工作需要不得在再存点内停留。

七、在收集、运送、暂存过程中,要防止医疗废物流失、泄露、扩散等意外事故的发生并账务发生以上情况时紧急处理措施。

八、定期对医疗废弃物专职收集人员备齐防护用品和健康检查,必要时进行免疫接种。

九、控感科经常对安全防护制度精细检查。

 

第七节 多重耐药菌的医院感染控制措施

 

一、多重耐药菌的医院感染控制措施

 

多重耐药菌(MDRO):目前常见的包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)、产生超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)的细菌(如大肠杆菌、克雷伯菌、嗜麦芽窄食单胞菌等)和多重耐药的鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌等。

这些耐药菌株分布广,传播快,容易产生暴发流行;对临床普遍使用的多种抗菌药物耐药,给临床治疗及医院感染控制带来困难。

为有效预防和控制多重耐药菌的感染和传播,特制定如下措施:

一、微生物实验室发现多重耐药菌株,立即电话通知所在科室,并及时发出书面报告,并在报告单上用红笔标记“多重耐药菌株,请隔离”!同时电话通知医院控感科。

二、医院控感科接到微生物实验室的报告后,及时进行流行病学调查,督促和指导临床科室及时采取预防控制措施。

三、临床科室接到“多重耐药菌株”的报告后,立即报告科主任、护士长,采取相应的预防控制措施。诊断为医院感染的,填写“医院感染病例报告卡”,报控感科。

四、多重耐药菌感染者和定植患者,按“接触传播”隔离预防。

1、病人的隔离:

(1)病人安置在单人隔离房间,无条件时,可将同种病原体感染的病人安置于一室,(不能将多重耐药菌感染者或定植者与气管插管、深静脉置管、有开放伤口或免疫功能抑制患者安置在同一房间)。

(2)限制病人的活动范围。

(3)减少转运,如必须转运时,应尽量减少对其它病人和环境物体表面的污染。

2、防护隔离:

(1)进入隔离病房,接触病人包括接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物等物质时,应戴手套。

(2)严格执行“手卫生”,离开隔离病房前,接触污染物品后,摘除手套后洗手和/或手消毒。

(3)进入病房,从事可能污染工作服的操作时,应穿隔离衣,离开病室前脱下隔离衣,按要求悬挂。

(4)隔离病室应有隔离标记,限制人员的出入。

五、加强环境卫生管理:隔离病室内保持空气新鲜,定时通风换气。一般的医疗器械如听诊器、体温表、血压计等专人专用;不能专人专用的器械,每次用后,应进行高水平消毒。保持病室清洁,患者经常接触的物体表面、设备、设施表面(如家具、门把手、栏杆等),每天清洁,擦拭消毒。

六、注意抗感染药物的合理应用。认真落实《抗菌药物临床应用指导原则》,根据细菌培养和药敏试验结果正确、合理使用抗感染药物,渐少和延缓耐药菌的产生。

附:常见耐药菌感染病人的隔离措施

 

 

MRSA

VRE

其他多重耐药菌

病人安置

单间或同种病原同室隔离

单间隔离

床旁隔离

人员限制

减少不必要的人员出入病室

医护人员相对固定,专人诊疗护理

减少不必要人员接触病人

手部卫生

接触污物戴手套,脱手套后洗手

出入病室戴手套,脱手套后洗手和/或手消毒

接触病人后洗手

眼、口、鼻防护

接触病人戴口罩

进入病室戴口罩,近距离操作戴防护镜(吸痰、插管等)

接触病人戴口罩

隔离衣

可能污染工作服时穿隔离衣

必须穿一次性隔离衣

可能污染工作服时穿隔离衣

仪器设备

用后严格清洁、消毒/灭菌

仪器设备专用,用后严格清洁与灭菌

用后严格清洁、消毒/灭菌

物体表面

用消毒液浸湿抹布擦拭

用消毒液浸湿抹布擦拭,抹布专用

用消毒液浸湿抹布擦拭

终末消毒

床单位清洁消毒

终末消毒

床单位清洁消毒

标本运送

密闭容器

防渗漏密闭容器运送,外包装污染时加套袋

密闭容器

生活物品

无特殊处理

清洁、消毒后,方可带出污染环境

无特殊处理

医疗废物

按感染性垃圾处置

双层污物袋,防渗漏密闭容器运送,利器放入利器盒

按感染性垃圾处置

解除隔离

临床症状好转或治愈

临床症状好转或治愈,连续两次培养阴性

临床症状好转或治愈

 

二、耐药菌感染病人隔离措施


隔离原则:应遵循"标准预防"和"基于疾病传播途径的预防"的原则。

标准预防:针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。包括手卫生,根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜、或防护面屏及安全注射。基于患者的血液、体液、分泌物(不包括汗液)、非完整皮肤和黏膜均可能含有感染性因子的原则。

1、接触传播的隔离与预防控制措施

接触经接触传播疾病如肠道感染、皮肤感染、多重耐药菌感染等的患者,在标准预防的基础上还应采用接触传播隔离与预防,要求如下:

1.1应用"接触隔离"标识:"蓝色";

1.2尽量隔离于单间,同种病原菌的感染或携带者可共一室;

1.3严格执行"手卫生规范";接触患者及患者的血液、体液、分泌物、排泄物等时应戴手套;离开隔离病室前,接触污染物品后应摘除手套,洗手和/或手消毒。手上有伤口时应戴双层手套;

1.4进入隔离病室从事可能污染工作服的操作(如预计与患者或其环境如有明显接触)时,应穿隔离衣或防护围裙;

1.5离开患者病室前,脱下隔离衣,按要求悬挂,每天更换清洗与消毒;或使用一次性隔离衣,用后按医疗废物管理要求进行处置;

1.6接触甲类传染病应按要求穿脱防护服,离开病室前,脱去防护服,防护服按医疗废物管理要求进行处置;

1.7脱手套、隔离衣后,均应洗手,或用快速手消毒剂擦手;

1.8一般医疗器械如听诊器、体温表或血压计等应专用;

1.9不能专用的物品如轮椅,在每次使用后须消毒;

1.10该患者周围物品、环境和医疗器械,须每天定期擦拭消毒,擦拭用抹布用后消毒;

1.11应尽量减少转运,以减少对其他患者、医务人员和环境表面的污染;如需要转运或该患者如去其他部门检查,应有工作人员陪同,并向接收方说明须使用接触传播预防措施,用后的器械设备、环境表面均需清洁消毒;

1.12限制探视人群,并嘱探视者执行严格的洗手或手消毒制度;

1.13产生的医疗废物按感染性废物处置。

1.14患者转科或出院后,应按床单位消毒要求进行消毒;

2、空气传播的隔离与预防控制措施

接触经空气传播的疾病,如肺结核、水痘等,在标准预防的基础上,还应采用空气传播的隔离与预防控制措施,要求如下:

2.1应用"空气隔离"标识:"黄色";

2.2安置于负压病房,无负压病房可隔离于单间或同种病原菌、处于同病期的患者同室隔离;

2.3当患者病情容许时,应戴外科口罩,定期更换,并限制其活动范围;

2.4病室定期进行严格空气消毒;

2.5医务人员应严格按照区域流程,在不同区域,穿戴不同的防护用品,离开时按要求摘脱,并正确处理使用后的物品;。

2.6进入确诊或疑似传染病患者病室时。应戴帽子、医用防护口罩;进行可能产生喷溅的诊疗操作时,应戴护目镜或防护面罩,穿防护服;严格执行"手卫生规范";当接触患者及其血液、体液、分泌物、排泄物等物资时应戴手套;

2.7产生的医疗废物按感染性废物处置。

2.8患者转科或出院后,应按终末消毒要求进行彻底消毒。

3、飞沫传播的隔离与预防控制措施

接触经飞沫传播的疾病,如百日咳、白喉、流行性感冒、病毒性腮腺炎、流行性脑脊髓膜炎等在标准预防基础上,还应采用飞沫传播的隔离与预防措施,要求如下:

3.1应用 飞沫隔离标识:"粉色";

3.2隔离于单间,或同种病原菌可同室隔离,但床间距应天于1米;

3.3当患者病情容许时,应戴外科口罩,定期更换,并限制其活动范围;

3.4患者之间、患者与探视者之间相隔距离在1米以上;限制探视,探视者应戴外科口罩,并执行严格的洗手或手消毒制度;

3.5医务人员应严格按照区域流程,在不同区域,穿戴不同的防护用品,离开时按要求摘脱,并正确处理使用后的物品。

3.6从事一般诊疗活动可戴外科口罩,与患者近距离(1米以内)接触时,应戴帽子、医用防护口罩;进行了可能产生喷溅的诊疗操作时,应戴护目镜或防护面罩,穿防护服;严格执行"手卫生规范";当接触患者及其血液、体液、分泌物、排泄物等物资时应戴手套;

3.7应减少转运,如需转运时,医务人员应按要求防护。

3.8加强通风,或进行空气的消毒;

3.9产生的医疗废物按感染性废物处置。

3.10患者转科或出院后,应按终末消毒要求进行彻底消毒。

备注:

1.当患者有多种传播途径的疾病时,应兼顾多种隔离措施。

2.急性传染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感等疾病的隔离措施按相关文件要求执行。

 

第八节   公共卫生及突发事件的医院感染控制制度及措施

 

一、公共卫生及突发事件的院内感染控制原则

 

1、严格执行门诊预诊、分诊制度,及时分诊、隔离病人。

2、根据病原菌或传播方式,制定患者入院后的诊疗流程,尽量减少在医院公共场所的逗留时间,减少交叉感染机会。

3、各治疗单位按隔离要求严格分区,严格执行隔离技术规范。

4、正确处理患者的分泌物,排泄物、血液等,严防医源性交叉感染。

5、按照“医疗废弃物管理条例”要求,处理好医疗废弃物。

6、做好医务人员职业防护,加强标准预防,防止医务人员的职业伤害。

 

二、肠道门诊预检分诊院内感染控制及工作流程

 

一、肠道门诊预检、分诊工作人员按时上班,着装整齐,挂牌上岗,戴帽子、口罩(外科口罩)。.

二、备齐“肠道病”相关资料,做好肠道病知识宣传工作。

三、准备“速效手消毒剂”等消毒设施,做好手卫生管理。

四、用黄色垃圾袋盛装手肠道病患者用后的各种垃圾,密封后存放到手足口病垃圾箱内。

五、做好门诊分诊工作,按照流程安排肠道病患者就诊顺序。

六、做好相关环境的消毒处理,接诊台面及地面用“500mg/L”8-4消毒液擦拭2次/天,如地面有污染,及时清扫处理。

七、及时、准确做好相关资料登记与保管工作。

 

三、肠道门诊工作制度

 

1、各班医生要认真做好就诊前的准备工作(备好肠道专用卡、专厕登记、各种化验单、医疗器械),保证门诊工作的顺利进行。

2、发现肠道病员时,必须及时认真填写疫情卡,上报到疫情科,做好各项登记工作。

3、诊真观察大便的性质,了解病情,开大便常规化验单,寻问饮食史做好各项治疗。

4、认真做好卫生宣教工作,结合实际情况,给病人进行必要的卫生宣传和心理咨询。

5、加强对留观病人病情观察,及时处理。

 

四、肠道门诊消毒隔离制度

 

1、肠道门诊应有明确的三区划分,设置有效的隔离屏障。

2、医务人员进入污染区接触病人时应穿隔离衣、带工作帽、口罩、手套,换工作鞋,不得穿隔离衣进入清洁区。医务人员下班后必须进行彻底清洁后方可离开。

3、医疗器械、办公用品应专用,听诊器、血压表每天用1000mg/L含氯消毒剂纱布擦拭两次,体温表用75%酒精浸泡15分钟后干燥备用。诊床罩每周更换,污染后立即更换。

4、医务人员接诊每一位患者后,应用洗手液清洗双手,或用快速手消毒凝胶消毒双手。

5、肠道门诊内物体表面如桌子,椅子等每日用500/L含氯消毒剂擦拭消毒,上下午各一次。

6、治疗室、诊室、观察室每日用紫外线照射消毒两次,每次一小时。

7、地面每日用500mg/L含氯消毒液擦地两次,各区域拖把专用,墩布用后要500mg/L含氯消毒剂浸泡消毒15分钟,然后挂起。

8、如确诊或可疑霍乱等传染病患者后,要做好随时消毒和终末消毒。应立即更换隔离衣和床单,并用500 mg/L含氯消毒剂消毒被污染的物品及周围环境,病人的吐泻物用1000mg/L含氯消毒剂消毒两小时后排入下水道,便盆用1000mg/L含氯消毒剂消毒浸泡60分钟,病历和化验单要用紫外线照射消毒。诊室做好终末消毒后方可接待下一位患者

9、肠道门诊垃圾要有专人负责,每日及时进行收集整理,并交由物业中心的专职人员统-处理,在移交时必须有记录,并在包装物上注明科室、时间和种类。

10、要有防蚊蝇设施,做到室内无蝇、无蚊、无蟑、无鼠。

 

五、肠道门诊感染管理制度

 

1、严格执行《消毒隔离管理总则》的有关规定。

2、应装纱窗、纱门,并搞好灭四害工作。

3、医疗用品相对固定,设有专用厕所,挂号收费、化验、配药、注射在隔离门诊内进行,并有专职医务人员办理。

4、对病人呕吐物、排泄物及厕所应严格消毒(用500mg/L含氯制剂浸泡1小时),接触污物时应戴手套,并做到勤洗手。

5、医务人员在肠道门诊时必须穿工作服,戴工作帽、口罩,并每周更换2次,有污染时应随时更换,每次接触病人或离开诊室时,必须做好手的清洗或消毒。

6、每日上下班时用500mg/L含气制剂擦拭桌、椅、凳、地面,并用紫外线照射半小时。

7、门诊的医疗用品(血压计、听诊器)一般情况下每日用500mg/L含氯制剂擦拭一次,有污染时随时消毒,体温计由服务中心集中消毒后供应。

8、对暂未住院有肠道传染病病人应向其做好卫生宣教,发给消毒药物并指导消毒方法。

9、各种使用过的一次性用品做到一对一发放,医用固体废物按医院相关制度执行,集中回收处理。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

第七章  药事管理制度

 

药剂科工作制度

一、认真贯彻执行《药品管理法》、《药品管理法实施办法》、《医疗机购药事管理暂行规定》、《麻醉药品、精神管理条例》、《处方管理办法》、《药品不良反监测管理办法》等有关法律、法规。
二、在医院院两委的统一领导及医务科的指导下开展各项工作,规范、科学地管理全院药品,为医院医疗需要及时准确地调剂处方,供应质量合格的药品,配合医疗需要积极开展医院药学工作。
三、根据医院医疗和需要,编制药品采购计划,做好药品采购、保管、供应工作。
四、为保证临床用药安全有效,建立健全药品检查和验收制度,不合格药品不准入库和供临床使用。
五、积极宣传用药知识,不定期向临床介绍新药知识,监督、指导合理用药、规范用药。
六、负责收集药品不良反应信息,定期向药品监督管理部门及卫生行政部门上报“ADR”数据。
七、定期组织本科人员开展法律、法规及业务知识的学习和讲座。
八、负责接收各类药学专业实习生的实习管理工作。
九、负责医院药事管理与药物治疗学委员会交办的日常工作,定期接待医药业务代表、接收新药资料、对临床各科申请的新药进行初评、删选、票决,汇总上报药事会讨论研究。
十、定期组织人员抽查处方和出院病历,检查处方合格率、抗菌药物使用情况等,并对其进行评价。
十一、配合医务科检查各科室麻醉药品、精神药品等的使用、保管、记录、安全等情况。

药剂科管理制度

 

1、 在院长及主管院长的领导下,负责全院药品、麻醉药品的采购、供应、管理。

2、 执行《药品管理法》,按规定程序做好药品采购、养护和保管工作,确保药品质量。

3、 严格执行药品招标采购制度,按规定价格销售,明码标价。

4、 临床药学协助和指导临床合理用药,定期或不定期到病区检查临床用药情况。

5、 按操作程序使用各种设备仪器,做好保养工作,出现故障及时报告。

6、 提高药学人员综合素质和业务水平,提高服务质量。

7、 严格药品出、入库制度,做到每月盘存,帐目清楚。

 

 

处方保管制度

 

1、 处方每日应按普通药品、麻醉药品、精神药品、毒性药品,分别整理装订并加册封面,按月集中保存;封面应有处方类别、张数、调配人、装订人签字。

2、 普通处方保存一年,麻醉药品处方保存三年,第一类精神、毒性药品处方保存二年。

3、 处方属医疗文书,所有处方均有药品会计统一保管,任何人未经药剂科同意,不得随意调阅。

4、 处方保存到期一同药品会计请药品质量小组,经核对后上报院长批准后销毁,销毁要有详细记录。

 

处方点评制度

 

为了贯彻执行《处方管理办法》;,规范医疗服务行为,保障用药安全,减少不合理用药,维护就医患者身心健康,结合我院实际,特制订处方点评制度。

2、组织领导

成立处方点评领导小组,领导小组负责人由主管医疗的副院长担任,领导小组办公室设在药剂科科。领导小组具有行政管理职能和技术管理功能,行使对医生合理用药进行考评的职责,按照医院制定的合理用药系列规章制度,规范医务人员的用药行为。

3、处方点评办法

(一)点评范围

我院已注册的执业医师在诊疗活动中为患者开具的处方。

(二)点评内容

1、执行《处方管理办法标准》中的规定条款,标准见处方标准、处方评价表。
2、无指征使用药物;
3、指征改善后应该停药而未及时停药者;
4、违反联合用药原则;
5、针对性不强的"大包围"用药处方;
6、无依据、无指征超剂量使用药物。

(三)点评办法

1、门诊处方由药师每月检查汇总,写出点评意见,报医务科。

2、每周业务院长医疗质量查房时,药剂科将用药的合理性、安全性作为一项重要内容进行检查,发现问题及时提出并纠正。
     3、在实施三级医师查房制度中,将用药的合理性作为重要内容进行专项检查。发现不合理用药,及时予以纠正。
     4、在疑难、重危患者讨论会诊中,邀请药剂科参加,提出合理用药建议。
    (四)对住院病历进行专项用药质控
    1、质控原则:事前控制,过程维护,结果评价。
    2、质控内容:
    ①病程记录中未记录或未说明理由的使用、更换或停止药物。
    ②药物选择不正确。
    ③无指征联合用药。
    ④超过药典和说明书适应症范围或用法用量。

⑤指征改善后应该停药而未及时停用药物。

⑥出现药物不良反应未及时停药、未记录。

⑦围手术期预防性用药时间过长。

(五)点评方式

1、检查中对用药欠合理的医嘱、处方进行点评,及时向当事医生反馈结果,使其知晓问题所在,有利于以后自觉纠正。

2、建立处方点评登记公示制度。对有典型错误的、同类问题发生率较高的医嘱、处方进行点评,采取院周会、信息简报等形式予以全院通报。对连续多次有缺陷处方的人员,造成严重用药错误的,按《处方管理办法》进行处罚,情节严重者直至吊销处方权。

3、每季度住院药品使用前10位的抗生素类、活血化瘀类,进行单品种数量、金额统计,凡波动大于30%,而无合理解释理由的,实施重点监控。必要时采取减量或停用的措施。

4、对用药处方金额过大,缺乏用药指征,又无合理解释,连续3次排名全院前10名的医生,进行戒勉谈话,屡教不改者,直至吊销处方权。

5、对于用药合理性有争议的,可召集有关专业人员探讨,或在药学通讯上组织研讨,以促进学术交流,提高用药的科学性、合理性、安全性。

6、将处方点评结果纳入各临床科室和医务人员绩效考核的范畴。

三、实现目标

通过处方点评制度,加大临床用药监管力度,强化医师合理用药意识,促进临床药学工作,自觉规范用药行为,形成合理用药的主流导向,保障用药安全,降低患者医药费用负担,提高医院信誉,保证医院持续健康发展。

 

 

处方调配标准操作规程

 

1.收方调配
1.1.收方调配人员向取药者索取处方。辨别医保、自费相关单据是否符合要求。辨别是本人还是家属或他人代取药。

1.2 审核处方完整性,包括科别、姓名、性别、年龄、日期及药名、剂型、数量和用法、收费章是否清楚、正确、有效。

1.3 用电脑读取药品信息,对照处方姓名、药品名称、剂型、剂量、数量与电脑显示的处方信息是否一致,收费是否准确。

1.4检查所配药品之间是否存在配伍禁忌或不合理用药。对药名相近相似而药理作用不同的药品,应问清患者病情是否与所用药品对应。若处方药品在名称、剂量、用法用量上未写清楚或与说明书所述有较在差异时,应将处方交咨询窗口,由服务人员交请医生写清、更正或签名确认。特殊管理药品处方,应检查是否符合国家有关法律法规和各级医药管理部门的规定。

1.5对照处方药品名称、剂型、剂量,进行药品调配。同时检查药品是否变质,包括变色、风化、潮解、破碎等;对整包装药品,应检查可打开最小包装。有效期药品应检查是否过期。需拆零药品应分别装于密封小药袋内,取剩药品保存于原包装内。无内包装的片剂、胶囊等,拆零后均应密封保存。所取同一种药品若有不同批号时,取批号最早的。取剩药品放回原位。

1.6处方调配完成后,将所取药品、处方交给发药人员。

2发药

2.1发药从员对照处方姓名、药品名称、剂型、剂量、数量与电脑显示的处方信息是否一致。确认无误后,呼叫患者处方姓名,确认患者年龄、姓别无误后,按处方顺序将药品逐个交予邓药者,同时核对所取药品名称、剂型、剂量、数量与处方所载是否一致。贴上写有用用量的小标签。并检查可打开的最小包装是否完整,数量是否准确,药品是否过期或变质。每发完一种药品,向取药者交代用法用量及药品应用和保存的注意事项,特别是有用药时辰要求的药品。

2.2发药完毕后,告诉取药者药已配齐,可以装袋。

2.3若取药者有疑问或要求,发药人员应该认真回答有关问题。若本人解释不了或需解释的内容较多时,可请取药者取完药后到用药咨询窗口或有关医生处咨询。

2.4以上各项操作发现其它问题,应及时与相关科室联系。

 

 

处方管理制度

 

为规范处方管理,提高处方质量,促进合理用药,保障医疗安全,根据《处方管理办法》、《药品管理法》、《医疗机构管理条例》、《麻醉药品和精神药品管理条例》等有关法律、法规,制定本管理办法。

一、处方的书写

一般应当符合下列规定:

(一)患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整,并与病历记载相一致;

(二)每张处方限于一名患者的用药;

(三)字迹清楚,不得涂改,如需修改,应当在修改处签名并注明修改日期;

(四)药品名称应当使用规范的中文名称或英文名称书写,不得自行编制药品缩写名

称或者使用代号;书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范,药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写,不得使用“遵医嘱”、“用法自理”等含糊不清字句;

(五)患者年龄应当填写实足年龄,新生儿、婴幼儿写日、月龄,必要时要注明体重:

(六)西药和中成药可以分别开具处方,也可以开具一张处方,中药饮片应当单独开

具处方。

(七)开具西药、中成药处方,每一种药品应当另起一行,每张处方不得超过5种药

品。

(八)中药饮片处方的书写,一般应当按照“君、臣、佐、使”得顺序排列:调剂、

煎煮的特殊要求注明在药品右上方,并加括号;对饮片的产地、炮制有特殊要求的,应当在药品名称之前写明。

(九)药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用,特殊情况需要超

剂量使用时,应当注明原因并再次签名。

(十)除特殊情况外,应当注明临床诊断。

(十一)开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。

二、处方的开具

(一)医师取得麻醉药品、第一类精神药品和抗菌药物处方权后,方可开具麻醉药品、第一类精神药品和抗菌药物处方,但不得为自己开具该类药品处方。药师取得麻醉药品、第一类精神药品和抗菌药物调剂资格后,方可调剂麻醉药品、第一类精神药品和抗菌药物。

(二)医师开具处方应当使用药品通用名称或由卫生部公布的药品习惯名称。

(三)处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的,由开具处方的医师注明有效

期限,但有限期最长不得超过3大。

(四)处方一般不得超过7日用量;急诊处方一般不得超过3日用量:对于某些慢性

病、老年病或特殊情况,处方用量可适当延长,但医师应当注明理由。

(五)医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格按照国家有关规定执行。

(六)医师应当按照“麻醉药品和精神药品临床应用指导原则”、“抗菌药物临床应用指导原则”开具麻醉药品、第一类精神药品和抗菌药物处方。除需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门(急)诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外,麻醉药品注射剂仅限于院内使用。

三、处方的调剂

(一)取得药学专业技术职称任职资格的人员方可从事处方调剂工作。

(二)具有药师以上专业技术职称资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及

安全用药指导;药士从事处方调配工作。

(三)药师应当凭医师处方调剂处方药品,非经医师处方不得调剂。

(四)药师应当按照操作规程调剂处方药品;认真审核处方,准确调配药品,正确书

写药袋或粘贴标签,注明患者姓名和药品名称、用法、用量、包装;向患者交付药品时,按照药品说明书或者用法,进行用药交待与指导,包括每种药品的用法、用量、注意事项等。

(五)药师应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整,并确认处

方的合法性。药师应当对处方用药适宜性进行审核,审核内容包括:

1、规定必须做皮试的药品,处方医生是否注明过敏试验及结果的判定;

2、处方用药与临床诊断的相符性;

3、剂量、用法的正确性;

4、选用剂刑与给药途径的合理性;

5、是否有重复给药的现象;

6、是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌;

7、其他用药不适宜情况。

(六)药师调剂处方时必须做到“四查十对”:查处方,对科别、姓名、年龄;查药品,对药名、剂型、规格、数量;查配伍禁忌,对药品性状、用法用量;查用药合理性,对临床诊断;对于不规范处方、严重不合理用药或者用药错误,应当拒绝调配,及时告知处方医师,并按规定记录和报告。

(七)药师在完成处方调剂后,应当在处方上签名或加盖专用签章。

(八)药师应当对麻醉药品和第一类精神药品处方,按年月日逐日编制顺序号。

 

四、处方的监督管理

(一)对出现超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告,限制其处方权;限制

处方权后,仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由的,取消其处方权。

(二)未取得处方权的人员及被取消处方权的医师不得开具处方。未取得麻醉药品、

第一类精神药品和抗菌药物处方资格的医师不得开具麻醉药品、第一类精神药品和抗菌药物处方。

(三)除治疗需要外,医师不得开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品和放射性

药品处方。

(四)普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为一年,医疗用毒性药品、第二类精

神药品处方保存期限为两年,麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为三年。并按照其品种、规格,对其消耗量进行专册登记,登记内容包括发药日期、患者姓名、用药数量。专册保存期限为三年。

 

合理用药咨询工作制度

 

为普及药学知识达到宣传教育的目的,使病人掌握了解合理的服药方法,按《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》制定符合我院的合理用药咨询制度。

一、药物咨询服务根据我院具体情况开展工倕,在门诊设药物咨询室(窗口)由专人负责进行咨询。咨询药师必须为取得中级职称以上的药学技术人员,有药学相关专业5年以上的毁作经历,并且要求业务能力强、专业知识丰富、能及时、正确处理和解答病人提出的问题。

二、药物咨询人员应本着高度的责任感实行首问负责制,认真解答病人的用药疑难问题,帮助病人获得确定可靠的信息指导病人合理用药,提高医院药物治疗水平,尽量减少或避免药物不良反应,使病人用药安全、合理、有效。

三、必须熟悉药品的药理作用及作用机制,药品在体内的吸收、分布、代谢、排泄等药物动力学知识。

四、必须熟悉药品剂量、规格、用法及各复方制剂中的药物成分。必须掌握儿童、孕妇、老人及特殊病人的用药特点。

五、了解药物间的相互作用、配合禁忌,熟悉药品不良反应及应用中的注意事项,为患者提供真实、准确、详实的药物信息。

六、不断更新知识了解本学科研究与实践的最新进展情况,及时收集、整理各种药品情报资料。收集医生、护士、病人提出的有关药物问题、处理方法及结果并做好详细记录。

七、对于患者、医护人员所咨询的相关药学问题,暂时无法回答或解释的可留下对方的联系方式待问题解决后再行回答。出现突发问题做好应急处理和解释工作。

八、药师咨询期间对病人咨询的问题和解答、跟踪情况时行登记,收集有关用药的临床疗效、配合禁忌、毒副反应等信息开展药物不良反应监测,配合临床医护人员观察和收集病人出现的药物不良反应、药源性疾病。

九、咨询药师要按规定的时间上岗,举止文明、态度和蔼、用语规范,解答问题耐心、清晰明了,遵守所在科室的工作制度,工作时着装整齐、佩戴胸牌,工作卡摆放好认真负责做好一切原始记录备查。

十、在临床药学室开设药物咨询热线,随时接听院内院外的药物咨询电话,为安全用药提供服务。

 

药事管理与药物治疗学委员会工作职责

 

1、认真贯彻执行药品管理有关法律法规,制定药事管理:工作规章制度,并组织实施。

2、制定本院《基本用药目录》、《抗菌药物使用管理规范》、《生物制品使用规范》等药品管理制度,每月督促检查临床合理用药。

3、加强毒、麻、精神药品管理丁作。在采购、库存、保管、领发、处方、使用等方面严格执行国家药品有关规定。定期检查全院毒、麻、精神药品管理与使用情况。

4、制定临床药师培养计划,并组织实施。

5、负责药品不良反应监测上报和处置。

6、建立健全新药评审制度、临时审批制度和停用淘汰制度。定期检查、督促、研究医院,临床用药动态,核定增添新药品种,淘汰疗效差的药品。

7、负责审校下列事项:每月销售前十位药品;每月销售前十位抗菌药物;全院用药分析报告;调整厂家、规格、剂烈以及报请停用报告。

9.对医院感染暴发事件进行报告和调查分析,提出控制措施并仂、调、组织有关部门进行处理。

10.对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作。

11.参与抗菌药物临床应用的管理工作。

12.对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。

13.组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作。

14.完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。

 

 

药学人员培训制度

 

一、药剂科每年年底必须制定出次年度的培训计划。

二、药剂科办公室按培训计划组织全科人员进行药学专业相关知识的培训和考试。

三、全科人员都必须积极参加医院组织的药学相关知识的继续教育和学术交流活动。

四、每月对全科人员进行一次有针对性的药学知识的培训活动。

四、各药房人员必须加强业务学习,积极参加各级培训及学术研讨会,不断进行知识更新;不定期地有针对性地组织业务学习或专题讲座,探讨当前医院药学发展的新动向。

五、积极开展科内的学术活动,鼓励全科药学人员撰写医院药学方面的学术论文、踊跃投稿。

 

新药审批制度

 

一、新药是指本院未使用过的药品。本院已使用过的药品改变给药途径、剂型、规格、品牌,或因各种不良事件停用一年以上的药品亦按新药管理。

二、新药的采用必须经过申请,并得到批准。

三、各临床、医技科室可以根据下列因素的变化情况,经过缜密调查、认真研究,综合考虑各项因素,慎重提出新药的采用申请。

(一)相关政策法规的变化;

(二)医药科技新的发展趋势;

(三)医院在用药品情况;

(四)药品市场变动状况。

四、药剂科在受理申请后,应收集该新药的资料。并在此基础上进行审查。审查的内容包括:是否合法药品;是否属新药;生产商和销售商的资料是否齐全,是否合法经营;药品的药学、药理、毒理、临床、不良反应等方面的资料是否齐全且有明确结论;药品质量保证书、法定质量标准、法定检验报告书等质量文件是否齐全有效;有否样品或包装、标签、说明书实样;是否医保及物价情况等式逻辑。

五、经过形式审查合格的申请由药剂科主任签署意见,汇总、整理后报医院药事管理药物治疗委员会批准。

六、医院药事管理与药物治疗委员会召开会议,对新药申请进行逐品种审议、通过后,由医院药事管理与药物治疗委员会主任签字认可。

七、经药事管理与药物治疗委员会批准采用的新药由药剂科按有关规定组织采购。

药品采购管理制度

 

一、药品采购必须按照省市有关药品集中招标规定的程序,严格依法进行,除药剂科外,其它部门和个人不得进行药品采购活动。

二、药品采购应由药学专业人员负责。药品采购员必须严格遵守《药品管理法》、《药品管理法实施条例》等法律、法规和省有关药品    集中招标采购的规定,将应招标药品全部纳入集中招标采购,严格按照省有关药品集中招标中标规定的渠道和要求购进药品,严格执行药品的价格政策,采购药品应做到公开、公平、公正、透明化、规范化操作,严禁不经批准擅自采购药品。

三、药品采购员负责我院化学药品、中成药品、生物制品、中药饮片的日常采购工作,应受法人代表委托,在各项规章制度的约束下,正确行使药品采购权和合同签定权,应接受药事会、药品会计、审计人员对药品采购活动的监督和检查,定期向药事会、分管院领导、科主任汇报药品采购工作。

四、药品采购程序:

1、常规在用药品的采购:

药品采购应以计划为主,临时采购为辅,计划编制以“需要、效益”为原则,每月5号前由药库根据全院药品消耗情况编制下月份药品采购计划单(一式三份),经药剂科主任审核同意后报药事委员会主任审批后交采购人员执行。

2、新药的采购:新药必须先经院药事委员会研究同意批准后方可进行采购。经药事会研究同意购进的新药,由药品采购员严格审核药品资料、新药审批手续是否齐全,审核合格、各种手续齐全后编制药品采购计划,采购药品(集中招标药品按要求与供应企业签定药品购销合同)。

3、外购药品的采购:根据科室或患者需要提出外购药品申请经药事会主任批准同意后,由药品采购员一次性购入。

五、药品采购员应及时与供货企业签订《蒙城县第二人民医院药品购销质量保证协议》、《蒙城县第二人民医院药品购销廉政协议》,并严格执行和监督对方执行协议中的各项条款。

六、药品采购以网上采购为主要采购方式、辅以药品采购计划或电话订货等方式通知供货企业备货,药品采购员应做好相应的购进记录,购进记录应保存至药品有效期后一年,但不得少于三年。

七、采购国家规定的特殊管理药品、进口药品、生物制品时应严格按有关文件规定执行并留存相关资料备案。

八、药品采购员应掌握药品市场动态,了解市场供求信息,熟悉临床用药情况,把市场供应和临床用药有机的结合起来,协助药库主任制定科学的、合理药品库存方案,加快医院流动资金周转,防止药品断货、积压。

九、强化药品采购中的制约机制,实行采购、质量验收、药品付款三者分离的管理制度,各负其责,避免由于权力过于集中而产生购药中的不正之风。采购人员负责药品的采购,药库质检人员负责是否准入,财务科负责是否付款。药事会行使对药品采购的监督权,定期对药品购销工作进行检查。

十、药品采购、验收、药品会计发票入帐、药房领、发应严格按照法定程序进行,严禁利用职务之便谋取非法利益。

十一、药品保管人员、药品会计、各药房等有关帐、物管理者,应每月核对帐、物,做到帐帐相符、帐物相符。如有不符,应及时查找原

因并提请调查处理,否则本人承担全部责任。

十二、由于工作责任心不强,在资格审查、药品验收、药品信息录入、药品、帐目等管理过程中出现严重差错,给我院造成损失者,承担赔偿责任,触犯法律的移送司法机关依法追究刑事责任。

十三、严禁为药品生产、经营单位登记、查询药品用量、统方或为此提供方便。

十四、严禁利用职务之便,在药品购销活动中接受有关单位或个人提供的免费旅游或参加未经批准的“学术活动”。

十五、审计监察科应加强对药品购销活动的监督检查,发现问题及时调查,视情节严格依照有关规定严肃处理。

药品供货单位和购进药品合法资质审核(首营)

 

为保证药品的购进质量,把好药品购进质量关,根据《中华人民共和国药品管理法》等法律、法规特制定本制度。

1、医疗机构应严格审核供货单位、购进药品及销售人员的资质,确保供货单位和所经营药品的合法性。

2、购进药品时必须索取以下资料

①购进药品时,应索取加盖供货单位原印章的合法证照复印件、药品质量标准、药品生产批准证明件;购进国家规定实施批签发制度的药品还应索取《生物制品批签发合格证》。

②与本单位进行业务联系的供货单位销售人员,应提供药品销售人员身份证复印件、加盖委托医院原印章和医院法定代表人印章或签字的法人委托授权书复印件,并标明委托授权销售药品的品种、地域、期限、销售人员的身份证号码;

③索取供货单位开具的标明供货单位名称、药品名称、生产厂商、批号、数量、价格等内容的销售凭证。

 

药  品 遴 选 制 度

     

为规范我院药品采购行为,加强药品使用管理效能,促进医务人员合理用药,加强用药监督,保证临床用药安全,根据《处方管理办法》及相关文件要求,结合我院的实际情况,特制定我院药品遴选制度。

一、药品遴选工作由药事管理与药物治疗学委员会牵头并负责实施。

二 、医院药事管理与药物治疗学委员会按《处方管理办法》第十六条规定制订本院基本用药目录。药品遴选遵照“质量保证,价格合理;品牌优先,考虑习惯;”的基本原则,坚持做到公开、公平、公正。

三、药剂科根据药品通用名称下的信息从入围品种中找出对应品种作为评审目录供专家评审。

四、医院遴选药品必须从《安徽省医疗机构药品采购挂网采购品种目录》中选择,包括不竞价议价目录品种、竞价议价入围品种、重点监控限额采购品种。根据各类品种的质量参考信息(如生产企业、质量层次、采购价、疗效、不良反应及药物经济学等因素)综合评价后进行选择。在质量保证的前提下,优先选择性价比高的品种并保持相对稳定的品规,对新进药品品种严格控制,对同类药品新增一人、淘汰一个,不得随意增加药品的品规和剂型。

药品遴选目录中同一通用名药品的品种,注射剂和口服剂型各不得超过2种,每个品种原则上最多可保留一进口合资药品和一个国产药品,或一成人规格和一个儿童规格,其余情况一般不予考虑两种规格并存。

五、药品遴选必须严格执行《处方管理办法》的有关规定,原则上应“一品两规”,如有特殊临床需求的品种经医院药物治疗学委员会讨论后可遴选多个品规。医院遴选的药品品规数应控制在合理的范围内,原则上与上年持平。

六、对于基本药物目录的品种按国家及省有关文件要求执行并配备使用。

七、在网上遴选停止期间,我院原则上不再购进新药。如确实需要购进的新药,由申请科室填写采购申请表,召开药事管理与药物治疗学委员会会议研究。

八、《安徽省医疗机构药品采购挂网采购品种目录》目录外的药品,确因医疗急需且无同类品种替代,必须由临床科室提出书面申请、药剂科审核后经药事管理与药物治疗学委员会批准后报主管部门备案后方可临时采购进入医院基本用药目录。

九、经销商的遴选由熟悉经销商服务质量、合同履约能力的相关人员完成。为保证药品的质量及配送的及时原则上不改变原来的配送单位。

十、对某一具体入围品种,只能选择一个经销商配送。供货关系一旦确认采购周期内原则上不作变更。

十一、在确认可采购品种后,由药剂科通过药品网上采购系统时行网上采购。

 

招标药品采购制度

 

1、每期药品招标结束后,药品采购员凭《中标药品候选目录》(以下简称“目录”)与医院在用药品(以上简称“在用品种”)目录对照。

2、目录品种与在用品种一致的按新的中标价格采购。所谓“一致”指药品的名称、规格、包装、生产商不变。

3、在用品种未中标的应立即停止该品种的采购。该品种可以继续使用至零库存,不得对该品种突凷采购。

4、在用药品未中招、且临床确实需要继续使用的,应在目录中选择相同或相似的品种。

 选择时应遵循如下原则

4、1 剂型:规格不一至的药品的购入视同新药申请,须报药事管理委员会批准。因在招标过程中已经过严格审查。故形式审查阶段只需将资料收集完全,不需评价。

4、2 只有生产厂商不同的,应优先选择原研厂药品、合资、进口、国内知名企业生产药品。

4、3 应以临床需要、品种衔接、质量可靠、价格合理为基本原则。

4、4 在用药品中同一品种有三个或三个以上生产厂商者,若有一个生产厂商的产品未中标则不再增加新的中标产品。

4、5 对首次进入本院的中标药品实行全面的质量监控。

5、购药渠道的选择:在选定品种后按下列原则执行。

5、1 根据省有关药品招标办法执行。

5、2 若总配送商与本院有正常业务关系,仍选择该总配送商;.若总配送商与本院无正常业务关系,而分配送商与本院有正常业务关系可选择该分配送商。若总配送商、分配送商均与本院正常的业务关系者,对于医疗必须的、无法替代的抢救用药可选择总配送商为临时供货商,但仅限于本中标周期的该品种,不得采购其它品种。

6、替换期内药品供应可能中断的,应与药品招标采购中心联系解决。

7、在落实药品招标采购工作中,如遇招标采购无明确规定及未尽事宜,报请所在地药品招标采购中心管理机构批准后执行。

中药饮片购进管理制度

 

1、按《医疗机构饮片管理规范》购进饮片,所购中药饮片必须是合法生产企业生产的合法药品。

2、所购中药饮片应有包装,包装上应有品名、规格、生产企业、生产日期、实施批准文号管理的中药饮片还应有药品批准文号和生产批号。

3、购进进口中药饮片应有加盖供货单位质量管理机构原印章的《进口药材批件》及《进口药材检验报告》复印件发。

4、该炮制而未炮制的中药饮片不得购入。

 

药房药品陈列管理制度

 

为保证药房陈列药品质量,根据《中华人民共和国药品管理法》,特制定本制度。

1、药品陈列货架及柜台,陈列货架柜台应保持清洁卫生。

2、陈列场所应配备监测和调节温湿度的设施设备。每日巡回检查药品陈列条件与保存环境,发现不符合药品正常陈列要求时,应及时调控。每天上、下午各一次在规定时间对陈列场所的温湿度进行观察记录。

3、药品应按品种、用途或剂型分类摆放,标签放置正确、字迹清晰。

4、药品与非药品分柜陈列,内用药与外用药 、性质互相影响、易串味的药品应分柜存放,标志明显、清晰。

5、需冷藏的药品应存放在符合规定的冷藏设施中。

6、危险药品不得陈列,如需陈列,只能陈列空包装。

7、毒性药品、麻醉及一类精神药品应按规定管理。

8、拆零药品存放于拆零专柜,并保留原包装的标签。并做好拆零药品记录。

9、如需避光、密闭储存的药品不应陈列,如要陈列,陈列空包装。

10、凡上架陈列的药品,应按月进行检查,并做好陈列药品的质量检查记录,发现质量问题及时下架,并报质量管理小组。

 

药品出库和发放制度

 

一、为规范药品出库管理,杜绝不合格药品流出,根据《 药品管理法》等法律法规规定,特制定本制度。

二、药品出库必须经发货、复核手续方可发出。

三、药品按先产先出、近期先出、按批号发货的原则出库。

四、保管人员发货完毕后,交复核人员复核,复核员应根据盖有财务公章的销售清单核对购货单位、品名、规格、生产厂商、数量、批号、有效期等项目内容和外观质量后,并检查包装的质量状况,方可出库。

五、出库复核与检查中,复核员如发现以下问题应停止发货,并报告质管部处理:

l 、药品包装内有异常响动和液体渗漏;

2 、外包装出现破损、封口不牢、衬垫不实、封条严重损坏等现象;

3 、包装标识模糊不清或脱落;

4 、药品已超出有效期。

六、下列药品不准出库:

1 、过期失效、霉烂变质、虫蛀、鼠咬及淘汰药品;

2 、内包装破损的药品.不得整理出售;

3 、瓶签(标签)脱落、污染、模糊不清的品种;

4、怀疑有质量变化,未经质量管理部门明确质量状况的品种。

5 、有退货通知或药监部门通知暂停销售的品种。

 

药品储存管理制度

 

为保证对药品仓库实行科学、规范的管理,正确、合理地储存,保证药品储存质量,根据《中华人民共和国药品管理法》特制定本制度。

1、要按照安全、方便、节约、高效的原则,正确选择仓位,合理使用仓容,“五距”适当,堆码规范、合理。

2、应按照仓储规模的需要,配备符合规定要求的底垫、货架等储存设施,配置必要的库房温湿度监测和调控设施。

3、应设置温湿度条件适宜的仓库。常温库温度在0-30℃之间,阴凉库温度≤20℃,冷库温度在2-10℃之间,各库房相对湿度应控制在45%-75%之间。根据药品储存条件要求,应将药品分别存放于常温库、阴凉库、冷库。对有特殊温湿度储存条件要求的药品,应设定相应的库房温湿度条件,保证药品的储存质量。

4、按照药品性能,对药品应实行分区、分类和分库储存管理。具体要求:药品与医疗器械分库存放;药品与非药品、内服药与外用药应分区存放;人用药与兽用药、消杀品、性能相互影响、易串味的药品、中药饮片要分别存放;危险药品应专库存放并有安全消防设施。

5、库存药品应按药品批号及效期远近依序集中码放,不同批号药品不得混垛。

6、根据季节、气侯变化,做好库房温湿管理工作。每日上、下午定时各一次观测并记录“库房温湿记录”并根据库房条件及时调节温湿度,确保药品储存安全。

7、药品存放应实行分区管理。分为待验品区;退货区;合格品区;发货区;不合格品区,并标志明显。

8、医疗用毒性药品、麻醉药品和第一类精神药品,按规定管理。

9、对不合格药品进行控制性管理,发现不合格药品按规定的要求和程序上报。

10、实行药品的效期储存管理,对效期不足8个月的药品应按月进行催销,并作好催销记录。

11、储存中发现有质量问题的药品,应立即将陈列和库存药品集中控制,报质量管理小组处理。

12、做好库存药品的帐、货管理工作,确保帐、票、货相符。

13、保持库内环境、货架的清洁卫生,定期进行清理和消毒,做好防盗、防火、防潮、防腐、防鼠、防污染等工作。

 

药品入库核对制度

 

一、库房管理员凭验收员签章的发票、随货同行联、发出退回领入单位联收货。首先与实货进行核对,核对项目包括:供货单位、品名、剂型、规格、生产企业、批号、有效期、数量等,核对无误后签章,根据验收结论及相应储存条件办理入库。

二、验收合格的药品入库按以下程序操作

2、1.库房管理员按照“随货同行”及药品储存条件,将药品移入相应的库区。

2、2.根据药品不同剂型,放入相应剂型指定储存区域。

2、3.根据已在库药品的储存码放情况,确定药品的货位。

2、4.对在库药品建立货位卡,详细填写药品信息,及时记录出入库情况。

三、药品会计人员凭药库保管员签章的发票、购药计划报告单及时、正确地本院HIS系统中进行相应的入库操作。

3、1.认真核对发票与购药计划是否相符,包括:药品名称、规格、产地、价格、数量、公司是否一致。

3、2.如票据不符应及时退给药库处理。

 

 

 

药品相关票据、原始凭证、记录、档案管理制度

 

一、为加强医院药品相关票据、原始凭证、记录、档案的管理,根据《药品管理法》、《药品管理法实施条例》、《药品流通监督管理办法》等法律法规和规章,制定本制度。

二、票据和原始凭证指证明所使用药品购进、销售合法性的原始证明材料,包括发票、随货同行单据等。发票联由相关人员签字后交财务科保管备查,随货联由库房保管备查。

三、从药品生产企业、药品批发企业购进药品时,应当索要标明供货单位名称、药品名称、生产厂商、批号、数量、价格等内容的销售凭证。

四、药品的相关记录、档案等由医院统一审定、印制、下发,使用部门负责使用、保存及管理。

五、相关记录、档案由各岗位人员负责填写,字迹清楚,正确完整,不得用铅笔填写,不得撕毁或任意涂改,需要更改时应在更改处划线后在旁边填写,并在更改处签字。

六、各种票据、记录、档案等应及时收集、整理,分类妥善保管,至少保留3年备查,超过保存期的票据、记录、档案等,经科主任同意后,统一销毁并应有记录。

 

                    药品验收管理制度

 

1、为确保购进药品的质量,把好药品的入库质量关,根据《中华人民共和国药品管理法》等法律、法规,特制定本制度。

2、药品质量验收应由专职质量验收人员负责。

3、验收员应根据购货合同及随货同行单内容,对到货药品进行逐批验收。

4、验收药品应在待验区内进行,在规定的时限内及时验收。一般药品应在到货后1个工作日内验收完毕,特殊管理药品及需冷藏药品应在到货后1小时内验收完毕。

5、特殊管理药品和贵重药品应由双人进行验收。

6、验收时应根据有关法律、法规的规定,对药品的包装、标签、说明书以及有关证明文件进行逐一检查

①药品包装的标签和所附说明书上应有生产医院的名称、地址,同时标有药品的通用名称、规格、批准文号、产品批号、生产日期、有效期等。标签或说明书上还应有药品的成份、适应症或功能主治、用法、用量、禁忌、不良反应、注意事项以及贮藏条件等;

②验收整件药品包装中应有产品合格证;

③验收特殊管理药品、外用药品,其包装的标签或说明书上要有规定的标识和警示说明。处方药和非处方药按分类管理要求,标签、说明书有相应的警示语和忠告语;非处方药的包装有国家规定的专有标识;

④验收中药饮片应有包装,并附有质量合格的标志,每件包装上,中药饮片应标明品名、生产医院、生产日期等内容,实施批准文号管理的中药饮片还应注明药品批准文号;

⑤验收进口药品,其内外包装的标签应以中文注明药品的名称、主要成分以及注册证号,其最小销售单元应有中文说明书。进口药品、港、澳、台药品应凭加盖供货单位质管部门原印章的《进口药品注册证》、《医药产品注册证》、《进口药品检验报告书》、《生物制品进口批件》、《进口药材批件》复印件验收;

⑥验收首营品种,应有与首批到货药品同批号的药品出厂检验报告书。

7、验收药品应按规定进行抽样检查,验收抽取的样品应具有代表性。对验收抽取的整件药品,验收完成后加贴明显的验收抽样标记,进行复原封箱。

8、验收药品时应检查有效期,一般情况下有效期不足8个月的药品不得入库。

9、对验收不合格的药品,应填写药品拒收报告单,按规定程序上报。

10、应做好“药品质量验收记录”,记录内容包括供货单位、数量、到货日期、品名、剂型、规格、批准文号、批号、生产厂商、有效期、质量状况、验收结论和验收人员等项目。并将验收记录保存至超过药品有效期一年,但不得少于三年。

(11)验收合格的药品,验收员注明验收结论。

(12)验收完毕后,填写入库通知单,与仓库管理员交接,入库。

 

药品养护管理制度

 

为规范仓储药品养护管理,确保储存药品质量,根据《中华人民共和国药品管理法》特制定本制度。

1、配备相应的专职(或兼职)养护人员,养护人员具备相应的养护知识。

2、坚持以预防为主、消除隐患的原则,开展在库药品养护工作,防止药品变质失效,确保储存药品质量的安全、有效。

3、质量管理小组负责对养护工作的技术指导和监督,包括审核药品养护工作计划、处理药品养护过程中的质量问题,监督考核药品养护的工作情况等。

4、养护人员应配合仓管人员做好库房温湿度监测和调控工作,根据库房温湿度状况,采取相应的通风、降温、增温、除湿、加湿等调控措施,并做好记录。

5、根据库存药品流转情况,药库按季度进行药品质量的养护,药房按月进行药品质量检查,并做好养护记录,养护记录应保存至超过药品有效期一年,但不得少于三年。

6、对中药饮片按其特性,采取干燥、降氧、熏蒸等方法进行养护。

7、对效期不足6个月的近效期药品,应按月填报“近效期药品催销表”。

8、建立仓储设施设备的管理台帐及档案,对各类养护设施设备定期检查、维护、保养,做好记录,记录保存二年。

9、对养护中发现有质量问题的药品,应暂停发货,悬挂明显标志,通知质量管理小组及时进行复查处理。

10、定期汇总、分析和养护工作信息,并上报质量管理机

 

报废药品管理及销毁办法

 

为了完善不合格药品管理制度,进一步加强对报废药品的管理,及时对报废药品清理、销毁,防止其流失。根据《药品经营质量管理规范》及财产管理责任制等有关规定,制定本办法。

一、报废药品的管理

1、报废药品是指:经本单位质量、仓储部门确定因质量问题及其他原因不能销售和不能退货的药品;经医药监督管理部门抽检不合格的药品。

2、报废药品应专库(区)储存,报废特殊药品必须在原库划定区域内储存,零头要专柜加锁管理,并要有明显标志。

3、报废药品要专人专帐管理,帐卡登记准确,保证帐货相符。

4、报废药品要及时销毁处理,不得长期积存。

二、报废药品的销毁

1、小批量报废药品的销毁:

⑴ 金额不超过5000元的报废药品。销毁前由保管员填写“报废药品销毁表”,质量管理员清点品种和数量,由主管领导审批同意后,方可进行销毁。

⑵ 专业仓库要与经营单位联系,经经营单位领导同意后方可进行销毁。

⑶ 销毁时要由单位主管领导,质量管理负责人,保管负责人共同监督下进行。

⑷ 销毁后,主管领导,质量管理负责人,保管负责人共同在销毁表上签字,凭销毁表销帐、归档。

2、大批量报废药品的销毁:

⑴ 金额超过(含)5000元以上的报废药品,各单位由主管领导审批后,填报“报废药品销毁表(一式三份,于每年6月底和11月底以前报公司储运部、业务办公室和质量管理部,经三部门核实,组织安排销毁工作。

⑵ 单一规格品种超过(含)10000元以上的报废药品,各单位由主管领导审批后,报公司财务部审批同意后,再按超过(含)5000元以上报废药品程序办理。

⑶ 销毁时要由公司储运部、质量管理部、业务办公室及经营单位负责人共同监督下进行。

⑷ 销毁后,由以上各部门分别在销毁表上签字,凭销毁表销帐、归档。

3、报废的特殊药品不论批量大小,一律按大批量报废药品销毁程序进行,并由公司储运部、质量管理部、业务办公室及药品监督管理部门监督销毁,并在销毁表上签字盖章。

4、凡药品监督管理部门通知或抽查不合格的药品,一律就地封存,并由药品监督管理部门统一安排组织销毁。不得自行销毁和处理。

5、报废药品的帐目、单据,销毁表保存五年;报废麻醉药品、一类精神药品、毒性药品的帐目、单据,销毁表保存十年。

 

病区药品管理制度

 

(一)急救药品管理制度

1)凡急救药品,必须置于急救车或专用急救柜指定区域或位置存放。

2)急救药品要根据药品种类与性质(如针剂、内服、外用、剧毒药等),定位存放,标记明显。

3)急救药品的种类各数量要确保满足临床急救需要。

4)急救药品专人加锁管理,工作人员不得私自取用。急救药品登记本记录急救药品用途、种类、规格、数量、有效期和使用、补充时间等,随时备查。

5)建立急救药品基数及质量检查制度。急救药品登记本置于急救车外。定期检查急救药品、规格、种类、数量、有效期是否与帐目相符,记录并签名。每周检查一次时,可用封条管理。

6)急救药品每次用后须及时补充。次日当班责任组长再次核查。保证急救药品处于应急、随时可用状态。

(二)病区基数药品管理制度

1)病区内基数药品应根据临床需要保存一定基数。供住院患者临时医嘱使用,其他人员不得私自取用。

2)基数药品的清单应一式两份,一份由药房保存,另一份由科室保存。

3)基数药品应指定专人管理,负责领药、退药、保管、检查等工作。

4)基数药品应定位、定点、按药品种类摆放,口服药必须原瓶或原盒包装存放,药瓶内不能混放不同规格、片型、颜色的药片,性质不稳定的药品,须避光储存及使用,现用现配。

5)每日当班清点,用药后及时补充,以保持在规定的基数,保证随时可用。

6)定期检查药品数量、质量和有效期并记录。近有效期药先用。如发现药品有污染、变色、过期、瓶签模糊或有涂改,不得使用并报药房处理。对接近有效期6个月的药品,应及时联系药房予以更换,以确保药品质量,避免过期。

7)药品应贮存在光线好且易取的地方,需避光保存的药品,应放在避光包装容器内保存。

8)药房应及时向病区提供更换药品的使用期限,以保证病区及时更换。

9)药房应指定负责人定期对各病区基数药品进行检查。

(三)麻醉药品管理制度

1)医院应对麻醉药品、第一类精神药品处方统一编号,计数管理,建立处方保管领取、使用、退回、销毁管理制度。

2)各临床科室、手术室存放的麻醉药品、第一类精神药品严格按照《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》管理,实行专人、专册、专柜加锁、专用处方的“五专”管理。有醒目标示,数量固定。储存各环节应专人负责,明确责任,交接班有记录,实行每日每班交接制,双人双锁随身保管钥匙,班班交接。做到帐物相符。

3)定期检查毒、麻、限剧类药品管理是否符合规定。检查药物性状,如发现沉淀变色、过期、标签模糊等药品时,停止使用并报药房处理。

4)发现下列情况,应当立即向医院药学音响部门和保卫部门报告:在储存、保管过程中发生麻醉药品、第一类精神药品丢失或者被盗、被抢;骗取或者冒领的。

5)临床科室所有毒、麻、限剧类药品,只能供住院患者,并按医嘱使用,其他人员不得私自取用、借用。

6)建立毒、麻药使用登记本,注明患者姓名、床号、使用药名、规格、剂量、数量、使用日期、时间,护士签名,及时凭专用处方和空安瓿补充基数。

7)毒、麻药品必须用专用处方开具,项目填写齐全,不得缺项,字迹清晰,不得涂改,特别是患者或代办人的身份证明名称、编号等资料,医生签全名,使用后保留安瓿。

8)各临床科室、手术室等调配使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂时,应收回空安瓿,核对批号和数量,并由专人负责计数记录。

9)患者使用麻醉药品、第一类精神药品贴剂时,应当要求患者将用过的贴剂交回,并记录收回的废贴数量。

10)患者不再使用麻醉药品、第一类精神药品时,应当要求患者将剩余的麻醉药品、第一类精神药品无偿交回医院,由医院按规定销毁处理。

(四)危害药物及高危药物管理制度

1)危害药物:是指能产生职业暴露危险或者危害的药品。即具有遗传毒性

致癌性、致畸性,或对生育有损害作用以及在低剂量下可产生严重的器官或其他方面毒性的药品,包括肿瘤化疗药品和细胞毒药品。

高危药物:包括危害药物,以及血管活性药物及刺激性、高渗性(PH>9)、低渗性(PH<4.1)药物、阳离子药物肌肉松弛剂等。

2)高危药物要单独存放,禁止与其他药品混合存放。标识清楚明显、醒目。

3)高危药物使用前要严格执行床边双人查对制度。输注前护理人员在注射单及输液单的药品名称前,用红笔标注高危药物符号(G)。

4)高浓度的电解质溶液(10%KCL、10%NaGL),用于临床治疗时,严格按照说明的要求和医嘱要求使用,并密切观察患者用药后的反应。

5)护理人员应定时巡视患者,根据患者病情调整滴速,静滴过程中注意观察有无不良反应,发现不良反应按照规范要求予以处理。

6)发现药物不良反应的科室及工作人员,按医院相关的规定,填写不良反应表报临床药学室。

7)高危药物使用科室,定期组织科内人员讨论高危药品的不良反应,及时向医院药事管理委员会提出停止、淘汰、更换高危药物的建议。不用的高危药物如肌松药要退回药房。

 

不合格药品管理制度

 

药品是用于防病治病的特殊商品,其质量与人体的健康密切相关。为严格不合格药品的控制管理,严防不合格药品发放,确保消费者用药安全,特制定本制度。

1、质量不合格药品不得采购、入库、销售和使用。凡与法定质量标准及有关规定不符的药品,均属不合格药品,包括:

①药品的内在质量不符合国家法定质量标准及有关规定的药品;

②药品的外观质量不符合国家法定质量标准及有关规定的药品;

③药品包装、标签及说明书不符合国家有关规定的药品;

④法定药检所的检验报告中确定的为假药、劣药的药品;

⑤食品药品监管部门下达的有关药品质量问题的文件、通知及质量通报等的药品。

2、在药品验收、储存、养护、上柜、销售、使用过程中发现不合格药品,应放于不合格药品库(区),及时进行处理。

3、在检查过程中发现不合格药品,应及时通知仓储、使用等岗位立即停止出库和使用,同时将不合格品集中存放于不合格药品库,及时处理。

4、上级食品药品监管部门监督检查、抽验发现不合格品,应立即停止销售、使用。同时,将不合格品移入不合格药品库(区),做好记录,等待处理。

5、不合格药品应按规定进行报损和销毁

①不合格药品的报损、销毁由质量管理小组统一负责,其他各岗位不得擅自处理、销毁不合格药品;

②不合格药品的报损、销毁由仓库及药房有关人员提出申请,填报不合格药品报损有关单据;

③不合格药品销毁时,应填写“报损药品销毁记录”。销毁特殊管理药品时,应在食品药品监督管理部门监督下进行。

6、对质量不合格的药品,应查明原因,分清责任,及时制定与采取纠正、预防措施。

7、明确为不合格药品仍继续发货、使用的,应按经营责任制、质量责任制的有关规定予以处理,造成严重后果的,依法予以处罚。

8、应认真、及时、规范地做好不合格药品的处理、报损和销毁记录,记录应妥善保存至少五年。

 

药品拆零管理制度

 

为方便患者合理用药,规范药品拆零行为,保证药品使用质量,特制定本制度。

1、拆零药品是指所销售药品最小单元的包装上,不能明确注明药品名称、规格、服法、用量、有效期等内容的药品。

2、药品质量管理组织应指定专人负责药品的拆零销售工作。拆零销售人员应具有高中以上文化程度,由地市以上食品药品监督管理部门考试合格,发给岗位合格证书,且身体健康。

3、药房和药库应设立专门的拆零柜台或货架,并配备必备的拆零工具,如药匙、瓷盘、拆零药袋、医用手套等,并保持拆零用工具清洁卫生。

4、拆零后的药品,应相对集中存放于拆零专柜,不能与其他药品混放,并保留原包装及标签。

5、拆零前,应检查拆零药品的包装及外观质量,凡发现质量可疑及外观性状不合格的药品,不得拆零销售。

6、药品拆零销售时,应在符合卫生条件的拆零场所进行操作,将药品放入专用的拆零药品包装袋中,写明药品名称、规格、服法、用量、有效期及药店名称,核对无误后,方可交给顾客。

7、拆零药品不得陈列在开架陈列柜台中。

8、拆零后的药品不能保持原包装的,必须放入拆零药袋,加贴拆零标签,写明药品名称、规格、服法、用量、批号、有效期。

9、应做好拆零药品销售记录,内容包括:药品通用名称、规格、批号、有效期、拆零数量、拆零销售起止期、操作人等。

 

药品效期管理制度

 

为合理控制药品的经营过程管理,防止药品的过期失效,确保药品的储存、养护质量,根据《中华人民共和国药品管理法》等法律、法规,特制定本制度。

1、药品应标明有效期,未标明有效期或更改有效期的按劣药处理,验收人员应拒绝收货。

2、距失效期不到8个月的药品不得购进,不得验收入库。

3、药品应按批号进行储存、养护,根据药品的有效期相对集中存放,按效期远近依次堆码,不同批号的药品不得混垛。

4、距效期不到8个月的药品作为近效期药品,按月进行催销。并加强养护管理、陈列检查及销售控制

5、近效期药品在货位上可设置近效期标志或标牌。

6、及时处理过期失效品种,严格杜绝过期失效药品售出。

 

药品质量监督领导小组工作制度

 

1、 组织结构:由主管院长、药剂科负责人及其他原则性强、工作积极、熟悉业务、有鉴别药品质量优劣经验的工作人员组成。

2、 主要职责:监督、领导本院药品质量管理工作。

3、 工作任务:监督、检查下列工作,发现问题及时研究解决办法。

3、1.《药品管理法》《药品管理法实施条例》《处方管理办法》等各项药政法规的执行情况。

3、2.种类特殊药品的使用、管理情况。

3、3.库存药品的质量,包括库房条件、库房药品的分类保管及药品验收、入库、养护制度的执行情况。

3、4.处方质量及处方制度的执行情况。

3、5.医院药品流通各环节的药品管理、交接和使用情况。

 

药品质量监控制度

 

1.药学部应根据有关的法律法规制定出切实可行的药品质量监控管理制度和措施并认真落实。   

2.药学部应设置药品制剂检验室,负责日常药品及制剂的质量检测工作。   

3.应定期抽验购入药品的质量。检查药品库和各调剂科(室)药品质量管理情况,有无过期、变质药品和制剂,并做好检查记录。   

4.定期对临床科室的备用基数药品、急救药品的保管和质量情况进行检查,发现质量问题应及时与有关科室沟通,并做好相关登记和记录。

5.对医疗机构自制制剂和委托加工制剂应进行批批检验,并有检验过程记录和检验结果报告。对不合格品或制剂的处理和采取的改进措施等,应有详细的登记和记录,并妥善保管以备查。

6.药学部应定期进行药品质量监控分析讨论,对期间发生的药品或制剂质量问题,及重大质量技术问题进行讨论,提出改进意见和措施,做好落实,并有详实的记录。   

 

ADR监测报告制度

 

1、在医院药品不良反应监测小组的领导下开展工作。

2、做好ADR报告制度的宣传教育工作,指导各科室监测小组成员填写和呈报ADR报表。

3、负责本院ADR病例的收集、报告和管理,经常与临床有关科室部门联系,发放“药品不良反应监测报告表”,了解ADR发生情况,通报ADR信息。

4、接到ADR报告后,应尽快赶赴现场访问病人及医护人员,随时做好记录。会同有关人员进行现场分析,认定为ADR后督促临床医护人员认真填写ADR报告表。

5、将收集到的“药品不良反应监测报告表”和其他药品不良反应信息按有关规定定期向省ADR监测机构上报。发现严重的、罕见的或新的不良反应病例应在24小时之内向上级监测机构报告。

6、做好ADR报告的分析预评筛选工作,根据需要将收到的材料整理归类送院不良反应监测小组分析评议。

7、定期并妥善保管好收集到的ADR信息资料,未经国家食品药品监督管理局公布的药品不良反应监测统计资料,不得外传。

8定期将ADR信息向全院有关科室通报。

9、负责组织培训,并为临床提供ADR信息咨询服务。

10、制定年度工作计划,并认真组织执行,适时调整做好年度总结工作。

超药品说明书用药管理制度

 

为规范临床用药行为,避免药事纠纷,减少药物性损害,保证患者能够安全、有效和经济的使用药物,根据《处方管理办法》、《医疗机构药事管理办法》规定,经我院药事与药物治疗学委员会研究,特制定订本管理制度。

一、药品说明书是医师开具处方的依据和标准,具有法律效应,同时也是医院购进药品及其依法处理医师、药师与患者在药物方面争议的法定凭据。

所有具有处方权的医师必须依据《处方管理办法》,规范使用药品说明书开具处方。

 二、医师在开具处方时,事先要通晓药品说明书,并遵从其规定所标明的适应证或功能主治规定范围,无正当理由严禁超出药品说明书使用。

 三、药师应当熟悉药品说明书,按照操作规程调配处方药品,认真审核处方,准确调配药品,对有超剂量使用药品的处方,应当拒绝调配。

 四、确需因临床治疗需要超药品说明书用药,应由开具处方的医师双签字或由上级医师签字,并应注明原因,对于严重的超药品说明书用药,应有开具处方的医师本人提出申请,报医院药事管理与药物治疗学委员会批准。

 五、超药品说明书使用,医师应当根据国内外进展和文献报道短期试用,严禁长时间大剂量使用,同时密切观察药品的疗效、不良反应,一旦出现药品说明书上未注明的不良反应,即停药并做妥当的处置。

 六、麻醉药品、精神药品必须严格按药品说明书使用,严禁超说明书使用,确因临床治疗需要超说明书使用,应有开具处方的医师双签字或由上级医师签字,并应注明原因并报医院麻醉及精神药品管理办公室备案。

 七、医师应充分评估说明书之外用法的有效性和安全性,在超说明书用药前要以地患者全面告知,如药物使用可获益处以及可能存在的风险、注意事项等,必要时签署《超说明书用药知情同意书》。

 八、医院处方评价小组对处方实施动态监测及超常规预警,对无合理的理由或无上级医师签字超说明书开具处方的医师登记并通报,对不合理用药及时予以干预。

 九、对于医师违规超药品说明书使用药品,造成患者药物风险或药物损害及纠纷的,由本人负责,吊销其处方权;情节严重者,吊销其执业证书;情节恶劣者移上级卫生行政管理部门或司法部门处理。

 

临床用药制度

 

1、临床用药是使用药物进行预防、诊断和治疗疾病的医疗过程,临床用药管理的最终目的是合理用药。临床医师、药师、护师等专业技术人员应当遵循安全、有效、经济的原则,加强协作、知识互补,共同为病人用药的安全性负责。

2、根据国家规定的“基本用药目录”、“国家基本医疗保险药品目录”制定“医院处方集”和“医院药品供应目录”。药学部门在“医院药品供应目录”内组织有效供应。

3、医院制定有相关的处方权限的规定

(1)抗菌药物处方权限

(2)麻醉药品处方权限

4、使用自费药品或乙类药品,以及扩展有药须经患者或家属签字同意。在临床诊疗中,医生要制定合理用药方案,超出药品使用说明书范围用药或更改、停用药物,必须在病历中做出分析记录。

5、医院制定有处方有处方权确认的程序与规定。医院药房设有处方权签字留样,药学人员须在核对处方签字后方可发药。

6、医院制定有药物治疗医嘱书写规范与查对制度。医师、护师、药师应知晓这些规范与管理流程,并能得到切实地执行。

7、为确保需要时得到急诊用药,加强病区药品的管理,医院应制定病区急救、备用基数药品管理制度,药剂科负责监管。

(1)各病区急救、备用基数药品的种类和数量,由医疗、护理、药学相关人员根据临床需要协商确定。

(2)常备药品一览表(一式三份)。由病区护士长签字、病区药房负责人签字、药剂科主任签字并加盖药剂科签章,并各保留一份,附每次领药品有明细表(包括名称、规格、数量、批号、效期等信息)。

(3)病区药品管理人员应定期(每月)查看病区所备有效期药品,在有效期6个月前返病区药房抽换新批号。

(4)药剂科应有临床科室在夜间、节假日应急药品供应的途径。

 

药品不良反应监测报告制度

 

一、护士、医生或临床药师等一旦发现可疑的药物不良反应,应立即报告病人的主管医师,并通告医务处及药剂科。

二、药剂科在收到ADR报告表或报告电话后,药师应即时(至少报告的当日)前往调查,要与临床医师沟通,降低病人的风险,分析因果,填写“药品不良反应报告表”,并按规定程序上报。

三、临床医师与药师及时跟踪/随访所报告的不良反应,记录不良反应的治疗及预后情况。评价所报药品不良反应或药物相互作用,如有重要发现及时通知医务处(科)。

四、医务处及药剂科有责任将本院发生药品不良反应及时通报临床医师,采取有效措施,预防同类事件在本院重复发生,保障患者用药安全。

 

用药错误监测制度

 

医院建立一套程序来确定和报告用药错误。该程序包括定义、用标准格式进行登记、报告和分析。目的是通过了解院内外发生的用药错误类型来预防用药错误,改进用药环节和培训员工,预防此类错误。重要的是要从制度上、管理上查找原因,在于总结经验、吸取教训。

改进工作着眼于要对员工进行有计划的教育培训,药师、医师、护师都要参与培训。

 

建立药品召回制度

 

药品召回是批当发生、发现或高度怀疑药品质量与药事工作质量的问题、事件可能影响病人安全与诊疗质量时,按照既定的原则、程序和方法,收回药品。召回的药品由药库专人

妥善保管,不得再流入药房。

 

实施用药动态分析制度

 

药剂科按照规定,每月定期向医院药事管理与治疗委员会提交医院药品消耗及用药结构情况,从数量和金额两方面进行统计分析,及时发现及报告药品使用中的异常流向,以供院领导决策。

严格监督考核。把合理用药与药事服务作为考核医师与药师的重要标准,定期公示不合理用药情况,记入个人技术档案,并作为个人晋升、评聘职称的参考。

 

药品安全性监测管理制度

 

为保障患者用药安全,减少及预防药物不良反应或用药失误的发生结合本院实际情况制定本制度,以促进我院药品使用安全的持续改进。

药品不良反应监测小组按《蒙城县第二人民医院不良反应监测管理办法》切实做好药品不良反应监测工作,及时发现和上报药品不良反应,并将相关信息实时反馈至临床一线,确保用药安全。

开展各种合理用药培训,加强药品不良反应的发现、报告、评价、诊断、处置等技术。

“高危药品”的使用,所有药品调剂科室内的高浓度电解质制剂、肌肉松驰剂及细胞毒化等“高危药品”必须单独存放在专门区域或专用药柜(架),并在该区域或该药柜(架)醒目位置悬挂标示牌。

强化临床医务人员的职责、提高临床医护人员安全用药意识和水平,严格执行特殊药品使用管理制度,严禁超说明书用药,落实抗菌药物分级使用制度。

 

 

药物警戒制度

 

为合理、安全地使用药品;对已上市药品进行风险/效益评价和交流,对患者进行培训、教育,并及时反馈相关信息,特制定本管理制度。

药物警戒的含义:与药物有关的不良作用或任何其他可能问题的发现、评估、理解与防范的科学与活动。药物警戒的概念较传统的ADR监测更为广泛,其最终是通过药品安全的监测,综合评价药品的风险效益,是对药品不良反应监测的进一步完善,也是药学监测更前沿的工作。

药物警戒工作应从用药者安全出发,发现、评估、预防药品不良反应。要求有疑点就上报,不论药品的质量、用法、用量正常与否。

分析药品不良反应的风险因素和可能的机制;对风险/效益评价进行定量分析,发布相关信息,促进药品监督管理和指导临床用药。

评估药物的效益、危害、有效及风险,以促进其安全、合理及有效地应用。

防范与用药相关的安全问题,提高患者在用药、治疗及辅助医疗方面的安全性;教育、告知病人药物相关的安全问题,增进涉及用药的公众健康与安全宣传。

根据WTO的指南性文件,制定我院药物警戒涉及的药品,如常用药品、辅助用药、血液制品、生物制品等。

用药错误、药品损害事件监测报告制度

 

为进一步加强我院药事管理,规范药物合理使用,及时、有效控制药品风险,保障公众用药安全,特制定此规定:

1、临床用药是使用药物进行预防、诊断和治疗疾病的医疗过程,临床用药管理的终结目的是合理用药。临床医师、药师、护师等专业技术人员应当遵循安全、有效、经济的原则,加强协作,知识互补,共同为病人用药的安全性负责。

2、各临床医师严格执行临床查对制度、医嘱制度,医师应根据病情诊断开具处方,一般处方以三日量为限,对于某些慢性病或特殊情况可酌情延长。处方当日有效,超过期限须经医师更改日期,重新签字方可调配。

3、对违反规定,乱开处方,滥用药品的情况,药剂科有权拒绝调配,情节严重应报告分管院长及质管科检查处理。

4、药剂师对每一张处方均应审核,有权监督医生科学用药,合理用药,并给予用药指导。医院药房应设有处方权签字留样,药学人员须在核对处方签字后方可发药。

5、药剂师发药时必须向患者或临床医护人员,讲清药品的服用剂量、方法和注意事项。

6、临床护理人员执行医嘱时必须严格进行“三查七对”,抢救病人执行口头医嘱时,执行者必须口头复诵一遍,核对无误后方可执行,并将使用后的空安瓿、药瓶或者相关包装等物品保留备查。

7、发现患者用药后出现异常情况,临床医护人员应立即对患者进行相应处理,并积极查找原因,并将有关情况立即通知医务科。

8、药剂科及临床各科室应将院内外发生的用药错误类型及药品损害事件定期向院内进行通告,以便于临床医务人员及时改进用药环节和培训员工预防此类错误。

9、药事管理与药物治疗学委员会要定期召开会议对我院临床用药情况进行总结,从制度上、管理上查找漏洞,及时总结经验、吸取教训。

 

放射性药品管理制度

 

第一条 放射性药品系指用于临床诊断或者治疗的含有放射性核素的药品和制品,包括用于制备放射性药品的放射性核素、植入体内的放射性制品及体外放射免疫试剂盒等。

第二条医院使用放射性药品必须获得《放射性药品使用许可证》并按期申请审核换证。医院必须按照持有的《放射性药品使用许可证》类别所许可的范围使用放射性药品,不得超范围使用。

第三条 使用放射性药品的科室必须配备与其医疗任务相适应的仪器、设备和房屋设施。有经注册取得《医师执业证书》的医师并经过专业技术培训和有取得《放射性工作人员证》的专业技术人员。非核医学科专业技术人员或未经培训、批准,不得从事放射性药品使用工作。

第四条 使用放射性药品的科室应具有保证放射性药品安全使用的规章制度,必须对购买、使用放射性药品情况进行详细登记,登记记录至少保存两年。

第五条 医院必须向持有《企业法人营业执照》、《放射性药品生产许可证》和《放射性药品经营许可证》,并在有效期内的单位购买放射性药品。

第六条 使用放射性药品,必须符合国家放射卫生防护管理的有关规定。使用单位必须根据放射性药品的放射性剂量和射线能量等情况,将放射性药品存放于相适应的防护装置内,以确保对人和环境安全。

第七条 制备放射性药品的医疗单位必须对所制备的放射性药品进行质量检验,并有原始资料记录,检验合格方可使用。

第八条 对于暂时不使用的放射性药品,要妥善保管,避免药品造成环境污染或丢失。

第九条 使用单位必须注意收集所使用的放射性药品的不良反应等情况。放射性药品使用中如出现不良反应,使用单位应及时处理、记录,并按规定的程序及时向上级主管部门报告。

第十条 各种原因造成放射性药品内在质量(变质、失效、过期等)或外观质量(外包装严重破坏、破损,字迹不清等)发生变化,不能再继续使用者应按放射性废物处理。

第十一条 放射性药品使用后的废物(包括患者排泄物),必须按国家有关规定妥善处置。

第十二条 对违反《放射性药品管理办法》的单位和个人,由行政主管部门按照有关法规的规定处罚。

 

高危药品目录

 

一、     高浓度电解质制剂

1、10%氯化钾            2、10%氯化钠       

二、     肌肉松驰剂

1、短效(5-10min):氯化琥珀胆碱性   2、中效(20-30min):维库溴铵、阿曲库铵。

三、细胞毒化药物

1、作用于DNA化学结构的药物

(1)阿霉素 (2)环磷酰胺 (3)顺铂 (4)丝裂霉素 (5)奥沙利铂金(6)表柔比星 (7)柔红霉素 (8)异环磷酰胺

 

2、影响核酸合成的药物

(1)阿糖胞苷 (2)氟尿嘧啶(3)羟基脲(4)吉西他滨

3、作用于微管蛋白合成的药物

(1)长春新碱性(2)依托泊苷(3)长春瑞滨江(4)多西他赛 (5)替尼泊苷 (6)紫杉醇

四、     其它

1、 静脉用肾上腺素受体激动剂(如肾上腺素、去甲肾上腺素)

2、 静脉用肾上腺素受体拮抗剂(如美托洛尔、普奈洛尔)

3、 吸入或静脉全身麻醉药(如丙泊酚、氯胺酮)

4、 静脉用抗心率失常药(如利多卡因、胺碘酮)

5、 抗血栓药物(抗凝药)包括华法林、低分子肝素钠等

6、 高渗葡萄糖(20%以上)

7、 口服降糖药

8、 静脉用改变心肌力药(如地高辛)

9、 静脉用中度镇静药物(如咪达唑仑)

10、     静脉、透皮或口服吗啡类镇痛药物

11、     静脉用造影剂

 

高危药品管理制度

 

1、高危险药品包括高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂及细胞毒化药品等。

2、高危险药品应设置专门的存放药架,不得与其他药品混合存放。

3、高危险药品存放药架应标识醒目,设置黑色警示牌提示牌提醒药学人员注意。

4、高危险药品使用前要进行充分安全性论证,有确切适应症时才能使用。

5、高危险药品调配发放要实行双人复核,确保发放准确无误。

6、加强高危险药品的效期管理,保持先进先出,保持安全有效。

7、定期和临床医护人员沟通,加强高危险药品的不良反应监测,并定期总结汇总,及时反馈给临床医护人员。

8、新引进的高危药品要经过药事管理委员会的充分论证,引进后及时将药品的信息告知临床,指导临床合理用药和确保用药安全。

 

麻醉药品、一类精神药品管理制度

 

根据国务院《麻醉药品和精神药品管理条理》、卫生部《医疗机构麻醉药品、第一类精

神药品管理规定》,建立由分管院领导负责,医、药、护和保卫等部门参加的麻醉、精神药品管理小组,结合医院实际情况制定麻醉药品、第一类精神药品制度规定和人员职责;定期组织专项检查,保证药品安全及合理用药。

1.“印鉴卡”的管理

药学部应指派专人依据“印鉴卡”的申办规定,负责向区卫生局申办、换发“印鉴

卡”,申报用药计划及变更手续。按期报送药品购用情况统训寸艮表。批准核发的“印鉴卡”由专人保管,除购买药品之用外,不得带出麻醉药品、一类精神药品库。

2.专用保险柜和基数卡的管理

药库贮存麻醉药品、一类精神药品必须使用专用保险柜,专人负责。药库与各调剂部门,各调剂部门与临床用药科室实行基数管理,基数卡注明所用药品名称、规格、数量,由双方麻醉药品管理人员及负责人签字,人员变更时,须办理变更手续。

3.药品采购与验收

药库特殊药品管理人员根据药品用量和库存情况提出购药计划,药品采购员应向指定的药品经营单位采购药品。药品到达后,由采购员和库管员共同检查验收药品至最小包装,并核验购药票据凭证无误后,办理入库手续。麻醉药品、一类精神药品验收合格后,由药库特殊药品管理人员及时入库实物,每次购药后及出库时药库特殊药品管理人员须检查印鉴卡、购货发票、入库单、帐卡、药品、处方、领药单等均无误后方可进行其它工作。

4.药品的储存和保管

麻醉药品、一类精神药品全部贮存于专用库内,库房钥匙由指定人员保管。贮药保险柜双锁双人负责,除库管人员和调剂部门专门领药人员外,任何人不得进入库内。

5.麻醉药品、一类精神药品专用保险柜钥匙备案管理

存放麻醉药品、一类精神药品的保险柜实行双锁双人负责制,历任管理人员情况须在药学部备案。

6.药品的领发

各调剂部门指定专人凭处方、领药本领取麻醉药品、一类精神药品,数量不得超过“基数卡”限定的数量。发药人和领药人需认真核对发药名称、数量、产品批号、有效期后签字领药手续。领药人员必须亲自运送药品至领药部门并将药品存入专用保险柜、完成入帐等相关手续,中途不得停留或办理其他事宜。

7.调剂部门的药品使用管理

调剂部门应指定符合资质的药学专业技术人员管理麻醉药品、一类精神药品,做到“日清日结”,药品调剂应指定发药窗口,调配人员应严格按照麻醉药品、精神药品处方管理规定审核、发药。调剂部门贮存的麻醉药品、一类精神药品必须有严格的安全防范措施。每天下班(或交班)前,管理人员应核对药品和相关记录。

8.临床科室的药品管理

临床科室需要留存麻醉药品、一类精神药品时,应与调剂部门建立基数卡,由双方麻醉药品管理人员、负责人审核签字,临床需求变化时应及时变更基数卡。

9.管帐人员交接麻醉药品、一类精神药品管理人员调整时须在监督人员在场情况下进行交接清点并记录,交接完成后报存药学部。

10.药品过期、损坏申报

麻醉药品、一类精神药品管理人员应定期检查药品有效期和质量情况,保证质量合格。过期药品须单独存放并有明显标识;药品验收时发现缺少、破损的药品当时解决;发现质量问题按照药品质量处理程序处理。

11.药品销毁管理

破损和过期的麻醉药品、一类精神药品,统计汇总后报经药学部主任审批后报县卫生局批准,并进行监督销毁、记录。

12.药品丢失、被盗案件报告

药品使用中一旦发现骗取、冒领者,或发生药品丢失、被盗、被抢案件,立即报告药学部主任和医院保卫处,并向当地卫生局、公安局、药监局报告。

13.值班巡查    。

节假日值班人员应对麻醉药品、一类精神药品存储设施进行巡查,以保证药品储存、保管处于安全状态。

根据国务院《麻醉药品和精神药品管理条理》、卫生部《医疗机构麻醉药品、第一类精

神药品管理规定》,建立由分管院领导负责,医、药、护和保卫等部门参加的麻醉、精神药品管理小组,结合医院实际情况制定麻醉药品、第一类精神药品制度规定和人员职责;定期组织专项检查,保证药品安全及合理用药。

1.“印鉴卡”的管理

药学部应指派专人依据“印鉴卡”的申办规定,负责向区卫生局申办、换发“印鉴

卡”,申报用药计划及变更手续。按期报送药品购用情况统训寸艮表。批准核发的“印鉴卡”由专人保管,除购买药品之用外,不得带出麻醉药品、一类精神药品库。

2.专用保险柜和基数卡的管理

药库贮存麻醉药品、一类精神药品必须使用专用保险柜,专人负责。药库与各调剂部门,各调剂部门与临床用药科室实行基数管理,基数卡注明所用药品名称、规格、数量,由双方麻醉药品管理人员及负责人签字,人员变更时,须办理变更手续。

3.药品采购与验收

药库特殊药品管理人员根据药品用量和库存情况提出购药计划,药品采购员应向指定的药品经营单位采购药品。药品到达后,由采购员和库管员共同检查验收药品至最小包装,并核验购药票据凭证无误后,办理入库手续。麻醉药品、一类精神药品验收合格后,由药库特殊药品管理人员及时入库实物,每次购药后及出库时药库特殊药品管理人员须检查印鉴卡、购货发票、入库单、帐卡、药品、处方、领药单等均无误后方可进行其它工作。

4.药品的储存和保管

麻醉药品、一类精神药品全部贮存于专用库内,库房钥匙由指定人员保管。贮药保险柜双锁双人负责,除库管人员和调剂部门专门领药人员外,任何人不得进入库内。

5.麻醉药品、一类精神药品专用保险柜钥匙备案管理

存放麻醉药品、一类精神药品的保险柜实行双锁双人负责制,历任管理人员情况须在药学部备案。

6.药品的领发

各调剂部门指定专人凭处方、领药本领取麻醉药品、一类精神药品,数量不得超过“基数卡”限定的数量。发药人和领药人需认真核对发药名称、数量、产品批号、有效期后签字领药手续。领药人员必须亲自运送药品至领药部门并将药品存入专用保险柜、完成入帐等相关手续,中途不得停留或办理其他事宜。

7.调剂部门的药品使用管理

调剂部门应指定符合资质的药学专业技术人员管理麻醉药品、一类精神药品,做到“日清日结”,药品调剂应指定发药窗口,调配人员应严格按照麻醉药品、精神药品处方管理规定审核、发药。调剂部门贮存的麻醉药品、一类精神药品必须有严格的安全防范措施。每天下班(或交班)前,管理人员应核对药品和相关记录。

8.临床科室的药品管理

临床科室需要留存麻醉药品、一类精神药品时,应与调剂部门建立基数卡,由双方麻醉药品管理人员、负责人审核签字,临床需求变化时应及时变更基数卡。

9.管帐人员交接麻醉药品、一类精神药品管理人员调整时须在监督人员在场情况下进行交接清点并记录,交接完成后报存药学部。

10.药品过期、损坏申报

麻醉药品、一类精神药品管理人员应定期检查药品有效期和质量情况,保证质量合格。过期药品须单独存放并有明显标识;药品验收时发现缺少、破损的药品当时解决;发现质量问题按照药品质量处理程序处理。

11.药品销毁管理

破损和过期的麻醉药品、一类精神药品,统计汇总后报经药学部主任审批后报县卫生局批准,并进行监督销毁、记录。

12.药品丢失、被盗案件报告

药品使用中一旦发现骗取、冒领者,或发生药品丢失、被盗、被抢案件,立即报告药学部主任和医院保卫处,并向当地卫生局、公安局、药监局报告。

13.值班巡查    。

节假日值班人员应对麻醉药品、一类精神药品存储设施进行巡查,以保证药品储存、保管处于安全状态。

 

生物制品管理规范

 

根据《中国生物制品规程》和《生物制品管理规定》,结合我院药剂工作管理办法特制定本规范。

1、  生物制品是药品的一大类别。生物制品系指以微生物、寄生虫、动物毒素、生物组织作为起始材料,采用生物学工艺或分离纯化技术制备,并以生物学技术和分析技术控制中间产物和成品质量制成的生物活性制剂。它包括疫(菌)苗、毒素、类毒素、免疫血清、血液制品、免
疫球蛋白、抗原、变态反应原、细胞因子、激素、酶、发酵产品、单克隆抗体、DNA重组产品、体外免疫试剂等。

2、 我院生物制品的贮藏应严格按照《生物制品规程要求》规定予以室温、冷藏、暗处等条件储藏。生物制品按有效期先后出库使用。

3、  生物制品入库应严格按照有关规定进行,不符合以下规定的严禁入库,每盒的包装中昀应符有使用说明 ,包括主要成分、效能、用法、用量、禁忌症以及注意事项等。生物制品的盒签上应标明:(1)品名;(经验收合格单位,由所在省、自治区、直辖市卫生行政部门颁发《药(2);批号;(3):规格;(4):效期;(5):保存温度及注意事项;(6):制造单位名称。血清类加注单位。

4、 生物制品使用后易发生过敏反应,可分为一般反应及异常反应两类:一般反应有局部(如红、肿、热、疼等)和全身反应(如发热、头痛、寒颤、恶心、腹泻、腹痛等);异常反应有晕厥、过敏性休克、血清病(多发生在注射后7-14天,表现为皮疹、肌肉关节痛、全身淋巴结肿大)等。

5、  在使用生物制品时应注意下列事项:

6、1 生物制品在临床使用时应严格适应症,防止滥用。

6、2 使用前应对生物制品的外观进行仔细的查看,安瓿如有裂纹、标签不清、药液变色、有摇不散的异物、絮状物或冻结、过期失效者禁止销售使用。

6、3 使用前详细询问病史,有过敏史的(如哮喘、荨麻疹、枯草热等)的病人易发生过敏性休克人,有晕针史及癔病、癫痫的病人易发生晕厥,要特别注意。

6、4 严格控制接种时剂量正确地掌握接种途径和禁忌症,不可超剂量使用和滥用。

6、5 在注射动物血清制品之前必须做过敏试验,阴性者方可注射。阳性者必须进行脱敏后才可注射。反复注射的间隔超过5天者必须做过敏试验后方可注射。

6、6 万一有反应发生应立即皮下注射或静注0.1%肾上腺素0.5-0.7ml必要时可重复注射,然后再根据反应的不同症状给予必要的治疗并及时上报药剂科。

6、 由于使用生物制品造成的异常反应或事故的具体处理办法,将根据由卫生部另行制订的办法执行。

7、 我院各临床、医技科室在日常中应加强对血液制品的监测、严格防范杜绝由于使用血液制品而传播的疾病。

 

医疗用毒性药品管理制度

 

第一条 毒性药品系指毒性剧烈、治疗剂量与中毒剂量相近,使用不当会致人中毒或死亡的药品。毒性药品分为西药、中药两大类。西药品种系指原料药和国家规定的制剂品种;中药品种系指原药材和饮片,不含制剂。

第二条 药学部门调配毒性药品,必须凭执业医师签名的正式处方。医师开具毒性药品的处方时,应准确清楚地写明处方全部内容,并应在毒性药品右上角加签医师姓名。每次处方剂量不得超过两日极量。

第三条 药剂人员对使用毒性药品的处方要加强审核,对不合格处方拒绝调配。

第四条 调配处方时,必须计(剂)量准确,由配方人员及药师以上技术职称的复核人员签名盖章后方可发出,处方保存两年备查。

第五条 毒性药品的储存容器上必须印有规定的毒药标志。毒性药品必须专柜加锁,专人保管,避免混放。

第六条 建立健全保管、验收、领发、核对等项制度。建立专门的收支帐目,定期盘点,做到帐物相符。出现问题时,必须迅速查明,并报相关主管部门。

第七条 报损的毒性药品须经药学部门负责人、主管院长批准,按规定报上级主管部门集中销毁。销毁前要有记录,包括销毁日期、时间、地点、品名、数量、方法、经办人等。

第八条 因用药错误造成严重不良后果,应及时查明原因并报上级主管部门。医务人员违规使用毒性药品,依据有关法规予以处罚。

第九条 建立医疗用毒性药品采购制度。医疗用毒性药品采购按照国家医疗用毒性药品采购办法进行。

第十条 医疗用毒性药品采购人员应为药学专业人员,并有专人负责。

第十一条 医疗机构应制定采购计划。采购毒性药品,须经药学和医务部门负责人审批签字后,报医院保卫部门,由保卫或相关部门开具《购买证明信》。采购人员持医院《购买证明信》到所在地公安机关办理《医疗用毒性药品购买押运单》,并在规定时限内按照有关规定到国家指定的经营企业进行采购。

第十二条 医疗用毒性药品到货后须经双人验收、核对,验收到最小包装单位。验收合格后,药品采购人员需在经营企业提供的购买记录及发票回执联上填写身份证号并签字。

第十三条 医院应制定自查制度,并定期进行自查。药学部门对自查情况及时汇总分析。对于自查过程发现问题或疏漏,应采取必要措施予以解决。对重大问题应及时上报药学部门负责人、主管院长及上级主管部门。

附录:毒性药品管理品种

  一、毒性中药品种
  砒石(红砒、白砒) 砒霜 水银 生马前子 生川乌 生草乌 生白附子 生附子 生半夏 生南星 生巴豆 斑蝥 青娘虫 红娘虫 生甘遂 生狼毒 生藤黄 生千金子 生天仙子 闹阳花 雪上一枝蒿 红升丹 白降丹 蟾酥 洋金花 红粉 轻粉 雄黄

  二、西药毒药品种
  去乙酞毛花贰丙 阿托品 洋地黄毒贰 氢澳酸后马托品 三氧化二砷 毛果芸香碱升汞 水杨酸毒扁豆碱 亚砷酸钾 氢澳酸东菩莫碱 士的年

           

抗菌药物动态监测和超常预警制度

 

目的:建立抗菌药品用量动态监测、用量超常预警通报制度,遏制抗菌药品滥用,促进合理使用。

范围:抗菌药品。

内容:

3、1.抗菌药物占药物总消耗的比例在25%以下,药剂科每月统计分析一次,在院内通报。

3、2.门诊抗菌药品控制指标,门诊处方每月统计一次,在院内通报。

3、2.1.门诊抗菌药品处方占门诊总处方控制在25%以下。

3、2.2.门诊注射给药处方占抗菌药处方控制在30%以下。

3、2.3.门诊药房每月实行处方检查,对无指征用药、大处方、三线处方、不必要的二联处方和三联处方进行登记。

3、3.医院实行药品金额排序。

3、3.1.对销售前十名抗菌药品每月统计一次,并予全院通报。

3、3.2.对使用排名前十名抗菌药品用量第一名的医生予以通报。

 

抗菌药品采购管理制度

 

一.为了保证购进药品的合法、合格,保证人民用药安全。根据《药品管理法》、《药品管理法实施条例》、《药品经营质量管理规范》制定本制度。

二.严格执行《药品购进管理制度》,未经审核批准不得购进。

三.购进药品前,采购员必须向供货企业索取加盖该企业原印章的《药品经营许可证》、《营业执照》复印件,并与供货单位签订药品质量保证协议书,协议书须标明有效期。购进药品前,采购员必须对供货企业的销售人员进行资格审查,审查的内容包括:企业法人签署的业务员委托书原件、业务员身份证复印件,证件加盖供货企业原印章。

四.购进抗菌药物的品种严格执行我院《抗菌药品目录》,采购人员不得自行增减。

五.我院抗菌药物品种原则上不超过35种,同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种,处方组成类同的复方制剂1-2种;三代及四代头孢菌素(含复方制剂)类抗菌药物口服剂型不超过5个品规,注射剂型不超过8个品规,碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规,氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规,深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品规。

六.凡临床需要使用我院抗菌药物目录外的药品或新药时,必须由临床科室提出书面申请,启动临时采购程序。经药事管理与药物治疗学委员会审批后方可采购,采购员不得自行决定。

七.临时采购程序:因特殊感染患者治疗需求,需使用本院采购目录以外抗菌药物的,由临床科室提出申请,说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由,经院药事管理与药物治疗学委员会负责人同意签字并报市卫生局、省卫生厅备案后由药剂科临时一次性购入使用。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不得超过5次。如果超过5次,要讨论是否列入本机构抗菌药物采购目录。调整后的采购目录抗菌药物总品种数不得增加。

八.购进药品应有合法票据,并按规定建立购进记录,做到票、帐、货相符。购进记录著明药品的品种、剂型、规格、有效期、生产企业、供货单位、购进数量、购进日期等内容。购进票据和记录应保存至超过药品有效期一年,但不得少于二年。

 

抗菌药物处方点评制度

 

   为了加强抗菌药物临床应用管理,促进临床合理用药,结合我院实际,制定抗菌药物处方点评制度。

4、医院组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。

5、每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评,每名医师不少于 50份处方、医嘱,重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症等临床科室以及I类切口手术和介入诊断。

6、对合理使用抗菌药物的前10名医师,向全院公示;对不合理使用抗菌药物前10名的医师在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医护人员绩效考核重要依据。

7、对出现抗菌药物超常处方3次及以上且无正当理由的医师提出警告,暂停其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权3个月,并进行抗菌药物相关专业知识和规范化管理再培训,经考核合格后,恢复其相应的抗菌药物处方;恢复处方权后,仍连续出现2次及以上超常处方且无正当理由的,取消其抗菌药物处方权。

8、药师未按照审核抗菌药物处方与用药医嘱,造成严重后果的,或者发现处方不适宜、超常处方等情况未进行干预且无正当理由的,医疗机构应当取消其抗菌药物调剂资格,并进行抗菌药物相关专业知识化管理再培训,经考核合格后,按规定恢复其相应的抗菌药物调剂资格。抗菌药物医师处方权和药师调剂资格被取消后,在6个月内不得恢复。

 

抗菌药物分级管理制度

 

根据抗菌药物特点、临床疗效、不良反应、当地经济状况、药品价格等因素,结合本单位用药实际将将抗菌药物进行分级管理。    

一、分级原则   

1.非限制使用:经临床长期应用证明安全、有效,对细菌耐药性影响较小,价格相对较低的抗菌药物。    

2.限制使用:与非限制使用抗菌药物相比较,这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性,不宜作为非限制药物使用。

3.特殊使用:不良反应明显,不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物;新上市的抗菌药物;其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少,或并不优于现用药物者;药品价格昂贵。

二、使用原则:  

1.临床选用抗菌药物应遵循本《指导原则》,根据感染部位、严重感染程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点等因素加以综合分析考虑,参照“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”,一般对轻度与局部感染患者应首选非限制使用抗菌药物进行治疗;严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时,可选用限制使用抗菌药物治疗;特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。

2.临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方;患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时,应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意,并签名;患者病情需要应用特殊使用抗菌药物,应具有高级专业技术职务任职资格医师签名。

紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物,但仅限于1天用量。

抗生素分级管理表

抗生素种类

非限制使用药物

限制使用药物

特殊使用药物

青霉素类

青霉素 哌拉西林 阿莫西林

 

 

头孢菌素类

头孢氨苄 头孢唑林

头孢硫脒 头孢克洛 头孢呋辛 头孢替安 头孢西丁 头孢孟多 头孢丙烯 头孢哌酮 头孢曲松 头孢他啶

 

头孢吡肟

头孢噻肟

碳青酶烯类及其他B-内酰胺类酶抑制剂

 

氨曲南

头孢哌酮/舒唑巴坦

氨苄西林/他唑巴坦

亚胺培南西司他汀

哌拉西林/他唑巴坦

氨基糖苷类

庆大霉素 阿米卡星

 

 

大环内酯类

琥乙红霉素

阿奇霉素

克拉霉素

 

林克霉素类

 

克林霉素

 

喹诺酮类

诺氟沙星 左氧氟沙星

 

 

抗真菌药

制霉素

氟康唑

 

硝咪唑类

甲硝唑

奥硝唑

 

糖肽类

 

 

万古霉素

抗菌药物合理应用考核细则

 

为了规范抗菌药物的合理使用,避免滥用,达到使用安全、有效、经济的目的,我院根据《抗菌药物临床应用指导原则》制定本细则

1、 科主任每月组织全科学习,学习内容包括:新药的药理作用、不良反应,及本月本科室抗菌药物使用情况评估等,要有学习记录,发现一次缺项扣科室质控分0.5分/次。

2、无指征盲目应用抗菌药物,发现一例扣科室质控分0.5分/例。

3、有条件时不做药敏试验,发现一例扣科室质控分0.3分/例。

4、不根据抗菌谱选用时,发现一例扣科室质控分0.5分/例。

5、不根据选用原则使用抗菌药物,发现一例扣科室质控分0.5/例。

6、频繁更换抗菌药物而无合理的理由时,发现一例扣科室质控分0.5分/例

7、不按分级管理使用抗菌药物,发现一例扣科室质控0.3分/例。

8、紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物,但仅限于1天用量,事后 必 须报告相应级别医师补签字,发现一例未执行扣科室质控分0.3分/例。

9、未执行实施细则酿成医疗纠纷或投诉,发生一例扣科室质控分1分/例,视情节酌情重扣。

10、未执行实施细则酿成医疗事故,发生一例扣科室质控2分/例,视情节酌情重扣。

 

抗菌药物临床应用监督管理制度


一  医院抗菌药物管理工作组加强对医院抗菌药物临床应用情况的监督检查。

二 医疗机构要定期对临床科室和医务人员抗菌药物临床应用情况进行汇总,并向市了生局报告。对非限制使用抗菌药物临床应用情况,每月报告一次;对限制使用和特殊使用抗菌药物临床应用情况半年报告一次。
    三  医院建立抗菌药物临床应用情况排名、公示和诫勉谈话制度。对各临床科室和医务人员抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行排名,对排名情况予以公示;对排名后位或者发现严重问题的部门负责人、医师进行诫勉谈话,情况严重的予以通报。
    四 医院组织相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施点评,并将点评结果作为临床科室和医务人员绩效考核依据。
    五 医疗机构应当对出现抗菌药物超常处方3 次以上且无正当理由的医师提出警告,限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权;限制处方权后,仍连续出现2 次以上超常处方且无正当理由的,取消其抗菌药物处方权。
    六 医师出现下列情形之一的,医院应当取消其抗菌药物处方权:
    (一)抗菌药物培训考核不合格的;
    (二)未按照规定开具抗菌药物处方造成严重后果的;
    (三)未按照规定使用抗菌药物造成严重后果的;
   (四)开具抗菌药物处方牟取私利的。

抗菌药物遴选和定期评估制度

 

一、医院按照《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《中国国家处方集》《《抗菌药物临床应用管理办法(征求意见稿)》临床诊疗指南、临床路径等规章、规范性文件与技术规范,建立抗菌药物遴选和定期评估制度。

二、医院优先选用《国家处方集》、《国家基本药物目录》和《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》收录的抗菌药物品种。

1、抗菌药物品种总数不超过35种;

2、同一通用名称药品的品种,注射剂型和口服剂型各不得超过2种,处方组成类同的复方制剂1-2种;

3、三代及四代头孢菌素(含复方制剂)类抗菌药物口服剂型不得超过3个品规,注射剂型不得超过8个品规;

4、碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不得超过2个品规;

5、氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不得超过4个品规;

6、深部抗真菌类抗菌药物不得超过5个品规。

7、具有相似或相同药学特征的药品不得重复采购。

三、医院新引进抗菌药物品种,需由临床科室提交申请报告,经药剂科提出同意遴选意见后,提交药事管理与药物治疗学委员会审核。经药事管理与药物治疗学委员会2/3以上委员审核同意方可列入采购供应目录。

四、对存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差或者发现违规促销使用等情况的抗菌药物品种,临床科室、药剂科、抗菌药物管理工作组或药事管理与药物治疗学委员会成员均可以提出清退或者更换意见。清退或者更换意见获得抗菌药物管理组50%以上成员同意后执行,并报药事管理与药物治疗学委员会备案。清退或者更换的抗菌药物品种原则上6个月内不得重新进入本机构药物采购供应目录。

五、因特殊感染患者治疗需求,又未列入本机构药品处方集和基本药品供应目录的抗菌药物,可以启动临时采购程序,临时采购的抗菌药物每年不得超过五次。加强对临时购进的抗菌药物进行不良反应和治疗效果的监测,每年进行一次评价,对不良反应严重,疗效不明显的药品限制使用范围或者限制采购;对疗效确切,不良反应少,临床需求大的品种,可以申请新品种的引进。

 

临床药师工作职责

 

临床药师应按照《药品管理法》、《处方管理办法》及相关法律、法规和我院管理的规章制度,具体承担本单位的临床药学工作,其主要职责是:

一、深入临床,了解患者用药情况,为药物治疗的安全、有效、合理、经济进行全程服务。

二、参与查房和会诊,参加危重患者的救治方案和病案讨论,对药物治疗提出建议。

三、积极开展治疗药物监测,设计个体化给药方案。

四、结合临床用药,开展药物评价和药物利用研究。

五、提供用药咨询服务,开展药物评价和药物利用研究。

六、积极参与药品不良反应监测工作,及时做好资料的收集、整理、分析,并按照规定逐级上报。

 

临床药师工作制度

 

为贯彻落实卫生部《医疗机构药事管理规定》精神规范临床药师工作模式,制定本制度。

临床药师工作职责:

(1) 参与临床药物治疗方案设计与实施,协助临床医师选药和合理用药,使病人不受或减少用药有关的损害,提高临床药物治疗水平、提升患者生活质量。

(2)开展药学住信息与咨询服务,进行用药教育,宣传、指导病人安全用药。

(3)承担医院临床药学教育和对药师、医师、社区医师进行培训,开展患者用药教育。

2、临床药师的工作内容:

(1)深入临床科室了解药物应用动态,对药物临床应用提出改进意见。

(2)参与查房和会诊,参加危重患者的救治和病案讨论,对药物治疗提出建议。

(3)指导护士做好药品请领、保管和正确使用工作。

(4)协助临床医师做好新药上市后临床观察、收集、整理、分析、反馈药物安全信息。

(5)提供有关药物咨询服务,宣传合理用药知识。

(6)结合临床用药,开展药物评价和药物利用研究。

3、临床药师深入临床工作程序:

(1)首先到病房巡视病人,、或通过电脑了解病人一般情况和最新检查数据。

(2)参加医护查房,在查房讨论中提出用药建议;对病人用药进行指导,询问和观察用药后的情况,了解药物相互作用发,药物和食物相互作用,保证安全用药,记入药师书写的药历;如发现药物不良反应,进入不良反应处理程序;对病人用药后是否需要进行血液尝浓度监测提出意见,并对血药浓度监测结果进行分析,根据参数制定和调整方案。

(3)对特殊病人的用药进行指导。

(4)参与危重病人的抢救,现场指导用药。

(5)向医生、护士以及病人提供药物咨询。

4、临床药师参与临床工作制度:

(1)根据临床药师工作职责,临床药师应定期深入临床病房参加临床药物治疗查房、会诊、急救及病例讨论。

(2)参与危重病人的抢救和病案讨论,并做好记录。临床药师在参加会诊前,应事先查阅病历、问诊、了解病情,进行必要的资料查阅和计算,以提出科学谨慎的观点协助临床医师提高救治效果。临床药师应积极参加和旁听所在临床科室的其他相关会诊。

(3)临床药师应积极进行药学情报咨询,对医生、护士和患者提出的问题都应积极给予答复,若当时不能给予解答应及时记录,事后咨询有关专家或查阅资料尽量给予满意答复。对重点咨询或典型问题应有详细记录,年终有总结。

 

临床药师考核制度

 

为促进临床药师深入临床,开展临床用药实践,逐步提高合理用药水平,根据临床药师工作职责,特制定考核制度如下:

一、临床药师工作任务
1.深入临床了解药物应用情况,解决与药品有关的问题,进行治疗药物监,对药物临床应用提出改进意见;

2 .严格按照卫生部临床药师制试点工作要求,每周80 %的时间参加临床查房和会诊,参与临床会诊和病例讨论,对药物治疗提出建议;

3 .真诚与患者沟通交流,建立平等、专业的医患关系,根据患者用药及临床情况,设计修改个体化给药方案,对患者进行安全用药指导和合理用药教育;

4.严格按照要求书写药历并归纳总结疑难病历的用药方案分析;.

5.协助临床医师做好新上市药品使用的临床观察,收集、整理、分析、反馈药物安全信息;承担临床科室药物不良反应的收集、上报工作

6.提供有关药物咨询服务,宣传合理用药知识,主动与医、护人员交流,为临床提供快捷、全面准确的用药信息;

二、临床药师工作指标

1.每位临床药师参加临床药物治疗查房、会诊、急救及病例讨论,每周不

得少于32小时,每项工作要有记录;

2.每周至少进行2 次独立药师查房,负责2张床位住院患者的重点药学监建护(用药分析与药物评价工作),做好工作记录,建立药历,每月至少写出2份重点监护患者的药历:

3.每周进行工作小结,每月组织工作例会,准备典型药历1份参加专业讨论,沟通信息、讨论疑难药历;

4.收集、整理、分析、反馈药物安全信息,做好药物不良反应监测工作,主动关心和监护发生不良反应的患者,帮助其提高用药依从性。每年在药学专业杂志发表论文l 篇以上。

5.为向医生、护士和患者提供正确的药品信息,开展药学咨询服务,对重

点咨询或典型问题应有详细记录,年终有总结。

 

临床药学室工作制度

 

一、按时上下遵守考勤纪律,执行请假制度。

二、负责全院药品不良反应资料的收集、管理、上报工作。组织对疑难、复杂的药品不良反应病例进行调查、确认处理并负责向所在地食品药品监督管理局及所在地药品不良反应监测中心报告。

4、收集整理药学情报,建立药学信息系统,及时为医院网站提供药物信息。

5、保证工作记录和档案的原始性、完整性和真实性,妥善保管归档资料。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

第八章 医技科室工作制度

 

一、检验科工作制度

 

1、在院长/分管院长 领导下,实行科主任负责制,健全科室管理制度,科主任是临床检验服务质量与安全管理的第一责任者。承担医院临床诊疗的常规检验项目。

2、贯彻落实《医疗机构临床实验室管理办法》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》等相关法律、法规和规章、规范。制定相应的工作制度与规程,由具有相应专业技术职称的人员进行临床检验工作。有计划对在职人员进行技能培训及考核。

3、定期讨论在贯彻医院(检验方面)的质量方针和落实质量目标、质量指标过程中存在的问题,提出改进意见与措施,并有反馈记录文件。

4、 承担并完成医院交给的有关医疗、教学、科研等各项任务。

5、 检验申请单(含电子申请单)由医师逐项清楚填写,急诊检验应有特殊标志,检验申请单必须有申请医生签名或唯一标识。

6、 接收标本时,检验科工作人员应检查申请单填写、采集的标本是否合格,如不符合要求可拒收。不能立即检验的标本,要妥善处理及保管。

7、 建立标本采集、运送、签收、核查、保存制度和工作流程。严格检验报告授权制度和审签、发放制度(检验报告双签,急诊报告除外。电子签名有效),建立检验“危急值”处理程序,保障医疗安全。检验科应明确出报告时间并在规定时间内发出报告。

8、 登记或核对患者的基本信息,审核检验结果,填写检验登记和检验报告单,签名后发出检验报告。检验结果有疑问时,应重复检验,并与临床科室联系。对于超过临床限定范围的生命指标(危急值)的结果,应及时报告临床医护人员。

9、使用的仪器、试剂和耗材符合国家规定;定期对可能影响检验结果的分析仪器及相关设备和项目进行校准;

10、 建立并完善实验室质量保证体系,开展室内质量控制,参加室间质量评价活动。

11、 配合临床医疗工作,开展新的检验项目和技术革新。

12、 应制定检验后标本保留时间和条件,并按规定执行。废弃物处理应按国家有关规定执行。

13、 加强实验室安全管理和防护,包括生物安全及化学危险品、防火等安全防护工作,完善安全管理规章制度并组织落实。

14、 应征求临床科室对检验服务的意见及建议,尽可能满足临床诊疗活动需要,采用多种形式为临床科室提供临床检验信息服务。

 

二、输血科工作制度

 

1、输血科(血库)工作人员必须具有高度的责任感、丰富的输血专业理论知识,必须热情、周到地为患者和临床服务。上班时仪表端庄,服装整洁,语言文明。

2、输血科(血库)工作人员必须以国家制定的法律法规为指导原则开展专业技术工作。

3、临床用血必须严格按照《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法(试行)》、《临床输血技术规范》的要求执行。

4、医疗废物处理及输血科(血库)感染管理要符合《医疗废物管理条例》及《医院感染管理规范(试行)》要求。

5、输血前对受血者进行传染病检测的实验室要符合《医疗机构临床实验室管理办法》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《实验室生物安全通用要求》的要求。

6、所有试剂、器材要求具有国家正式批准文号,所有仪器设备符合质量要求,并定期维护及校准。

7、所有实验技术要按照操作规程操作,并做好室内质控和室间质评。

8、《血液出入库登记本》、《交叉配血标本登记本》、《临床输血申请单》等资料必须妥善保存10年,电子记录要有良好的备份。冰箱温度记录及消毒记录须保存1年。

9、输血虽然是医生、护士和技术人员共同完成的一项治疗任务但输血科(血库)起着重要的把关作用,要求做到:“一切行为有依据,一切行为有记录,一切行为可溯源”,使每一个过程和方法都有章可循,有证据可查。

10、有关规定须告知临床科室。

 

三、病理科工作制度

 

1. 定期讨论在贯彻医院(病理方面)的质量方针和落实质量目标、质量指标过程中存在的问题,提出改进意见与措施,并有反馈记录文件。

2. 活体组织标本应按要求及时用固定液固定,并注明科别和患者姓名,填好申请单中的要求项目后,一起及时送到病理科。

3. 送检脏器和较大的标本,不要切开和翻转,对较小病灶加以标记。做术中冷冻切片时,一般应在前一日与病理科联系。

4. 需检查肿瘤细胞的分泌物、穿刺标本必须新鲜,取材后立即送交病理科。盛检标本的用具必须干净,不得开放运送,应放置于密闭器具中,以防污染误诊。

5. 病理科应当加强对病理档案的保存和管理,其中病理切片、蜡块和阳性涂片保存期限为15年,阴性涂片保存期限为1年,组织标本保存期限为报告发出后2周。

6. 诊断报告应由病理医师在规定的时限内书面形式出具,并均应留副页存档。活检诊断报告一般于五个工作日内发出,细胞学诊断一个工作日内发出报告(特殊情况可延长一个工作日),术中冷冻切片诊断在30分钟内发报告。需做特殊检查、会诊等的病例可适当延长发报告时间。

7. 院外持病理切片会诊者,应办理会诊手续,做出诊断后发正式会诊报告以示负责。

8. 院内医师仅可借阅与负责治疗患者的切片,并需办理登记手续,院外借切片需凭医疗单位证明,需经本院医疗管理部门备案。蜡块原则上不外借,特殊情况者需经本院医疗管理部门批准。

9. 病理医师应与临床医师密切保持联系,有条件(三级医院)的病理科应与临床科室联合,定期与不定期组织临床病例(病理)讨论会,以提高诊疗质量。

10. 对临床需要而又未开设的病理服务项目,应与上级医院或具备项目资质的医院建立院际委托实验室,拓宽服务面。

11. 尸检按《解剖尸体规则》等有关规定执行。

四. 临床实验(检验、病理)标本采集、储存、运送制度

 

1、根据临床实验(检验、病理)部门制定的标本采集规范(包括对患者的准备要求、标本采集的方式与途径、标本处理、运送、保存条件等内容),要对相关员工进行教育与培训,使其能知晓和遵循,避免由于标本采集与运送等分析前因素而影响检测质量。

2、标本采集前做好事前向病人告知,正确识别病人无误,按照正确的标本采集途经、规范的操作方法、采集合格的标本。

3、采集到的标本应有唯一性的识别标志,有条件的医院应推行条形码识别系统。

4、标本应在规定的时限内及时送达检测,避免因采集不当、暂存环境与时间的延缓等因素,而影响标本检测结果的真实性。

5、临床实验(检验、病理)室应建立标本验收、登记、处理的工作程序,对不符合标本采集规范的标本应及时通报送检医师或其它相关人员明确处理意见,不得上机检测,更不得将明知是“失真的”检验结果签发报送临床,危及救治质量与病人安全。

6、为确保生物安全性与严防医院感染, 使用合格的标本运送箱,加盖封闭放置标本及运送,符合生物安全性要求。应根据不同的检查项目将标本分开放置于标本箱内,避免混淆,血、尿标本分开放置盛放标本工具应加盖密闭,检查申请单不得与标本容器卷裹混放。

7、具有高危传染性的标本、传染病医院的标本以及急诊抢救病人的标本,在采集后应由专人用专门盛具及时送检。

8、标本运送人员在拿取标本时必须佩带防护手套,接触标本后,按要求彻底清洗双手,防止污染。

9、各类标本在采集、暂存与运送过程中发生标本洒漏、标本容器破损等紧急意外事件时,有紧急处理的程序与措施,相关人员均应知晓。

 

五、医学影像科工作制度

 

 1.各项影像检查,须由临床医师详细填写申请单;急诊病人随到随检;特殊造影检查,应事先预约,并做好检查前准备。

2.重要的影像检查,应由医师和技术员共同确定检查技术;特检摄片,须待观察照片合格后方嘱病人离开;碘剂造影检查应观察15分钟后病人方可离开,以防造影剂延迟过敏反应。

3.重危或做特殊造影的病人,必要时应由医师携带急救药品陪同检查;对不宜搬动的病人应到床旁检查。

4.影像诊断要密切结合临床;进修和实习医师写的诊断报告,应经带教医师签名后由上一级医师审核。

5.每天集体读片,经常研究影像诊断和影像检查技术,解决疑难问题,不断提高工作质量。

6.影像资料是医院诊疗工作的原始记录,对医疗、教学、科研都有重要作用;全部影像都应登记、归档、统一保管;借阅照片要填写借片单,并有经治医生签名负责;院外借片,除经医务科批准外,应有一定手续,以保证归还。

7.严格遵守操作规程,做好医患防护工作;工作人员应佩戴个人剂量片监测辐射剂量,定期进行健康检查,并要妥善安排休假。

8.注意用电安全,严防差错事故;机器设备专人管理,定期进行检修。

 

六、超声科工作制度

 

1、须做检查的病员由临床医师填写申请单,检查前详细阅读申请单,了解病员是否按要求作好准备,对胆、泌尿、妇产科患者要详细交待注意事项,危重病人检查时应有医护人员护送。

2、传染病人要求在检查完毕严格消毒枕头,更换床单。

3、及时准确报告检查结果,报告单整洁,字迹清楚,遇到疑难问题应与临床医师联系,共同研究解决。

4、对疑难病、特殊病及手术适应症病人做到追踪随访,并做好详细记载。

5、各种检查记录应妥善保管,建立档案,须经批准和办理登记手续后方可借出。

6、仪器专人保管,使用人员须熟悉其性能,严格操作规程,下班前,做好仪器清洁保养,关闭电源,如仪器出现故障,立即停止使用,并及时向院方汇报,如人为造成仪器故障,当事人详细书写故障经过。

7、严禁非医学需要使用B超做胎儿性别鉴定,已经发现予以停职处理,对造成后果的追究当事人责任。

 

七、心电图室工作制度

 

1、需做检查的病人,由临床医师填写申请单检查前阅读申请单,需预约时间的检查,应详细交待注意事项,发现有患传染病者应安排最后检查,检查完毕后应严格消毒仪器和用具。

2、及时准备报告结果,有疑难问题应与临床医师取得联系,共同研究解决。

3、严格遵守操作规程,认真执行仪器管理制度,注意安全,定期保养维护并对机器进行检测

4、各种检查记录,应妥善保管,建立档案。

 

八、脑电图室工作制度

 

1、由医师填写检查申请单

2、遵守操作规程,要求图像基线稳定,图形完整。

3、 脑电图报告当天发出,遇有疑难病例应组织集体讨论与临床医师共同研究后书写报告,必要时随诊复查。

4、书写检查报告时,应做到对图形分析认真,剪贴规范。

5、各种资料归档统一管理

6、室内仪器设备指定专人管理,每月对脑电图机进行一次检查调试,并做使用维护记录。

7、脑电图室应保持整洁,定期清扫,消毒和更换卫生被服。

 

九、特殊检查室工作制度

 

1、定期讨论在贯彻医院(特殊检查方面)的质量方针和落实质量目标、质量指标过程中存在的问题,提出改进意见与措施,并有反馈记录文件。

2、特殊检查包括基础代谢、肌电图、内窥镜、肺功能检查等。

3、需作检查的病员,由临床医师填写申请单,必要时经上级医师同意,检诊医师在检查前应详细阅读申请单,了解病员是否按要求做好准备。危重病员检查时应有医护人员护送或到床边检查。需预约时间的检查应详细交待注意事项。发现有患传染病患者,应排于最后检查,检查完毕严密消毒仪器和用具。

4、工作人员要严格执行患者识别规范、查对程序和技术操作常规,并要了解病情,

 5、及时准确报告检查结果,遇疑难问题应与临床医师联系,共同研究解决。

6、严格遵守操作规程,认真执行医疗器械管理制度,注意安全,定期保养、维修,并对机器进行检测。

7、各种检查记录应保管好,建立档案,经过批准和登记手续后才能借出。

8、按规定的时限,由执业医师按规范书写检查报告,要密切结合临床。进修或实习医师应在上级医师指导下工作,不得独立执业。

9、内窥镜及附设器材要经严格的分类清洗、消毒后方可用于患者。

10、 建立检查项目质量控制制度、程序与评价体系,有条件的科(室)每天由上级医师主持的集体读图制,确保诊断质量,经常研究诊断技术,解决疑难问题,不断提高工作质量。

 

 

 

第九章    财务与物价制度

 

一、  财务科工作制度

 

一、按照《会计法》、《医院财务制度》和《医院会计制度》,全院财务实行统一管理,建立相应的财务管理制度、会计管理制度、物价管理制度以及完善财务部门相应的岗位责任制。

二、正确贯彻执行各项财经政策,加强财务监督,严格财经纪律。财会人员要以身作则,奉公守法,对一切贪污盗窃、违法乱纪行为作斗争。

三、合理组织收入,严格控制支出。按规定积极组织收入,对各项开支实行预算管理。对于临时必须的开支,应按规定的审批手续办理。

四、根据事业计划,正确及时编制年度的财务预算,办理会计业务。按照规定的格式和期限,报送会计月报和年报(决算)。

五、加强医院经济管理,定期进行经济活动分析,并会同有关部门做好成本核算的管理工作。

六、凡本院对外采购开支等一切会计事项,均应取得合法的原始凭证(如发票、帐单、收据等)。原始凭证由经手人、验收人和主管负责人签字后,方可报销。一切空白纸条,不能作为正式凭据。出差或因公借支,须经主管部门领导批准,任务完成后及时办理结帐报销手续。

七、会计人员要及时清理债权和债务,防止拖欠,减少呆帐。

八、财务部门应与有关科配合,定期对房屋、设备、家具、药品、器械等国家资财进行经常的监督,及时清查库存,防止浪费和积压。

九、每日收入的现金要当日送存银行,库存现金不得超过银行的规定限额。出纳和收费人员不得以长补短。如有差错,由经手人详细登记,每月集中讨论,找出原因后报领导指示处理。

十、原始凭证、帐本、工资清册、财务决算等资料,以及会计人员交接,均按财政部门的规定办理。

十一、按照国家统一的招标投标目录进行采购,建立目录外的药品、耗材、设备、物资、劳务的采购管理制度。

十二、奖金分配的原则、标准、程序公开透明,体现按劳分配、效率优先、兼顾公平;坚持奖金分配不得与药品收入挂钩的原则。

十三、加强医疗机构经济活动内控制度建设,建立重大经济事项集体决策制度和责任追究制度,保证国有资产的安全与完整。

二、经费审批及报销制度

 

为规范会计行为,明确职责权限,适应医院预算管理和成本核算的需要,加强财务管理职能,使医院各项经费管理有章可循,特制定本规定。

一、医院的一切财务收支活动必须严格遵守国家法律法规和财务规章制度。

二、医院经费开支权限应体现统一管理、分级负责、集中控制的原则,执行“三重一大”的规定,坚持财务开支由授权审批、层层负责的原则。

三、医院各项经费开支的审批有明确审批权限规范与程序,授权范围和内容应在授权书中明确,实行先下级,后上级逐级上报审批的制度。

四、院长办公会集体讨论审批的事项:医院年度预算;预算内开支金额在限额以上的经费支出;追加和调整预算项目;对外投资、合作、捐赠、技术转让等事宜;其他重大经济事项。

五、报销的原始单据必须真实、合法、有效,必须是由税务部门监制的正式发票或财政部门监制的、适用的正式收据;字迹清楚,数字准确,不得涂改、挖补;出票单位的公章;对不符合规范的原始单据不予报销。

六、所有的借款必须在经济活动结束后1 个月内报销。

七、严格现金管理,大于现金支付额度的支出,应使用银行转账支票结算,如因特殊原因使用现金时,应由财务部门负责人审核签字。

八、坚持权责对等原则,实行责任追究制度和重大经济事项实行领导负责制。

九、如有滥用职权、玩忽职守给医院带来经济损失的,应由直接经办人和第一审批人承担主要责任,并依据国家相关规定给予经济处罚和行政处分。

 

三、医疗收费制度

 

一、收费员工作必须细心负责,态度要热情和蔼,准确掌握药价和各种医疗项目的收费标准,简化手续,减少排队。

二、交付现金要唱收、唱付,当面点清,开出收据,留有存根复核和备查。对医疗保险、公费医疗、记帐合同,要严格执行国家的有关规定。

三、病员出院,住院处根据病房的出院通知单结算、收费或记帐。

四、病员住院期间,住院处应定期进行结算。自费者,要随时与家属联系清交,以免造成呆帐。对欠帐者,应抓紧催收。

五、收费处要建立交接班制度。

六、收费员收取的现金,每日下班前向财务部门完成缴结,不得超限存放备用金

 

四、财产物资管理制度

 

一、凡医院所需的各种财产物资(除药品和图书外),均由后勤保障部门及设备科统一负责采购、调入、供应、管理、维修。要尽可能修旧利废,做到物尽其用,节约使用。

二、后勤保障部门和设备科负责管理的财产、物资,应建立健全帐目,指定专人采购、领发、保管,加强管理,定期或不定期清点实物,核对帐目。要求帐物相符,保证物资安全,防止积压损坏、变质、被盗。有关人员要经常深入科室,了解需要,指导、协助有关人员管好、用好物资。

三、各科室所需物资,按月、季、年编制计划送物资采购部门,经院领导审批后列入采购计划进行购买,按计划供应,由配送中心实行送货上门。属于交回物资要交旧领新。

四、各种物品、被服的报废,要办理报废手续。物资部门对报废物资要妥善管理。医院的财产物资,任何人不得私自取回。重大财产物资的报损、报废,及财产物资变价、转让或无价调拨,须根据具体情况,经科室评议,由物资部门审核转院领导报主管部门批准处理,不得擅自处理。报损、报废复价残值应上缴医院财务部门。

五、各科室应指定专人负责物品请领、保管及注销工作。

 

五、票据管理制度

 

一、医院使用各种票据,须由财务部门派专人向财政行政管理部门购买,财务部门根据业务需要,印制医院内部财务运行的各类表格,经院领导批准,方可印制。

二、财务部门指定专人保管票据,出纳不得兼保管或核销票据。

三、票据管理人员负责登记收费票据的购买、发放、核销的日期、名称、起止号码、规格及数量等。票据领取人应对相关内容确定后签字。

四、各种票据只限于规定的业务范围中使用,不得超范围使用,不得向外单位转让、借用、代开,不得伪造票据。

五、作废票据要求联式齐全,作废后应在票据上简单说明作废原因。

六、票据的核销。各种收据应以结账单的收据区间号码、存根及日报表为依据进行审核后核销。票据遗失、短少应及时向财务部门报告登记备案,登报声明遗失票据的号码,并追求当事人的责任。

 

六、固定资产管理制度

 

一、凡产权属于本单位的一切建筑物及各种附属设施、各种医疗仪器和专业设备、办公与事务用的设备、家具、用具、交通工具等均属于固定资产的范围,均应按规定计价原则计价,列入固定资产范围管理。


 

一、根据《中华人民共和国消费者权益保护法》的文件精神,为方便患者医药费用的了解和查询,对住院患者费用实行每日清单制度,或提供计算机网上实时查询。这有利于改善医患关系、增强患者诊疗信息透明化、提高病人对每日诊疗费用的可信度。

二、医院应该向住院患者提供“每日费”服务,或计算机网上查询,包括每一笔医药费用收费名称、单价、数量、金额等。

三、患者出院时,住院费用核实无误后,给患者办理费用结帐手续,同时向患者提供总费用清单。

 

十六、收费一日清单制度

 

为进一步规范收费行为,切实保护消费者合法权益,特制定住院病人收费一日清单制度。


7.传染病病人或疑似传染病病人产生的生活垃圾应按照医疗废物进行管理和处置,各科室产生的污水、传染病病人或疑似传染病病人的排泄物应当按照国家规定严格消毒,达到国家规定的排放标准后,方可排入污水处理系统。

8.禁止在运送过程中丢弃医疗废物;禁止在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物或将医疗废物混入其他废物和生活垃圾中。

9.加强监督,定期检查。

 

十、垃圾污物处理消毒隔离制度

 

1.科室每日消除垃圾,将垃圾及时送到指定的垃圾桶内,其中如有污染垃圾,应送到污物桶内。桶满时,由卫生员分别运送室外垃圾箱内或送焚烧处理,运送时必须将垃圾桶盖盖好,以防掉撒地上。

2.病室内痰盂要盛放1:200的“84”消毒溶液。危重病人的痰盂由病房清洁工随时更换倒除。

3.病人用过的废纸及果皮等物,应放置纸篓内,不准扔在地下或走廊内,更不准须窗口扔.到外边。

4.院内集中垃圾处理,每日由总务科指派专人进行清理和拉运,夏、秋季必须做到日产日清,并进行一次到二次杀虫、灭菌消毒,防止蚊、蝇孽生。

 

十一、医疗固体废物集中回收制度

 

         一、严格执行新疆维吾尔自治区《医疗废物监督管理法律法规汇编》有关规定。

         二、组织管理:由业务院长分管,院控感科监管,供应室具体组织实施,并派专人操作。

      

 

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